Introduzione
L’avvento dei farmaci antiretrovirali ed il loro impiego clinico hanno determinato, almeno per quanto riguarda i Paesi sviluppati, un declino della mortalità HIV-correlata ed una riduzione drastica della trasmissione materno-fetale dell’infezione. I pazienti che contraggono tale infezione, se curati in modo ottimale, possono, dunque, ambire ad una aspettativa di vita maggiore rispetto al passato. Poiché il controllo farmacologico della patologia la rende una condizione cronica, è necessario prestare maggiore attenzione alle comorbidità associate a tale infezione, una tra tutte il dolore cronico (1).
Nei pazienti con infezione da HIV, il dolore può essere correlato direttamente alla presenza dell’infezione (dolore neuropatico, sarcoma di Kaposi, infezioni opportunistiche), indipendente dall’infezione (Discogenic Back Pain), o secondario al trattamento farmacologico con antiretrovirali (2).
La comparsa di cefalea è una della condizioni dolorose che portano il paziente affetto da HIV ad accedere a cure mediche, essendo tale popolazione a maggior rischio di infezioni opportunistiche a localizzazione meningo-encefalica (3).
Uno studio italiano (4) conferma come la cefalea sia fortemente invalidante e di frequente riscontro in questa popolazione di pazienti, e come tale dolore sia seguito, in ordine di frequenza, dal dolore agli arti inferiori, dal dolore addominale e quindi da quello toracico.
Il trattamento del dolore in questi pazienti è inoltre sottovalutato e difficile da gestire, in relazione a diverse motivazioni: tali pazienti sono sottoposti a pesanti terapie antiretrovirali, che spesso sono causa di interazioni farmacologiche e che possono determinare invalidanti effetti collaterali, coesistenza di comorbidità psichiatriche ed altre patologie croniche; dipendenza da sostanze di abuso (3).
Caso clinico
Descriviamo il caso di una paziente, donna di 47 anni, affetta da infezione cronica da HIV, giunta alla nostra osservazione per la comparsa da circa 3 settimane di cefalea lancinante (NRS=6), associata a sintomi di ipertensione endocranica, quali nausea e vomito, e accompagnata da sensazione di “sbandamento”. La paziente, vigile ma scarsamente collaborante, veniva sottoposta d’urgenza a RM encefalo con e senza mezzo di contrasto.
Il rapporto radiologico della RM encefalo evidenziava la presenza di multiple aree di alterata intensità di segnale in sede cortico-sottocorticale a livello della sostanza bianca bi-emisferica e a livello del verme cerebellare, quest’ultima lesione provocava compressione sul quarto ventricolo. Le lesioni descritte, dopo somministrazione di mezzo di contrasto, subivano intenso potenziamento periferico con verosimile colliquazione centrale. Il quadro è stato interpretato come compatibile con la presenza di lesioni ascessuali di probabile natura infettiva, ipotesi supportata dalla presenza in anamnesi patologica di un episodio recente di rinofaringite da infezione opportunistica da candida, trattata con Fluconazolo e Nistatina.
Risultati
Secondo prescrizione neurochirurgica, la paziente veniva quindi sottoposta a terapia diuretica con Mannitolo. Il dolore, derivante dalla condizione di ipertensione endocranica, veniva descritto dalla paziente come continuo, esacerbato dal movimento e non più rispondente all’assunzione di Indometacina, che la stessa si auto-somministrava al bisogno. Considerando la storia di abuso di sostanze stupefacenti e di sostanze alcooliche, si è preferito impostare una terapia antalgica non oppiacea, che prevedeva Paracetamolo cpr, 1gr 2 volte /die, e Ketorolac trometamina al bisogno, 1|2 fiala i.m. fino a un massimo di 60 mg al dì.
La terapia antalgica sintomatica, associata a quella diuretica ed anti-fungina, prescritte rispettivamente dal neurochirurgo e dall’infettivologo, conduceva ad un buon controllo del dolore cefalalgico; la paziente, infatti, rivalutata a distanza di tre giorni, appariva cosciente, orientata e visibilmente meno provata e più collaborante, riferiva notevole miglioramento della sintomatologia dolorosa (NRS=2), e in definitiva si poteva considerare in via di guarigione.
Commento
Il trattamento del dolore in pazienti HIV positivi può essere molto difficoltoso ed insidioso, essendo questi dei pazienti complessi, con numerose comorbidità associate alla malattia immunodepressiva, per la quale, inoltre, sono sottoposti ad importanti e debilitanti terapie antiretrovirali, le quali a loro volta possono comportare interazioni farmacologiche verso un numero molto elevato di farmaci (5). Ad esempio l’interazione tra antiretrovirali ed oppiacei può determinare dei cambiamenti nei livelli ematici dell’una o dell’altra categoria farmacologica, potendo causare il fallimento del trattamento antalgico o, nei casi più drammatici, tossicità (3). Per tali motivazioni, il trattamento del dolore acuto in questi pazienti dovrebbe, in prima istanza, prevedere l’utilizzo di farmaci non oppiacei (ad esempio acetaminofene e adiuvanti) in ragione del fatto che spesso questi pazienti hanno anche storie di abuso di sostanze alcoliche e stupefacenti, che possono creare situazioni di tolleranza agli oppiacei. In caso di dolore moderato è preferibile, dunque, ricorrere ad analgesici come paracetamolo, acetaminofene, FANS e a farmaci adiuvanti, associando, in caso di necessità, tramadolo o codeina e riservando la somministrazione di morfina o di altri oppiacei forti al trattamento di condizioni morbose caratterizzate da dolore severo, non rispondente alle altre classi di farmaci analgesici. In ogni caso i farmaci oppiacei dovrebbero essere somministrati al minor dosaggio possibile e per il minor tempo possibile (6).
Bibliografia
1. Quinn TC. HIV epidemiology and the effects of antiviral therapy on long-term consequences. AIDS. 2008 September; 22(Suppl 3): S7–12.
2. Krashin DL, Merrill JO, Trescot A. Opioids in the management of HIV-related Pain. Pain Physician 2012; 15: ES 157-ES 168.
3. Kirkland KE, Kirkland K, Many WJ Jr, Smitherman TA. Headache among patients with HIV disease: prevalence, characteristic, and associations. Headache 2012; 52:455-466.
4. Del Borgo C, Izzi I, Chiarotti F, Del Forno A, Moscati AM, Cornacchione E, Fantoni M. Multidimensional aspects of pain in HIV-infected individuals. AIDS patient care STDS 2001; 15: 95-102.
5. Ministero della Salute. Effetti indesiderati ed interazioni farmacologiche del trattamento antiretrovirale. Pdf online disponibile nel sito: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_563_allegato.pdf
6. Basu S, Bruce R, Barry D, Altice F. Pharmacological pain control for human immunodeficiency virus-infected adults with a history of drug dependence. J Subst Abuse Treat 2007; 32: 399-409.