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Confronto tra la scala analgesica OMS tradizionale e i trattamenti invasivi proposti come quarto step nella gestione del dolore oncologico

Riassunto

Lo scopo della ricerca è quello di effettuare, tramite revisione della letteratura, un confronto tra l’efficacia dell’attuale scala analgesica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e quella della scala aggiungendo un ulteriore gradino riguardante tecniche analgesiche invasive. Disegno di studio: revisione sistematica. Metodi: selezione tramite banche dati (PubMed, Cochrane Library) di studi clinici riguardanti l’efficacia dei metodi sottoposti ad esame, disponibili in Free Full Text, pubblicati in lingua inglese nei 10 anni precedenti la ricerca e senza limitazioni riguardanti l’età della popolazione indagata (ad eccezione della maggiore età) o la tipologia tumorale causa del sintomo. Risultati: dei 6 studi selezionati, i 2 RCT riguardanti la scala OMS suggeriscono un’efficacia variabile dal 36,6% al 82,7%. Mentre i restanti 4 studi (un RCT e 3 trial clinici), che indagano le metodologie invasive, mostrano un’efficacia prossima al 100% per il controllo del dolore difficile. Conclusioni: nonostante gli evidenti limiti dello studio, cordotomie, pompe intratecali e stimolazioni midollari rappresentano una soluzione efficace, seppur dispendiosa in termini di risorse, per i pazienti che non rispondono alle terapie antalgiche convenzionali e che, senza le quali, si ritroverebbero ad affrontare la patologia neoplastica senza un controllo adeguato del sintomo più invalidante. É quindi auspicabile, se non necessario, il loro inserimento nelle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità; più precisamente al vertice della scala antalgica.

Parole chiave: scala analgesica OMS, oppioidi, dolore oncologico, quarto step.
ricevuto il 16 ottobre 2018
Accettato dopo revisione il 12 novembre 2018
DOI: 10.19190/PNM2018.1_ra32

Up-to-date dal 38° Congresso Nazionale dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

Si è svolta a Bari la 38° edizione del Congresso Nazionale dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) – la più antica società scientifica italiana per il dolore – con buon successo di pubblico e, soprattutto, con la partecipazione di un ampio numero di clinici e ricercatori di età non superiore a 35 anni. È questo un punto fondamentale per la crescita culturale di una società scientifica e infatti, sono state presentate, in ben 5 sessioni-poster e in modo esemplare ed entusiasta, i risultati di molteplici ricerche di base ed applicate che hanno riscosso ampio interesse nei Colleghi.

Dal programma scientifico – pianificato dal Consiglio Direttivo di AISD e coordinato dal Prof. Diego Fornasari (Farmacologo dell’Università di Milano) – vorrei evidenziare due aree tematiche di particolare attualità: la valutazione del dolore in ambito medico-legale e lo stato attuale della normativa sui rischi alla guida di veicoli per coloro che assumono oppiacei.

In ambito medico-legale esistono difficoltà nella valutazione del dolore, al contrario di quanto avviene in altre condizioni di malattia, con diagnosi e stadiazione confermate da indagini di laboratorio e strumentali, che ne permettono una sostanziale valutazione oggettiva. La difficoltà di inquadramento tabellare del dolore è un fatto che ancora persiste in Italia, nonostante recenti disposizioni legislative come la legge 38/2010 abbiano previsto atti migliorativi. Per la valutazione dell’invalidità da dolore la Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA) ha proposto ad AISD la costituzione di un tavolo tecnico per un percorso comune di supporto al medico legale da parte dei clinici sulla storia di malattia del paziente, sulle terapie in atto, comportamenti e centri a cui si è rivolto.

Il secondo punto riguarda la normativa italiana in merito alla questione di chi usa oppiacei a scopo terapeutico e di chi assume oppiacei a “scopo ricreativo”. Non si può non ricordare che la normativa italiana, disegnata esclusivamente nei confronti di chi abusa di oppiacei a scopo ricreativo, provoca il risultato di mettere i pazienti in cura con oppiacei nella condizione di essere ritenuti dei contravventori delle normative vigenti. Già nel 2013 il gruppo di studio AISD sulla Legge 38 aveva elaborato un documento sul tema e proprio in tale documento veniva sottolineato che la letteratura internazionale dimostra come pazienti che assumono oppiacei non presentano alterazioni dei riflessi tali da consigliare la sospensione della patente di guida. Non si può proseguire nella condizione attuale che confronta chi fa uso di metadone perché è curato in un SERT (servizio per le tossicodipendenze) con chi ha un low back pain in cura dal proprio medico, ma che con gli oppiacei riesce a continuare la sua attività lavorativa.

Da questo congresso emerge quindi che bisogna fare valutazioni diverse tra soggetti che assumono oppiacei a scopo ricreativo e chi li usa a scopo terapeutico. Gli oppiacei sono una classe farmaceutica come le altre, deve essere superata l’oppiofobia e occorre riflettere sul fatto che un paziente con dolore potrebbe generare più danni e problemi alla guida rispetto a un soggetto con dolore controllato da un adeguato trattamento con oppiacei.

Stefano Coaccioli
Direttore scientifico

Pain Nursing Magazine 2015;4: 53

Rapporto OsMed: giustificato l’allarmismo sull’eccessivo consumo di oppiacei?

L’Osservatorio sull’impiego dei medicinali (OsMed) ha presentato il rapporto sul consumo dei farmaci nei primi nove mesi del 2014.
Il rapporto ha evidenziato l’aumento del 9-13% nel consumo di oppiacei, in particolare tra gli anziani, e degli antidepressivi. Secondo il presidente della Fondazione Paolo Procacci, Professor Giustino Varrassi, alcune riflessioni sono assolutamente necessarie: “quando si parla in termini percentuali, resta sempre da definire quale fosse il punto di partenza. Facciamo l’esempio di un farmaco (analgesico o non analgesico che sia) registrato ed immesso in commercio nel 2012. Non è difficile immaginare che, a seguito di una buona attività di marketing, il suo uso possa incrementare, ancora nel secondo anno dopo il lancio, del 30%. Anzi, tale valore potrebbe addirittura essere un flop commerciale, dato che il valore di partenza era basso a causa del recente lancio. Dagli Organismi Regolatori, mi aspetterei piuttosto commenti ed analisi scientifiche di dati sulla qualità dei risultati ottenuti con una determinata classe di farmaci o con una singola molecola. Questo dovrebbe, a mio avviso, fare l’AIFA, piuttosto che generare allarmismi che determinano confusione fra i clinici e, soprattutto, fra i malati che, ancora una volta, vengono reindirizzati verso un atteggiamento critico nei confronti del loro medico curante il quale, poverino, ha magari avuto la ‘pessima idea’ di prescrivere un oppiaceo per trattare il loro dolore.” Sul timore di dipendenza da oppiacei tra gli anziani, il professor Varrassi ha aggiunto: “La “dipendenza” ha una origine molto complessa, molto difficilmente possibile nelle persone anziane. I farmaci analgesici in generale (certamente gli oppiacei) sono consegnati al malato solo a seguito di una prescrizione medica. Se i caveat dell’AIFA fossero verità scolpite nella roccia, dovremmo ritenere che la classe medica italiana ha completamente dimenticato qualsiasi principio di farmacologia.
Il difficilissimo tema del trattamento del dolore negli anziani meriterebbe invece un approccio molto diverso, basato su una formazione specifica e qualificata di chi ogni giorno si trova a combattere questo problema sanitario che, grazie ai successi di un SSN che sta determinando un notevole prolungamento delle aspettative di vita, sta diventando molto diffuso. Il tema in discussione non può essere solo la quantità di oppiacei che si utilizzano, ma la qualità del trattamento del dolore erogato dal SSN. Se si concentra l’attenzione su questo aspetto, emergono ancora molte aree di necessario miglioramento. Molte Regioni non hanno ben definito la indispensabile rete assistenziale per i pazienti con dolore, nonostante le indicazioni della legge 38/2010 siano ormai vecchie di 5 anni. Alcune altre hanno una disponibilità di posti letto per Cure Palliative ben al di sotto degli standard ritenuti minimali in altre realtà assistenziali pubbliche dei Paesi con sistemi sanitari a prevalente caratterizzazione pubblica.”
Leggi l’intervista a Pharmastar