Terapia “on demand” nella gestione del dolore post operatorio nell’artroscopia di ginocchio: ketorolac vs paracetamolo

Introduzione

L’artroscopia è una procedura chirurgica in cui un’articolazione (artro-)  è visualizzata (scopia)  utilizzando una piccola telecamera. L’artroscopia consente ai medici una chiara visione della parte interna del ginocchio e questo aiuta a diagnosticare e trattare i problemi del ginocchio stesso. Il ginocchio è un’articolazione sottoposta a carico e può andare incontro a diversi problemi causati sia da eventi traumatici che da sovraccarico. Il danno può interessare qualunque struttura del ginocchio: i menischi, la cartilagine articolare, la membrana sinoviale, i legamenti crociati. Il dolore postoperatorio ostacola il recupero e provoca diverse reazioni: può influenzare negativamente il sistema cardiovascolare e il sistema respiratorio, stimolando il sistema nervoso simpatico e causando ipossia e altre complicazioni polmonari derivanti da insufficienza respiratoria. Le reazioni del sistema cardiovascolare comprendono un aumento della frequenza cardiaca, l’infarto del miocardio, l’aumentato consumo di ossigeno del miocardio e aumento delle resistenze vascolari periferiche. Nel controllo del dolore post-operatorio i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono frequentemente utilizzati in aggiunta agli oppioidi i FANS  come il  ketorolac sono in grado di controllare efficacemente il dolore postoperatorio lieve e moderato, ma a lungo termine la somministrazione di essi può causare emorragia intraoperatoria,  sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale.

Recentemente, si sta prendendo sempre più in considerazione il paracetamolo per via endovenosa, in quanto ha un effetto simile a quello analgesico dei FANS, ma con minori effetti collaterali (1). Il paracetamolo è un farmaco utile che può essere usato  per il trattamento del dolore postoperatorio per interventi di chirurgia minore,e/o quando si devono evitare gli effetti collaterali dei FANS,  e/o  quando la sua iniezione endovenosa è l’unico trattamento possibile per il dolore postoperatorio lieve-moderato. Inoltre,  il paracetamolo   mostra un buon effetto analgesico, riducendo al minimo gli effetti collaterali degli oppioidi, come la depressione respiratoria,  la bradicardia e l’ipossia. Pertanto, per studiare gli effetti del paracetamolo, che potrebbe essere sostituito ai FANS, o agli oppioidi, con un buon controllo del dolore e  minori effetti collaterali, abbiamo confrontato gli effetti analgesici postoperatori e gli effetti collaterali da somministrazione di   paracetamolo 1000 ml e  ketorolac 30 mg, rispetto alla somministrazione di un placebo (soluzione fisiologica)  per i pazienti sottoposti ad intervento di artroscopia del ginocchio (2).

 

Materiali e metodi

Questo studio, randomizzato in cieco, è stato condotto dopo aver dato le opportune spiegazioni  ai pazienti e aver  ottenuto  il loro consenso all’intervento chirurgico e all’anestesia. I soggetti reclutati sono stati 60, pazienti che afferivano all’U.O. di Ortopedia e Traumatologia,  di ambo i sessi, di età compresa tra 20 e 60 anni, e che dovevano sottoporsi  ad  intervento di artroscopia di ginocchio. Sono stati  classificati  in classe 1 e 2, secondo la classificazione ASA (Società Americana di Anestesia) del rischio anestesiologico. I criteri di esclusione sono stati: una storia di abuso di droghe, ipersensibilità a farmaci, malattie del sistema cardiovascolare e respiratorio, patologie gastrointestinali, epatopatie, nefropatie, utilizzo di anticoagulanti, patologie oncologiche e terapia radiante. Non vi era alcuna differenza significativa tra i pazienti in termini di età, altezza, peso e durata dell’atto chirurgico e dell’anestesia. I pazienti sono stati divisi in 3 gruppi di 20 pazienti ciascuno. Nei giorni precedenti l’intervento i pazienti hanno  eseguito gli accertamenti necessari (esami di laboratorio, radiografia del torace, ECG e visita anestesiologica).

In questo tipo di intervento si esegue  l’anestesia periferica  con blocco selettivo del solo arto operato. Il paziente viene ricoverato la mattina stessa dell’intervento e dimesso nella stessa giornata. È necessario il digiuno dalla sera antecedente l’intervento. Al momento del ricovero viene somministrata terapia antibiotica ed antitromboembolica. Al termine dell’intervento, l’arto operato viene avvolto da una medicazione elastocompressiva e quindi viene posizionata una borsa del ghiaccio. I punti di sutura vengono tolti dopo circa dieci giorni. Nei primi giorni dopo l’intervento è necessaria l’applicazione di ghiaccio, da tenere il più a lungo possibile e l’assunzione di una terapia antibiotica. La deambulazione avverrà con l’uso di due stampelle e dopo 2-3 giorni il paziente comincerà con un carico graduale fino al carico totale nel giro di una settimana.

Tutti i pazienti hanno ricevuto lo stesso protocollo anestesiologico e chirurgico. Verso la fine dell’intervento chirurgico, 15 minuti  prima della fine della operazione,  è stata eseguita un’iniezione endovenosa di paracetamolo 1000 ml nei pazienti del Gruppo P (n = 20), una di ketorolac 30 mg al  Gruppo K (n = 20) e una di soluzione fisiologica  al Gruppo C (n = 20). Tutti i pazienti il protocollo anestesiologico cui sono stati sottoposti tutti i pazienti è stato il seguente: premedicazione  con midazolam 50 microgrammi/Kg , in reparto e successivamente In sala operatoria, è stato eseguito un blocco intra-articolare con mepivacaina 1,5% 20ml + infiltrazione dei “soft point” con mepivacaina 1,5% 10 ml. Inoltre, contestualmente all’incisione chirurgica per l’introduzione dell’artroscopio, si somministrano 50 microgrammi di alfentanil +20-30 microgrammi di propofol.  Poco prima della fine  dell’operazione è stato iniettato ondasetron  8 mg per via endovenosa,per prevenire la nausea e il vomito. La durata dell’anestesia è stata registrata come il tempo intercorrente tra l’induzione del blocco intra-articolare e l’uscita del paziente dalla sala operatoria mentre la durata dell’operazione è calcolata dall’inizio dell’incisione cutanea e la  fine della sutura cutanea. Abbiamo  visitato i pazienti dopo 30 minuti e dopo  un’ora nella sala risveglio, e dopo 2, 4, e 6 ore nel reparto (monitorizzati FC, PA,  FR, SpO2), è stato valutato il grado di dolore con le scale VAS (0-10) e VRS (0=nessun dolore, 1=lieve, 2=moderato, 3=severo, 4=dolore insopportabile) e indagando gli effetti collaterali, come nausea, vomito, mal di testa,  vertigini e depressione respiratoria. Ai pazienti che ritenevano di non poter sopportare il  dolore (VAS>5 e VRS=3/4)  è stata somministrata una “risk dose”, con iniezione endovenosa di 100 mgr di contramal +10 mgr di plasil.  Il confronto tra i gruppi è stato analizzato  con test chi-quadrato e tutte le misurazioni sono state espresse come “media ± deviazione standard”, i casi con il valore di P inferiore a 0,05 sono stati giudicati statisticamente significativi.

Risultati
I valori della VAS nel Gruppo C sono stati 6,2±1,2 e 5,9±1,0, 30 minuti e 1 ora dopo l’operazione, rispettivamente. Nei Gruppi K  e P i valori della  VAS sono stati 4.0 ± 1.2, 4.1 ± 1.1, rispettivamente, 30 minuti dopo l’operazione; 3,8±1,2, 3,9±1,3 1 ora dopo l’operazione. I valori della VAS del gruppo C erano significativamente più alti di quelli del Gruppo K e del Gruppo P (P <0,05). Non vi era alcuna differenza significativa della VAS tra i gruppi P e K a 2, 4 e 6 ore  dall’intervento, anzi, i valori della  VAS tendevano  a diminuire nei 3 gruppi con il trascorrere del  tempo post intervento. Quindi, i valori della VAS per il dolore postoperatorio a 30 minuti e a 1 ora erano significativamente più bassi nei Gruppi K e P rispetto al Gruppo C di controllo. In 6 casi è stata utilizzata la dose di analgesico addizionale (30%) e 8 (40%), a 30 minuti e a 1 ora dall’intervento, rispettivamente, nel gruppo C. Nei Gruppi K e P  è stata effettuata 1 iniezione aggiuntiva di analgesico 30 minuti dopo l’operazione (5%), una iniezione dopo 30 minuti (5%) 1 (5%) 2 ore dopo. Pertanto, l’uso della “risk dose” era significativa (P <0,05) per  il Gruppo C e non per gli altri due Gruppi K e P. Il verificarsi complessivo di nausea e vomito non era significativamente differente tra i tre gruppi. Nessuna differenza significativa è stata trovata tra i  gruppi in riferimento alla comparsa di effetti collaterali collegati al farmaco, come vertigini, sedazione, depressione respiratoria e mal di testa.

Discussione
Il dolore postoperatorio provoca non solo la sofferenza fisica, ma anche mentale, con la paura e l’ansia che condizionano la procedura di recupero dei pazienti. Di conseguenza, un efficace controllo del dolore postoperatorio è in grado di fornire molteplici vantaggi, tra cui una riduzione delle complicanze e la dimissione rapida e  in sicurezza. L’artroscopia di ginocchio è un’operazione che viene frequentemente effettuata grazie allo sviluppo della tecnologia sempre meno invasiva, ma induce comunque disagio nei pazienti, come altre operazioni, per il dolore e le sequele causate dal dolore stesso. Gli analgesici più usati per il controllo del dolore post-operatorio sono gli oppioidi e i FANS (3). Il ketorolac mostra un potente effetto analgesico, antinfiammatorio e antipiretico in quanto  inibisce la  cicloossigenasi I e II. Il ketorolac  viene  somministrato  comunemente per via endovenosa, senza  compromissioni dei sistemi respiratorio e cardiovascolare,  ai fini del controllo del dolore postoperatorio (da solo o associato con  oppioidi, attraverso l’allestimento della “Patient Controlled Analgesia”), tuttavia, ci sono evidenze che l’iniezione di ketorolac influenza il tempo di sanguinamento e riduce la capacità di aggregazione piastrinica. Pertanto, l’effetto del  ketorolac sull’emorragia intraoperatoria e postoperatoria è dubbia. Splinter et al. (4) hanno riportato che la somministrazione preoperatoria di ketorolac 1 mg/kg nei bambini sottoposti a tonsillectomia  aumentava significativamente la percentuale di sanguinamento intraoperatorio rispetto al gruppo a cui era stata somministrata la codeina. Power et al. (5) hanno invece riportato che l’iniezione  di ketorolac 30 mg durante l’induzione di un paziente sottoposto a colecistectomia influenza la durata del sanguinamento e la capacità di aggregazione piastrinica, ma non la percentuale del sanguinamento. Il rischio potenziale di effetti collaterali di ketorolac aumenta quando è usato in dose elevata, è assunto per 5 giorni o più, o quando viene utilizzato su pazienti sensibili  al farmaco, come bambini e anziani. Pertanto, per evitare gli effetti collaterali, dovrebbe essere utilizzato in una dose adeguata per un breve periodo di tempo, o dopo aver verificato se i pazienti presentano controindicazioni o meno. D’altra parte, se il paracetamolo è universalmente utilizzato per il trattamento del dolore mediante somministrazione orale, per lungo tempo si è sostenuto che non poteva essere usato nei pazienti in day surgery perché a digiuno; da qui  il recente uso, in gradale aumento, del  paracetamolo per via endovenosa (6). È stato riportato che il paracetamolo mostra un potente effetto antipiretico e analgesico in quanto  inibisce  la cicloossigenasi I e  II, come i FANS, inibisce la sintesi delle prostaglandine e inoltre ha un debole effetto antinfiammatorio,  senza interferire con l’aggregazione delle piastrine e senza  danni  della mucosa gastrica; per tali motivi è diverso dai  FANS. Il paracetamolo, diversamente dai FANS,  non interferisce quindi sulla funzione piastrinica, sul sanguinamento gastrointestinale, sulla riduzione della funzione renale e può essere utilizzato su bambini per il controllo del dolore postoperatorio. È anche un buon sostituto dei FANS per i pazienti che sono ipersensibili ai FANS stessi, che hanno compromissioni della funzione renale, e quelli con un rischio potenziale di ulcera gastrica o di sanguinamento gastrointestinale. Se viene usato con un oppioide, si può ridurre la dose di oppioide e di conseguenza si possono ridurre gli effetti collaterali degli oppioidi, inclusa la depressione respiratoria, la sedazione, la nausea e il vomito postoperatorio. Bergenstock et al. (7) riferiscono che, se gli inibitori selettivi della cicloossigenasi, come il celecoxib, influenzano il consolidamento delle fratture, anche il paracetamolo ha mostrato un effetto analgesico  altrettanto efficace senza ritardare il consolidamento delle fratture, implicando, quindi, che può essere utilizzato per il  controllo del dolore postoperatorio nei pazienti con fratture ortopediche. Si sta inoltre studiando il ruolo del paracetamolo nella soppressione della sintesi dell’ossido nitrico e nel meccanismo nocicettivo sovraspinale serotonina-dipendente. L’effetto del propacetamolo sul controllo del dolore post-operatorio è stato analizzato in molti studi: Varrassi et al. (8) hanno riportato che 2 g di propacetamolo mostrato un effetto analgesico simile a quella di 30 mg di ketorolac in un’operazione ginecologica.  Zhou et al. (9) hanno riportato che 2 g di propacetamolo e 30 mg di ketorolac hanno dimostrato un effetto quasi identico nel controllo del dolore acuto dopo una protesi totale d’anca o di sostituzione totale del ginocchio. Secondo Van Aken et al. (10) il propacetamolo 2 g  e la morfina 10 mg hanno mostrato un effetto simile analgesico dopo un’operazione dentale.

Anche nel nostro studio è stato dimostrato un effetto analgesico moderato nell’arco di 6 ore dopo l’operazione, nei Gruppi K e P. La valutazione del dolore post-operatorio, VAS, ha segnalato valori più alti nel gruppo C rispetto al gruppo K e Gruppo P a 30 minuti e un’ora dopo l’operazione, ma non vi era alcuna differenza significativa nella VAS a 2, 4 e 6 ore. Nessuna differenza significativa è stata quindi trovata tra i gruppi P e K.  La percentuale di nausea e vomito postoperatori era la seguente:  2 (10%), 1 (5%) e  1 (5%),  rispettivamente nel Gruppo C, K e P.  La bassa incidenza di nausea e vomito postoperatorio è probabilmente legata all’iniezione endovenosa di Ondasetron 8  mg, effettuata poco prima della fine dell’operazione. Altri effetti indesiderati, come vertigini e sedazione, sono stati inesistenti e non è si è verificato nemmeno un caso di depressione respiratoria.  La cefalea, come effetto collaterale postoperatorio, si è verificata in 3 pazienti (15%) nel Gruppo C, in 4 pazienti (20%) del Gruppo K e in 3 (15%) del gruppo P, ed era superiore agli altri effetti collaterali. ma abbiamo ritenuto che la frequenza di tale evento potesse essere correlata allo stress legato all’intervento e al digiuno protratto.

In conclusione, poiché  è stato trovato un migliore effetto analgesico nei due gruppi in cui sono stati iniettati ai pazienti il ketorolac 30 mg e il paracetamolo 1000 ml, posti a confronto con il gruppo di controllo, si ritiene che il paracetamolo e il ketorolac siano ugualmente efficaci nel controllo del dolore post operatorio nella chirurgia minore. Inoltre il paracetamolo può essere utilizzato per il controllo del dolore acuto postoperatorio, soprattutto nei pazienti che non possono essere trattati con i FANS, sostituendo il ketorolac nella copertura del dolore.

Bibliografia

1. Bonnefont J, Courade JP, Alloui A, Eschalier A. Antinociceptive mechanism of action of paracetamol. Drugs 2003; 63: 1-4.

2. Calò P, Bellocchio A, Zanello M, Zackova M, Taddei S. Ketorolac vs tramadolo nel trattamento del dolore postoperatorio nella chirurgia maxillo-facciale. Minerva Anestesiologica 2001; 67(9): 641-616.

3. Wallace PG, Norris W. The management of postoperative pain. Br J Anaesth. 1975; 47: 113-120.

4. Splinter WM, Rhine EJ, Roberts DW, Reid CW, MacNeill HB. Preoperative ketorolac increases bleeding after tonsillectomy in children. Can J Anaesth. 1996;43:560–563.

5. Power I, Noble DW, Douglas E, Spence AA. Comparison of i.m. ketorolac trometamol and morphine sulphate for pain relief after cholecystectomy. Br J Anaesth 1990; 65: 448-455.

6. Remy C, Marret E, Bonnet F. State of the art of paracetamol in acute pain therapy. Current Opinion in Anaesthesiology 2006; 19(5): 562-565.

7. Bergenstock M, Min W, Simon AM, Sabatino C, O’Connor JP. A comparison between the effects of acetaminoph en and celecoxib on bone fracture healing in rats. J Orthop Trauma. 2005; 19: 717-723.

8. Varrassi G, Marinangeli F, Agrò F, Aloe L, De Cillis P, De Nicola A, et al. A double-blinded evaluation of propacetamol versus ketorolac in combination with patient-controlled analgesia morphine: analgesic efficacy and tolerability after gynecologic surgery. Anesth Analg. 1999; 88: 611-616.

9. Zhou TJ, Tang J, White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of acute postoperative pain after total hip or knee replacement. Anesth Analg. 2001; 92: 1569-1575.

10. Van Aken H, Thys L, Veekman L, Buerkle H. Assessing analgesia in single and repeated administrations of propacetamol for postoperative pain: comparison with morphine after dental surgery. Anesth Analg. 2004; 98: 159-165.