Focus on: pain in intensive therapy

La scelta del mezzo di valutazione del dolore neonatale: una panoramica per individuare uno strumento semplice da applicare nella pratica clinica

Introduzione
La valutazione del dolore in epoca neonatale è una pratica indispensabile ma la sua complessità richiede sistemi di misurazione specifici, basati su variabili espressivo-comportamentali, oltre che fisiologiche (1), e nonostante l’esistenza di diverse e miscellanee scale di valutazione, il dolore neonatale è spesso ignorato o sottostimato (2) e ad oggi non c’è uno strumento di misurazione universalmente condiviso (3).
Riuscire a valutare la complessa natura del dolore nel neonato rimane un obiettivo primario in pediatria, ad oggi non del tutto soddisfatto (4). L’incapacità del neonato di esprimersi nei confronti della personale percezione del dolore rende difficile stabilire la presenza, il tipo e l’intensità del dolore provato dallo stesso (5, 6). La peculiarità del neonato è infatti quella di essere un paziente in fase pre-verbale (not-self-report), ossia non è in grado di comunicare attraverso un linguaggio proprio il dolore percepito. È pertanto necessario l’uso di strumenti di etero-valutazione, cioè affidati alla sensibilità di un osservatore esterno, tenendo conto sia degli indicatori di tipo fisiologico sia comportamentale (7).
La valutazione del dolore neonatale è divenuta oggetto d’interesse solo recentemente, in quanto, per molto tempo, si è pensato che le strutture deputate alla percezione del dolore, in particolare nel neonato, fossero ancora immature. L’incompleta mielinizzazione delle strutture anatomiche, non impedisce al neonato di provare dolore, vi è soltanto una ridotta velocità di conduzione degli stimoli dolorosi (7). Diversi studi ci informano che gli stimoli dolorosi ripetuti nel neonato peggiorano la prognosi a breve termine e una stimolazione algogena reiterata, può condizionare la futura elaborazione degli stimoli dolorosi (8).
La scelta del giusto mezzo di valutazione del dolore è perciò il primo passo importante per ottenere le risposte più fedeli alle esigenze assistenziali del momento (9) e per impostare le cure più adatte al caso evitando inutili trattamenti (6). Anche il più valido e affidabile dei mezzi a disposizione perde di valore laddove non aiuta l’operatore nella presa in carico del paziente permettendo di alzare la qualità delle cure offerte in un preciso contesto (10). È essenziale che gli infermieri coltivino una costante inclinazione alla ricerca, con l’obiettivo di trovare i migliori strumenti a disposizione per mantenere viva sia l’attualità scientifica sia l’appropriatezza nei gesti di cura offerti.
Questo lavoro di revisione della letteratura ha l’obiettivo di individuare, descrivere, riassumere e mettere al confronto gli strumenti di rilevazione e apprezzamento del dolore in epoca neonatale, per offrire ai lettori una panoramica sul tema trattato, con l’auspicio che possa essere uno spunto per ulteriori, proficui approfondimenti pratici e teorici.

Metodo
È stata realizzata una revisione narrativa della letteratura utilizzando le banche dati CINAHL e PubMed, dall’aprile 2015 ad agosto 2016. La ricerca nella banca dati CINAHL è stata condotta grazie al supporto tecnico del Collegio IPASVI di Perugia. L’attenzione è stata rivolta a strumenti di valutazione del dolore neonatale comprendenti parametri comportamentali e fisiologici. Le parole chiave utilizzate sono: Pain, Measurement, newborn, scale, neonatal, infant, formando le relative query di ricerca. L’utilizzo dell’operatore booleano AND ha permesso la restrizione del campo di ricerca. Sono stati inclusi solo articoli in italiano e inglese. La selezione progressiva è avvenuta attraverso la lettura del titolo, dell’abstract e del full-text. La ricerca in PubMed è stata condotta anche attraverso i filtri: lingua (English, Italian), studi su esseri umani, ultimi dieci anni di pubblicazione. Si è seguita la tecnica detta snowballing al fine di recuperare nuovi articoli dalla bibliografia degli articoli inclusi. Una volta selezionate le scale, si è ricercata la validazione in lingua italiana delle scale considerate. I risultati sono riassunti nella Tabella 1 (si veda in fondo all’articolo, prima delle conclusioni). Ne sono state descritte inoltre le caratteristiche psicometriche.

Risultati
In CINAHL, da 170 articoli, inclusi 58; in PubMed 235 articoli, inclusi 8. Query di ricerca in Pub-Med: ((“pain”[MeSH Terms] OR “pain”[All Fields]) AND (“Measurement (Lond)”[Journal] OR “measurement”[All Fields] OR “Measurement ( Mahwah N J)”[Journal] OR “measurement”[All Fields]) AND (“infant, newborn”[MeSH Terms] OR (“infant”[All Fields] AND “newborn”[All Fields]) OR “newborn infant”[All Fields] OR “newborn”[All Fields])) AND (“loattrfree full text”[sb] AND “] “[PDat] AND “humans”[MeSH Terms]); ((“pain”[MeSH Terms] OR “pain”[All Fields]) AND (“weights and measures”[MeSH Terms] OR (“weights”[All Fields] AND “measures”[All Fields]) OR “weights and measures”[All Fields] OR “scale”[All Fields]) AND (“infant, newborn”[MeSH Terms] OR (“infant”[All Fields] AND “newborn”[All Fields]) OR “newborn infant”[All Fields] OR “newborn”[All Fields])) AND (“loattrfree full text”[sb] AND “[PDat] : “”[PDat] AND “humans”[MeSH Terms]).
Qui di seguito un diagramma che riassume gli articoli esclusi dalla ricerca per mancata pertinenza con l’obiettivo del lavoro (Figura 1):

Figura 1 - Diagramma degli articoli esclusi dalla ricerca
Figura 1 – Diagramma degli articoli esclusi dalla ricerca

Diversi sono i mezzi validati a disposizione degli operatori di cura, tuttavia non esiste un sistema standardizzato e di approccio universale che soddisfi tutte le situazioni assistenziali (6, 10, 11).
La ricchezza valutativa di alcune scale offre la completezza d’informazioni richiesta in corso di studi clinici, ma rischia di essere troppo complessa e poco maneggevole per una valutazione routinaria al letto del piccolo paziente (6). Alcuni presidi sono utili nel valutare il dolore procedurale o acuto, ma poveri nel misurare la sofferenza cronica o il dolore post-operatorio (12). Altri ancora risultano efficaci in una popolazione di nati pre-termine, ma meno adatti tra i neonati sani o non intubati (13).
Sono possibili diverse classificazioni tra le scale di valutazione del dolore impiegate in neonatologia: la fascia di età e l’epoca gestazionale, la quantità di variabili esplorate ossia la mono o la pluridimensionalità delle scale (14). Alcune scale hanno un impiego consolidato nell’ambiente della ricerca, altre appartengono a una categoria d’impiego quotidiano dal responso immediato. È altresì plausibile suddividere le scale per la valutazione del dolore neonatale in base alla natura dello stesso: procedurale, acuto o cronico (15). Vi è infine una tipologia di strumenti che si avvalgono della tecnologia nel cercare di captare il più puntualmente possibile la percezione dolorosa nella fase pre-verbale, per mezzo di sofisticati software ancora in fase di sperimentazione (4).
Di seguito, una panoramica riassuntiva di 18 mezzi di rilevazione esplorati nel corso di questa revisione della letteratura, la cui sintesi è possibile seguire nella Tabella 1 (inserita in fondo, prima delle conclusioni).

Descrizione degli strumenti di valutazione
Tra i mezzi di rilevazione del dolore acuto adatti a una popolazione di neonati pre-termine, largamente considerata in letteratura è la scala Premature Infant Pain Profile (PIPP) (14). Presidio a variabili composite, compilabile in meno di un minuto, è uno strumento apprezzato per la sua maneggevole compilazione al letto del paziente (16), anche se ritenuta da alcuni autori complessa nel calcolo del punteggio finale (2). La PIPP è una scala multidimensionale dall’impiego consolidato con la sola critica di perdere in termini di sensibilità a causa di una dissociazione tra variabili fisiologiche e comportamentali rilevate. Studi hanno dimostrato buone relazioni tra l’attività corticale e i parametri comportamentali misurati nella PIPP, ma scarsa connessione tra le variabili fisiologiche registrate nella stessa e l’attività corticale. Questo dimostra come la mimica facciale rappresenti l’indicatore più specifico del dolore nei neonati (14). La Neonatal Facial Coding System (NFCS), ad esempio, è una scala monodimensionale che suddivide in nove item la sola esplorazione della mimica facciale, unica variabile sulla quale la misurazione si basa. La sua validazione è passata attraverso l’accurata analisi di videoregistrazioni rallentate e riviste più volte e la sua validità convergente è stata dimostrata attraverso la comparazione con la decodifica globale dei movimenti facciali (17). Questa sua caratteristica la rende uno strumento indispensabile in corso di studi scientifici sull’algia neonatale che si avvalgono della registrazione video (10).
Un’evoluzione naturale della videoregistrazione e successiva lettura delle espressioni del viso è la decodifica computerizzata della mimica facciale. Esistono dei software di riconoscimento e di rappresentazione dei movimenti facciali del neonato per determinare la presenza del dolore, ma anche il tipo di sentimento espresso in un dato momento. La convinzione principale degli studiosi che si avvalgono dei suddetti strumenti è che il riferimento principe per determinare certe forme di discomfort nei neonati sia proprio la mimica facciale e non il pianto, come dichiarato da alcuni autori (4). Tuttavia, non sempre le smorfie del viso sono rilevabili senza difficoltà. Uno strumento interessante in questo senso, è senza dubbio la scala Behavioural Indicators of Infant Pain o BIIP, poiché considera, oltre alla mimica facciale, il movimento delle mani durante la sensazione dolorosa, fenomeno ricorrente nei neonati prematuri. Nei bambini assistiti nella ventilazione con maschere facciali, oppure troppo piccoli o critici per esprimersi attraverso i muscoli del viso, è utile un secondo punto di riferimento diverso dal viso (14).
Di più recente validazione (2009) è la Faceless Acute Neonatal Pain Scale (FANS), anch’essa studiata per assecondare le situazioni in cui la mimica facciale non sia accessibile. Affidabile e valida nel distinguere le procedure dolorose da quelle non dolorose, ha però il limite di escludere un item, quello vocale, nel caso intubazione endotracheale (18).
Tra le scale di rilevazione elaborate per la cura del neonato pre-termine vi sono inoltre: la svizzera-tedesca Bernese Pain Scale for Neonates (BPSN), la francese, Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né (EDIN), la Pain Assessment in Neonates (PAIN) e la COVERS Neonatal Pain Scale, presidio particolarmente versatile in quanto estende il suo impiego ad una vasta popolazione includendo tutti gruppi di neonati, a prescindere dalla loro età gestionale o stato patologico, estendendo l’applicazione ai pazienti intubati e post-operati (2). La EDIN è una scala molto specifica per la misurazione del dolore cronico nel prematuro (9). Per questa ragione non include variabili fisiologiche il cui variare è peculiare del dolore acuto. Dal linguaggio comune, è nata per puro utilizzo clinico routinario con lo scopo di essere di supporto valido nel trattamento del dolore prolungato nei neonati immaturi (12). Diversamente, la PAIN e la COVERS includono variabili fisiologiche nelle loro rilevazioni, quali la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, il respiro e hanno come obiettivo la determinazione del dolore acuto o procedurale nel neonato pre-termine. La PAIN, in particolare, si focalizza sull’intensità del dolore misurato, purtroppo la scarsezza di studio ne impedisce la dichiarazione dell’affidabilità (19), mentre la BPSN ha la peculiarità di considerare oltre allo stimolo doloroso, fattori ambientali e situazionali (10).
Diverse sono le scale di valutazione del dolore post-operatorio e dello stato di sedazione farmacologica; tra queste: la Neonatal Pain Agitation (N-PASS), and Sedation Scale, la Crying Requires Oxygen Increased Vital Signs Expression Sleepless (CRIES), la COMFORT, la Children’s and Infant Postoperative pain Scale (CHIPPS) e la Pain Observation scale for Young Children (POCIS).
La N-PASS rappresenta uno strumento largamente approvato nella determinazione dolore in corso e il dolore acuto. Otre a ciò, prevede una serie di item che mirano a valutare lo stato di sedazione e di agitazione del neonato, sebbene nei primi mesi di vita la condizione di agitazione sia particolarmente difficile da distinguere rispetto al dolore in atto; nessun mezzo a disposizione è attualmente in grado di evidenziare tale differenziazione (9).
L’interpretazione di un punteggio sortito da item comportamentali riferiti al dolore e alla sedazione deve necessariamente tenere conto del contesto, alcuni bambini possono apparire sedati senza l’assunzione di farmaci, letargici dovuti alla stanchezza, la fame o allo stato neurologico, la lettura degli stati di sedazione e di agitazione resta perciò complessa per gli operatori e la validità dello strumento di cui si avvalgono difficile da confermare (15). La N-PASS può in ogni caso aiutare nel difficile compito di calibrare in modo adeguato la dose sedativa da somministrare prevenendo inutili sedazioni eccessive (9). Di facile impiego, non invasiva, è di ausilio nell’interpretazione del dolore immediato e applicabile a una vasta popolazione di neonati (15).
La CRIES è invece una scala multidimensionale specifica per il dolore acuto post-operatorio nei bambini sotto i sei mesi (9), che si basa, oltre che sui principali parametri vitali, sull’espressione del viso e il tipo di pianto. Quest’ultimo aspetto ne limita l’applicazione nei bambini intubati, molto immaturi o paralizzati (2); è poco intuitiva nella lettura del risultato poiché si dispone su di un range insolito che va da 1 a 7 (2). Vi è un’altra scala validata di più recente elaborazione, tutta italiana, dal nome ABC, Acuteness of the first cry Burstr rhythmicity and temporal Constancy of cry intensity, che si basa sulla tipologia del pianto del neonato. Nonostante il nome per esteso articolato, l’ABC nasce con l’obiettivo della semplicità; è il frutto della ricerca di una scala che fosse al contempo affidabile e semplice da usare al letto del paziente per aiutare il personale nella valutazione estemporanea del dolore senza scoraggiarsi nell’impiego di scale troppo complesse o lunghe da compilare. La ABC associa la caratteristica del pianto con l’intensità del dolore, considerandone acutezza, ritmo e costanza (6).
La scala denominata COMFORT fornisce indicazioni sullo stato di sedazione ed il dolore post-operatorio, inclusi i ricoveri in terapia intensiva, e le condizioni di ventilazione attraverso tubo endotracheale. Si avvale dell’osservazione dei movimenti, dello stato di quiete, della tensione facciale ed anche dei principali parametri vitali (20). Più appropriata per lunghi periodi di osservazione (21). Si applica a una vasta popolazione di bambini sino all’adolescenza e gode di un’utilità clinica comprovata negli anni (22). Secondo uno studio di de Jong et al. in cui la COMFORT Scale è posta a confronto con la POCIS, Pain Observation Scale for young Children, non è confermata la facoltà della COMFORT di misurare, oltre che l’intensità del dolore provato, lo stato di distress, inteso come insieme comportamenti derivati da dolore, ansia e paura. Facoltà, invece, dimostrata dalla POCIS, la quale sembra riesca a cogliere quei fattori di distress, come il tipo di vocalizzazione, di espressione facciale e motoria tipici sia del dolore che del distress che esso causa (21).
Nel 2010 Huensler et al. hanno messo a punto The Hartwig Score specifico per i neonati intubati che include la valutazione della tolleranza nei confronti del tubo endotracheale e delle manovre di bronco-aspirazione. Essa considera elementi di espressione facciale come le smorfie e la chiusura degli occhi (23). Anche la scala dall’acronimo FLACC, Face, Legs, Activity, Cry, Consolability, è stata concepita originariamente per la valutazione del dolore nel bambino intubato nonostante fosse incluso un item di esplorazione del pianto. Ne esiste in letteratura una versione modificata e applicabile anche a bambini impossibilitati di emettere suoni in cui più che il pianto si esplora “il viso piangente” attraverso la mimica relativa (20).
Per terminare la panoramica, saranno di seguito descritte due scale adatte a cogliere il dolore procedurale nei neonati a termine e pretermine: la prima è detta NIPS, ossia Neonatal Infant Pain Scale e la seconda la DAN ovvero la Douleur Aigue du Nouveau Né.
La NIPS è una scala multidimensionale in uso dalla metà degli anni Novanta che è d’aiuto nel misurare il dolore procedurale nei neonati durante il primo mese di vita e si basa su sei categorie comportamentali che si modificano in modo significativo durante le procedure dolorose. Per la determinazione degli item da riportare sulla scheda NIPS è stata condotta un’indagine presso il Children’s Hospital of Eastern Ontario in cui 43 infermieri pediatrici esperti sono stati interpellati su quali fossero i comportamenti il cui variare sia più strettamente legato all’intensità del dolore provato (19). Essa non include alcun parametro fisiologico come il ritmo cardiaco o la saturazione, indicatori ritenuti peraltro precoci nel dolore e nel distress, soprattutto tra i nati prematuramente (2).
La DAN è una scala che discrimina il dolore in modo accurato e ha dimostrato, in più studi comparativi, una buona affidabilità soprattutto rispetto alla sua consistenza interna. Adatta nel misurare il dolore procedurale sia nella clinica sia nella ricerca (10), è tuttavia limitata nella stima del dolore moderato (18).

Tabella 1 – Sistemi di valutazione nel dolore neonatale *Vas: Visual Analogue Scale; consiste in una linea orizzontale graduata da 0 a 10 (no dolore-il massimo del dolore) (21,23) – (Per visualizzare la tabella clicca sul link attivo)

Conclusioni
Le teorie secondo le quali il bambino molto piccolo abbia un’immaturità neurologica nell’elaborazione della sofferenza fisica sono oggi ritenute sorpassate: le conseguenze negative a breve termine di una precoce esposizione al dolore sono eventi possibili e documentate (10, 17). Rimane, perciò, una forte necessità per gli infermieri la ricerca dello strumento di rilevazione del dolore neonatale più adatto al contesto in cui gli stessi operano.
Dalla rassegna sono emersi diversi e miscellanei sistemi di rilevazione e valutazione del dolore nel neonato, sia esso nato pre-termine o a termine, assistito da un respiratore meccanico o meno, sano o critico. Ciò significa che gli infermieri da diversi anni desiderano sapere con tempestività e scrupolo se il bambino stia soffrendo, perché l’obiettivo primario resta quello di evitare che il piccolo paziente provi dolore (24).
Questa revisione ha descritto principalmente le caratteristiche psicometriche dei diversi strumenti in uso per concludere come non sia ancora chiaro quali siano i fattori che condizionano la risposta dolorosa in ogni singolo bambino e quali siano i componenti ambientali che possano amplificare o ridurre la reazione al male (10). Ciò che deve restare un punto fermo nella conduzione del Nursing è capire l’importanza di avere a disposizione strumenti validi e appropriati che siano frutto della ricerca infermieristica, fondati su prove scientifiche e ricchi di oggettività. Il rigore di uno strumento impiegato in assistenza conferisce un valore aggiunto alla stessa, già potenziata dalle competenze e dall’esperienza degli infermieri che se ne avvalgono.
Non vi è nessuna soglia del dolore che in un bambino si possa definire “tollerabile” (24) e Il dolore nei neonati è spesso sottostimato se non ignorato (2), da qui l’importanza di un presidio che sia utile, ma anche semplice e pratico nell’impiego (6). Tutti tenderebbero a preferire strumenti dalla maggiore precisione e accuratezza nella definizione del grado d’intensità dolorosa sperimentata, ma alla luce di quanto affermato qualche riga sopra, sul diritto del bambino di non provare alcun dolore, forse si dovrebbero riservare gli strumenti che misurano l’acuità del dolore ai ricercatori e quelli che invece ne riconoscono la presenza al personale che si prende cura dei bambini tutti i giorni (24). È importante che i professionisti possano lavorare sostenuti da strumenti efficaci e adeguati, ma mantenendo la dovuta calma, senza aggiungere inutili carichi lavorativi che sottraggono tempo prezioso all’assistenza (13).

Bibliografia
1. Duhn LJ, Medves SJM. A Systematic Integrative Review of Infant Pain Assessment Tools. Advances in Neonatal Care 2004 Jun; 4(3): 126-140.
2. Hand IL, Noble L, Geiss D, Wozniak L, Hall C. COVERS Neonatal Pain Scale: Development and validation. Int J Pediatr 2010 Aug; 2010: 496719.
3. Burton J, MacKinnon R. Selection of a tool to assess postoperative pain on a neonatal surgical unit. Infant 2007; 3(5): 188-196.
4. Brahnam S, Chuang C, Shih FY, Slack MR. Machine recognition and representation of neonatal facial displays of acute pain. Artificial Intelligence in Medicine 2004 Dec; 36: 211-222.
5. Spasojevic S, Bregun-Doronjski A. A simultaneous comparison of four neonatal pain scales in clinical settings. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2011 Jul; 24(4): 590-594.
6. Sisto R, Bellieni CV, Perrone S. Neonatal pain analyzer: development and validation. Med Bio Eng Comput 2006 Sept; 44: 841-845.
7. Anand KJS, International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc 2001; 155(2): 173-180.
8. Hatfield L, Meyers MA, Messing TMA systematic review of the effects of repeated painful procedures in infants: Is there a potential to mitigate future pain responsivity? Journal of Nursing Education and Practice 2013; 3(8): 99-112.
9. Hillman BA, Tabrizi MN, Gauda EB, Carson KA, Aucott SW. The Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale and the bedside nurse’s assessment of neonates. Journal of Perinatology 2014; 35: 128-131.
10. Kurdahi Badr L. Pain in Premature Infants: What Is Conclusive Evidence and What Is Not. Newborn Infant Nursing Reviews 2013; 13(2): 82-86.
11. Witt N, Coynor S, Edwards C, Bradshaw H. A Guide to Pain Assessment and Management in the Neonate. Curr Emerg Hosp Med Rep 2016; 4: 1-10.
12. Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Neonatal 2001; 85: 36-41.
13. Bellieni CV, Maffei M, Ancora G, Cordelli D, Mastrocola M, Faldella G et al. Is the ABC pain scale reliable for premature babies? Acta Paediatrica 2007; 96: 1008-1010.
14. Arias MC, Guinsburg R. Differences between uni- and multidimensional scales for assessing pain in term newborn infants at the bedside. Clinics 2012; 67(10): 1165-70.
15. Hummel P, Puchalski M, Creech SD, Weiss MG. Clinical reliability and validity of the N-PASS: neonatal pain, agitation, and sedation scale with prolonged pain. Journal of Perinatology 2008; 28: 55-60.
16. Gibbins S, Stevens BJ, Yamada J, Dionne K, Campbell-Yeo M, Lee G et al. Validation of the Premature Infant pain profile-Revised (PIPP-R). Early Human Development 2014; 90: 189-193.
17. Eckstein Grunau R, Oberlander T, Holsti L, Whitfield M. F. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonates. Pain 1998; 76: 277-286.
18. Milesi C, Cambonie G, Jacquot A, Barbotte E, Mesnage R, Masson F et al. Validation of a neonatal pain scale adapted to the new practices in caring for preterm newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2009; 95: 263-266.
19. Hudson-Barr D, Capper-Michel B, Lambert S, Palermo T.M, Morbeto, K, Lombardo S. Validation of the Pain Assessment in Neonates (PAIN) scale with the Neonatal Infant Pain Scale (NIPS). Neonatal Netw 2002; 21(6): 15-21.
20. Johansson M, Kokinsky E. The COMFORT behavioural scale and the modified FLACC scale in paediatric intensive care. Nursing in Critical Care 2009; 14(3): 122-130.
21. de Jong A, Baartmans M, Brener M, van Komen R, Middelkoop E, Tuinebreijier W et al. Reliability, validity and clinical utility of the three types of pain behavioural observation scales for young children with burns aged 0-5 years. Pain 2010; 150: 261-567.
22. Mamoona A, Fisher D, Matsuda Y. Biobehavioural Measures for Pain in the Pediatric Patient. Pain Management Nursing 2012; 13(3): 157-168.
23. Huensler C, Merkt V, Gerloff M, Eifinger F, Kribs A, Roth B. Assessing pain in ventilated newborns and infants: validation of the Hartwig score. Eur J Pediatr 2011; 170: 837-843.
24. Bellieni CV, Tei M, Buonocore G. Should we assess pain in newborn infant using a scoring system or just a detection method? Acta Paediatrica 2104; 104: 221-224.