Articoli originali Numero 1-2013

Conoscenze di base per la valutazione e gestione del dolore. Indagine sugli studenti italiani dei corsi di laurea sanitaria

Roberto Latina 27 Febbraio 2013

Introduzione

Aspetti epidemiologici del dolore

La gestione del dolore è stata classificata come una priorità in campo sanitario, ma continua ad essere affrontata in modo inadeguato a causa di una complessa interazione di fattori medici, legali, socio-economici, spirituali, attitudinali e di conoscenza (1). Secondo alcuni autori il management del dolore è un utile indicatore di qualità delle cure primarie (2) e la sua gestione  efficace, capace di soddisfare il paziente, riduce i giorni di degenza, i costi legati all’assistenza sanitaria e le riammissioni in ospedale (3,4), in quanto non rappresenta  solo un grave problema sanitario in termini di sofferenza umana, ma anche di morbilità elevata e disabilità. Nella fattispecie il dolore cronico si associa spesso a stress psicologico, può incrementare l’utilizzo dei servizi sanitari, può ridurre la partecipazione alla forza lavoro e può interferire con le attività di vita quotidiana (5-7). Dal punto di vista epidemiologico in Italia, in uno studio realizzato sui soggetti di fine vita, emerge che l’80% di questi soggetti è affetto da dolore moderato e severo (8).

Gestione del dolore e personale sanitario

Il dolore è una parte inevitabile delle cure sanitarie (9). Sebbene siano disponibili linee guida e standard per la sua ottimale ed efficace gestione,  più della metà delle persone affette da dolore riceve un trattamento inadeguato, risultando così  il dolore sottotrattato e trascurato come problema sanitario (OMS, 2009). Il tutto, quindi, si traduce in peggioramento della qualità della vita, diminuzione della produttività ed aumento dei costi sanitari e sociali (10). Esiste però una inadeguatezza formativa e professionale da parte di tutte le figure professionali sanitarie e non: medici, infermieri, fisioterapisti, psicologi ed altre. Inadeguate conoscenze degli operatori sanitari circa la gestione del dolore sono annoverate tra le maggiori barriere per l’efficace identificazione, trattamento e gestione del dolore (11).

Molti studi in letteratura dimostrano quanto gli  infermieri ed il personale sanitario possiedano  conoscenze imprecise circa l’uso comune degli analgesici ed i relativi protocolli di somministrazione, le scelte farmacologiche, sul rischio potenziale di dipendenza dall’utilizzo degli oppioidi (12) e sulla  valutazione del dolore, quest’ultima annoverata come la maggiore fonte di preoccupazione da parte del personale infermieristico (13). L’inadeguata conoscenza dei principi utili per la gestione del dolore costituisce una significativa barriera all’effettiva identificazione, cura e management del dolore (14).

Inoltre, in letteratura innumerevoli studi evidenziano quantità di prove circa l’importanza delle conoscenze e degli atteggiamenti da parte degli infermieri riguardo la gestione del dolore e come i comportamenti appresi durante l’apprendimento siano utili per essere tradotti, trasferiti e applicati nella pratica clinica (15).

Gestione del dolore e studenti universitari

Se si indaga sulle conoscenze degli studenti dei corsi di laurea sanitaria relative alla gestione del dolore, il risultato è pressoché sovrapponibile. Infatti, alcune indagini evidenziano una scarsa conoscenza della gestione del dolore e conoscenze errate sulla somministrazione degli analgesici e sulla loro durata d’azione. L’analisi dei dati ha rivelato idee sbagliate circa la somministrazione degli analgesici e un timore esagerato sull’incidenza dei casi di dipendenza (addiction) conseguenti. Emerge che le conoscenze relative ai trattamenti farmacologici sono carenti ancor più di quelli non farmacologici. Di fronte a uno scenario clinico, in cui veniva richiesta al paziente una prima valutazione del dolore, la maggior parte degli studenti aveva risposto in modo appropriato. Tuttavia, quando era necessaria una  rivalutazione della situazione, in base alla risposta del paziente,  la maggior parte di loro ha risposto in modo non corretto (16). In altri studi su livelli di formazione accademica diversi sono emerse conoscenze inesatte e attitudini inadeguate (1,17). In uno studio (18), dall’analisi dei dati quantitativi emerge che oltre la metà degli studenti del campione studiato tendeva a valutare il dolore con precisione; emergeva inoltre una influenza dei fattori comportamentali (oggettivi) rispetto alle valutazioni verbali fornite da parte dal paziente (soggettivi). Una fuorviante valutazione del dolore da parte degli studenti  implica non solo erronei comportamenti in termini educativi, ma anche erronei trattamenti in ambito clinico, utili per la efficace gestione del dolore. Inoltre,  l’analisi dei dati qualitativi rivelava come molti studenti continuavano ad avere conoscenze e atteggiamenti inesatti circa la gestione del dolore.

Implicazioni etiche

La gestione del dolore rappresenta un obbligo morale, un dovere degli operatori sanitari  e il suo mancato trattamento vìola un diritto fondamentale al paziente (19). La Joint Commission International (JCI) ha infatti incluso la gestione del dolore come parte dei loro standard, considerando il sottotrattamento del dolore come addirittura un errore medico (20). Per il personale sanitario in formazione e per il personale docente, è necessario comprendere che la gestione del dolore rappresenta uno dei più importanti traguardi assistenziali da raggiungere nel percorso universitario, come parte integrante del “core curriculum” formativo di apprendimento, al fine di limitare la sofferenza umana in tutti i luoghi di cura, dove infermieri, medici, fisioterapisti e tutte le figure sanitarie e non esplicano quotidianamente le loro attività assistenziali a tutti i livelli.

Obiettivo dello studio

L’obiettivo di questo studio è quello di descrivere  il livello di conoscenze di base posseduto dagli studenti universitari, frequentanti i Corsi di Laurea Sanitaria delle Facoltà di Medicina e Chirurgia, in merito ad alcuni aspetti riguardanti le conoscenze sulla valutazione e sulla gestione del dolore, in quanto gli studi descritti in letteratura in Italia sono esigui.

Metodi

Al fine di studiare il livello di conoscenze sul dolore ci si è avvalsi di un questionario costruito ad hoc. Esso consta di due parti essenziali:

  1. La prima parte costituita da  n. 21 items che analizzano gli aspetti relativi alla gestione del dolore, quali la valutazione, il trattamento farmacologico e non farmacologico.
  2. La seconda parte contiene informazioni di carattere generale, utili per studiare la popolazione campione dello studio: Università di provenienza, tipologia di corso di laurea, anno di corso, stage e tirocini realizzati in ambito specifico algologico, frequenza a seminari monotematici sulla gestione del dolore.

Lo strumento è stato sottoposto a validità di facciata e di contenuto; per la validità di facciata lo strumento è stato sottoposto a due operatori sanitari esperti in terapia del dolore, affinché ne valutassero la leggibilità e la chiarezza. Per la validità di contenuto lo stesso è stato somministrato ad un gruppo di esperti in terapia del dolore e di cure palliative, composto da un professore associato di Scienze Infermieristiche, da due dottorandi di ricerca in Scienze di Sanità Pubblica e Scienze Infermieristiche, da un medico palliativista e da un terapista occupazionale che opera nell’ambito delle cure palliative, al fine di valutarne in maniera indipendente la chiarezza di contenuto.

Lo strumento è stato  somministrato ai 395 partecipanti che hanno aderito alla VI Giornata Mondiale delle Cure Palliative, svoltasi a Roma nell’Ottobre 2010, rivolto a tutti gli studenti dei corsi di laurea triennale e specialistica/magistrale sanitaria: Medicina e Chirurgia, Infermieristica e Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Fisioterapia, Terapia Occupazionale, Infermiere Pediatrico.

Il questionario, somministrato in maniera anonima, è stato  ritirato al termine della giornata divulgativa.

I dati sono stati raccolti in un database in Excel ed elaborati in termini di frequenze e percentuali.

Risultati

Sono stati riconsegnati 377 questionari su 395 partecipanti  (95,4%). Gli studenti appartengono alle Università descritte nella Figura 1. In merito ai Corsi di laurea afferenti fare riferimento alla Figura 2.

Figura  1 –  Università di provenienza degli studenti

 

Figura 2 – Corsi di Laurea

 

Non hanno aderito gli studenti del corso di laurea magistrale in Medicina e Chirurgia, seppur invitati.

Gli studenti sono prevalentemente del 3° anno di corso (38,9%), seguono quelli del 2° anno (39,2%),  e poi del  1° anno (16,4%); gli altri presenti sono studenti della Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche e altre figure (5,3%).

Rispetto ai tirocini realizzati emerge quanto rappresentato in Figura 3, mentre ai seminari specifici sul dolore si deve fare riferimento alla Figura 4.

Figura 3 – Esperienze di tirocinio

 

Figura 4 – Frequenza a lezioni o seminari sul dolore

 

Le tematiche relative al dolore sono state affrontate da diverse discipline di insegnamento, o Settori Scientifico-Disciplinari (SSD), come descritte in Figura 5.

Figura 5 – SSD in cui sono state affrontate tematiche relative al dolore

 

Nel 50% trattasi di docenti infermieri, nel 35% di docenti medici e nel rimanente 15% trattasi di docenti psicologi, fisioterapisti e altro.

In merito alle conoscenze sul dolore e la sua gestione emerge in maniera rilevante che:

 1. Definizione di dolore acuto e cronico: l’81 % è in grado di riconoscere la definizione di dolore cronico, mentre  il 39 % è in grado di riconoscere quella di  dolore acuto.

2. Valutazione del dolore: il 63 % degli studenti dichiara che il paziente è la fonte più attendibile per la misurazione del dolore, anche se l’86% ritiene  che il paziente  sovrastimi il dolore e il 13% non sa rispondere a questo item. Il 60% ritiene che l’utilizzo del placebo  sia una giusta pratica per la valutazione della veridicità del dolore riferito. Il 60% ha dimostrato di conoscere alcune scale monodimensionali per la valutazione del dolore rispetto ad un 35% che le ignora. La VAS (Visual Analogic Scale) e la NRS (Numerating Rating Scale) sono le più note. Non sono note le scale multidimensionali.

3. Trattamento farmacologico e non farmacologico del dolore: il 21% riconosce l’esistenza delle Linee Guida dell’OMS per la gestione del dolore. Rispetto all’uso degli oppiacei su pazienti che hanno fatto abuso di sostanze psicotrope e alcool in precedenza, il 49% risponde correttamente, il 33% ha conoscenze errate, il 18%  non risponde (missing).

L’8% risponde correttamente sugli effetti limitati sulla depressione dei centri respiratori da parte degli oppiodi, e il 92% ritiene che esista la possibilità di sviluppare una dipendenza. Il 14% risponde ritenendo che la via migliore di somministrazione dei farmaci analgesici sia quella orale, come indicato dalle linee guida dell’OMS. Il 78% degli studenti non conosce gli effetti analgesici degli altri oppioidi oltre la morfina. Il 57% non conosce la necessità o come limitare gli effetti dell’uso cronico degli oppiacei sul sistema gastro-intestinale.

Per quanto riguarda i trattamenti non farmacologici, il 58% degli studenti dichiara di conoscere l’esistenza delle Medicine Alternative e Complementari (CAM) utili nella gestione del dolore; la varie tipologie sono descritte in Figura 6, con le relative frequenze.

Figura 6 – Tipologie di CAM

 

Discussione

Lo studio è stato realizzato in concomitanza della nascita della Legge 38/2010, che pone interventi non solo sulla costruzione delle reti relative alla gestione del dolore a vari livelli (hub, spoke), ma anche sulla necessità di formare in maniera trasversale tutte le figure sanitarie che sono chiamate a fornire sollievo dal dolore. Si può pertanto affermare che i dati ottenuti riflettono la realtà prima della Legge.

È interessante notare che è maggiormente nota la definizione di dolore cronico (81%) rispetto a quella di dolore acuto (39%), dove quest’ultima è certamente più frequente in ambito sanitario. Risultati similari emergono in altri studi in letteratura (16, 21, 22).  Se il 63% dichiara  che il paziente è la fonte più attendibile per la misurazione del dolore, in maniera controversa l’86% ritiene  che il paziente  sovrastimi il dolore. Inoltre il 60% ritiene che l’utilizzo del placebo  sia una giusta pratica per la valutazione della veridicità del dolore riferito, descritta in letteratura come procedura antietica. La valutazione rappresenta il primo passo per un buon trattamento del dolore, senza sottovalutare ciò che il paziente ci riferisce in termini di intensità. Una giusta rilevazione e valutazione del dolore è essenziale per fornire un adeguato trattamento del dolore e per non incorrere nel rischio di sottovalutarlo o di non trattarlo adeguatamente (20, 23, 27).

Solo  l’8% risponde correttamente sugli effetti depressivi degli oppiodi sui centri respiratori e il 92% ritiene che esista la possibilità di sviluppare una dipendenza. Le conoscenze su tolleranza, dipendenza e gestione dei farmaci  oppiacei sono limitate, come descritto in altri studi (16, 21). Persiste l’accezione che l’uso degli oppiacei sia sinonimo di abuso di sostanze (24). Per quanto riguarda i trattamenti non farmacologici, il 58% degli studenti dichiara di conoscere l’esistenza delle CAM nella gestione del dolore, ma non ne conosce applicazioni e specificità professionali. La cultura sui trattamenti olistici per il dolore e la loro diffusione è, in Italia, ancora  limitata anche tra le strutture di cure palliative quali gli hospice (25,26), che mirano ad avere approcci assistenziali globali alle parsone e ai loro familiari.

In merito alle competenze acquisite in ambito clinico sono esigue le esperienze realizzate nel tirocinio clinico: solo lo 0,5% ha avuto modo di fare una esperienza presso i centri di terapia del dolore. Inoltre. solo iI 37% degli studenti aveva frequentato corsi teorici sul dolore nell’ambito delle discipline di Infermieristica, Oncologia, Medicina Interna e Bioetica, realizzati presumibilmente da un corpo docente sensibile al problema, ma senza che ci fosse una strutturazione chiara all’interno dei curricula formativi. È interessante notare come il corpo docente infermieristico, anche se presumibilmente non strutturato in ambito accademico per l’esiguità delle cattedre in Italia di Scienze Infermieristiche, rappresenta quello più sensibile alle tematiche relative alla gestione in generale del dolore. L’educazione influenza le conoscenze e le attitudini in merito alla gestione del dolore, dimostrata anche da una associazione significativa con gli anni di esperienza e la pratica clinica (28). Inoltre, l’elevata qualificazione accademica e l’esperienza nella gestione del dolore migliorano conoscenze e attitudini (29). Nonostante l’istruzione da sola sia insufficiente a promuovere un migliore trattamento del dolore, essa rappresenta  uno dei pilastri, di grande importanza. Programmi di mentoring e coaching rappresentano modelli  di eccellenza nella gestione del dolore (20).

Limiti dello studio

È stato usato un campionamento di convenienza; i dati pertanto non possono essere generalizzati né tantomeno sono rappresentativi di tutti gli studenti che frequentano i corsi di laurea sanitaria della Regione Lazio. Inoltre, la non adesione degli studenti di medicina non ci permette di comprendere il livello delle conoscenze di base di una categoria sanitaria che insieme agli infermieri è quella più interessata ai trattamenti farmacologici. Lo strumento usato ha subito una validazione limitata e necessiterebbe di una misurazione dell’affidabilità. Non è stato determinato un cut-off utile a comprendere il livello minimo di conoscenza o comunque al di sotto del quale si possa definire una conoscenza inadeguata sul fenomeno studiato, e pertanto la significatività dei risultati. Altri limiti di questo studio potrebbero essere correlati ad un bias di selezione del campione, in quanto l’evento si rivolge prioritariamente alle cure palliative, che pertanto potrebbe sovrastimare il livello di conoscenze riscontrato.

Conclusioni

Questa indagine, seppure con i limiti descritti, ha evidenziato inadeguate conoscenze di base degli studenti, necessarie per la gestione del dolore. Per alleviare il dolore i professionisti sanitari hanno bisogno di essere istruiti sul dolore riferito dai pazienti per limitare sofferenze inutili. Una formazione universitaria professionale che si rivolge alla gestione e all’assistenza  dei soggetti affetti da dolore impone un corpo docente capace di orientare gli apprendimenti verso lo sviluppo di abilità finalizzate alla valutazione, alla gestione del dolore e in particolar modo alla definizione di atteggiamenti che siano in grado di comprendere il soggetto che soffre  all’interno di un contesto multidisciplinare. Nuove prospettive formative potranno emergere dalle indicazioni della Legge 38/2010 che individua una formazione specifica nel trattamento del dolore e dai relativi master come descritti dal decreto attuativo, già recepito da molte Università.

I dati suggeriscono la necessità di ulteriori studi per definire le influenze della formazione teorico-pratica nello sviluppo di competenze per la gestione del dolore acuto e cronico per gli studenti dei corsi di laurea sanitaria, affinché la competenza relativa alla gestione del dolore possa essere un intervento tempestivo, basato su prove di efficacia, con l’utilizzo di approcci farmacologici e non farmacologici, utili a soddisfare le esigenze individuali di ogni persona affetta da dolore e che si rivolge ai professionisti della salute.

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