Author Archives: ysadmin

Risk factors associated with chronic pain in survivors of critical illness: a prospective study

ABSTRACT Aim. The aim of this study was to investigate the prevalence and characteristics of chronic post-Intensive care Unit (ICU) pain in survivors of critical illness and to identify the risk factors. Methods.  A prospective study design.All patients aged at least 18 admitted to our ICU for >24 h are routinely observed during ICU stay, contacted and interviewed at a 6-month interval to …

La telemedicina può aiutare veramente i pazienti con dolore?

L’incredibile sequela di fatti generati dalla pandemia di COVID-19 non ha risparmiato il mondo dell’assistenza ai malati affetti da dolore. Sia la cura intraospedaliera che quella a domicilio ne hanno sofferto in modo significativo. Varie modalità sostitutive sono emerse in letteratura, con suggerimenti a volte molto fantasiosi. Di fatto, la modalità più affascinante e diffusa …

Efficacia della Palmitoiletanolamide-ultramicronizzata in add-on ad un trattamento multi-target del dolore cronico. Indagine osservazionale prospettica vs retrospettiva

RiassuntoScopo:Nella presente indagine osservazionale  è stata valutata l’efficacia della somministrazione di Palmitoiletanolamide-ultramicronizzata inadd‑ona ossicodone/naloxone+pregabalin, nell’attenuazione del dolore cronico, in confronto alla sola terapia con oppioidi e anticonvulsivanti. Materiale e metodi: Sono stati considerati 2 gruppi di pazienti, affetti dadolore cronico a livello della colonna vertebrale o a livello articolare. Un gruppo prospettico costituito da 160 pazienti trattato con …

La valutazione del dolore nel paziente fragile in emergenza sanitaria territoriale: un’analisi descrittiva nella Toscana del sud

RiassuntoLa valutazione del dolore in emergenza è una condizione necessaria per un’adeguata gestione del sintomo e costituisce un indicatore di qualità dell’assistenza. La mancanza di metodi condivisi nel monitoraggio risulta evidente nella pratica clinica, in particolare nel setting extraospedaliero: la stessa può costituire un ostacolo al corretto trattamento del sintomo. Gli autori descrivono i risultati …

Dolore cronico non oncologico e qualità di vita

Riassunto

Il dolore cronico non oncologico è il dolore che si manifesta in presenza di una malattia degenerativa e/o infiammatoria non guaribile. In questo caso il dolore si accentua con il progredire della patologia da cui è affetto il paziente, o persiste nonostante la guarigione dal processo patologico che lo ha determinato. Molti di questi malati, proprio a causa di un dolore persistente, vanno incontro a una progressiva riduzione della loro autonomia nelle attività della vita quotidiana e di relazione. Il dolore cronico non oncologico rappresenta un problema sanitario sottostimato in termini di salute pubblica. L’obiettivo di questa revisione è quello di identificare le cause del dolore e la sua incidenza sulla qualità di vita nei soggetti adulti. È stata realizzata una revisione della letteratura dal 2005 al 2015 utilizzando le emeroteche virtuali partendo dalle banche dati (PubMed, Cochrane Library, Ilisi). È stata effettuata una revisione narrativa degli articoli ottenuti. Sono stati esclusi articoli riguardanti fasce di età pediatriche e i pazienti oncologici. Sono stati selezionati 24 articoli. Questi studi, realizzati in diverse parti del mondo, riportano un tasso di prevalenza relativo al dolore cronico tra il 16-53%. Emerge una elevata eterogeneità di risultati relativi alle diagnosi e metodi.

Parole chiave: adulto, dolore, dolore cronico, infermieristica transculturale, prestazione di cure sanitarie, qualità di vita.
Ricevuto il 6 agosto 2019
Accettato dopo revisione il 12 settembre 2019

La tetrodotossina come trattamento per il dolore oncologico: prospettive infermieristiche. Revisione della letteratura

Riassunto
Introduzione. Le strategie per affrontare il dolore cancro correlato non sono sempre efficaci. Si stanno studiando nuove possibilità di trattamento, tra cui la tetrodotossina (TTX), una sostanza presente in numerose specie di pesce palla, che blocca i canali di sodio. Obiettivo. L’obiettivo di questa revisione è quello di valutare l’efficacia e la sicurezza della TTX nella riduzione del dolore oncologico intrattabile. Materiali e metodi. È stata condotta una revisione sistematica della letteratura scientifica sulle banche dati Medline, Cinahl, Embase.
Risultati. La TTX può avere un efficace effetto analgesico nei pazienti e, si è dimostrata sicura e con pochi effetti collaterali. Discussione. Il numero di pazienti trattati non è sufficiente per poter affermare con certezza l’efficacia della TTX, è necessario approfondire la durata dell’effetto analgesico. Ulteriori studi sulla TTX sono necessari. La possibilità di poter utilizzare un farmaco con effetti collaterali minori rispetto le alternative, offrirebbe un miglioramento significativo della qualità della vita dei pazienti, pertanto l’interesse infermieristico nei confronti di questa sostanza rimane alto e meritevole di ulteriori studi che approfondiscano ulteriormente le variabili sopra descritte.

Parole chiave: cancro, dolore, tetrodotossina.
Ricevuto il: 28 agosto 2019
Accettato dopo revisione il: 13 settembre 2019

Also available in : English

La valutazione del benessere psicofisico nel paziente sottoposto ad intervento di chirurgia oncologica maggiore del distretto cervicofacciale trattato con il tocco armonico®

Riassunto

Obiettivo dello studio.L’obiettivo generale della ricerca è quello di valutare l’efficacia del Tocco Armonico®nel trattamento dei pazienti sottoposti ad intervento  di chirurgia oncologica maggiore del distretto cervicofacciale. Metodo. Da gennaio 2015 a settembre 2017 pazienti trattati 93; 81 uomini, 12 donne, età media 60 anni. I pazienti sono stati sottoposti al trattamento secondo le seguenti modalità: la sera prima dell’intervento chirurgico, nel post operatorio al rientro in corsia e durante la degenza post operatoria. I pazienti oggetto dell’indagine in totale sono stati 90; studiati con intervista a risposte aperte, semi strutturata, registrata e trascritta direttamente dall’intervistatore, persona al di fuori del contesto assistenziale. Mediante l’intervista è stato chiesto al paziente di descrivere l’esperienza del trattamento e le sensazioni di benessere o malessere provate. Risultati. L’80% dei pazienti riferisce sensazione di benessere e 42 di loro si sentono rilassati e tranquilli e  di aver migliorato la qualità del sonno e di dormire più a lungo. Un numero elevato di intervistati (60) ha sottolineato come malessere il dolore  e  45 di loro  hanno riferito una riduzione della sintomatologia. La nausea, è stata citata da quindici pazienti (16,6%) e nel 66,6%  è regredita. Discussione. L’utilizzo del Tocco Armonico®offre al paziente notevoli potenzialità d’aiuto per affrontare con energia il duro percorso post operatorio. I risultati dell’indagine riportano la chiara soddisfazione degli intervistati, i quali la correlano a un miglioramento del proprio  stato di benessere.

Parole chiave:chirurgia oncologica, distretto cervicofacciale, dolore, miglioramento benessere, Tocco Armonico®
Ricevuto il: 6 settembre 2019
Accettato dopo revisione il 23 settembre 2019

La gestione del dolore nei codici minori in pronto soccorso: sperimentazione di un protocollo

Riassunto 

Un importante indicatore della qualità del servizio di Pronto Soccorso (PS) è il trattamento appropriato e tempestivo del dolore anche per i codici minori. Un paziente sofferente risulterà meno collaborante con il personale sanitario. L’infermiere di Triage è il primo professionista a valutare il dolore nell’utente: uno dei metodi che si è rivelato essere performante per la gestione del dolore, è quello in cui l’infermiere di triage somministri i farmaci antalgici, seguendo specifici protocolli. L’articolo descrive l’esperienza del team del Pronto Soccorso dell’ospedale U. Parini di Aosta nella creazione ed applicazione di un protocollo per la gestione del dolore nei codici minori.
Parole chiave: Pronto Soccorso, dolore nei codici minori

Ricevuto il 30 luglio 2019
Accettato dopo revisione il 24 settembre 2019

Paziente pediatrico in pronto soccorso: piccolo adulto o individuo a sé? gestione infermieristica dei codici a medio-bassa priorità

SINTESI

Introduzione
Negli ultimi anni in tutti paesi industrializzati si è osservato un progressivo incremento degli accessi in pronto soccorso da parte di pazienti di età inferiore ai sedici anni. La maggior parte degli accessi avviene nei pronto soccorso di ospedali generali e sono da sempre riconosciuti come tematica molto rilevante per l’infermiere, nonostante siano di gran lunga inferiore a quelli degli adulti.

Il bambino necessita di un approccio infermieristico differente data la sua difficoltà di comunicare con l’esattezza il quadro sintomatologico di riferimento e dato l’enorme carico di apprensione che può interferire con il processo terapeutico. Infatti, diversamente dal passato, quando il bambino era considerato un uomo in miniatura ed il percorso assistenziale era sovrapponibile al nursing di un adulto, oggi il paziente pediatrico è ritenuto portatore di specifici bisogni.

Obiettivi dello studio

Gli obiettivi dello studio sono:
• verificare l’organizzazione dell’assistenza infermieristica offerta al paziente pediatrico che accede all’unità operativa complessa del pronto soccorso di Andria, facendo particolare riferimento ai tempi di attesa dal momento del Triage alla visita presso il pronto soccorso, il reparto di pediatria e/o altri reparti, indagando sul tipo di assistenza fornita circa i parametri rilevati e/o le informazioni date in merito al colore ed al significato del codice attribuito.

• valutare la percezione e la consapevolezza infermieristica circa il grado di preparazione emotiva e tecnico-pratica in ambito pediatrico.
Metodo

Ai fini della ricerca sono stati utilizzati due strumenti diversi tra loro:
1. scheda di rilevazione dei dati: compilata presso l’unità operativa di pediatria di Andria quando, dopo aver effettuato l’accesso al PS, il paziente pediatrico giungeva in reparto per la consulenza richiesta.
2. questionario: somministrato a tutta l’équipe infermieristica del pronto soccorso di Andria, per valutare il grado di preparazione emotiva e tecnico-pratica degli infermieri riguardante le capacità di affrontare le emergenze-urgenze pediatriche.

Risultati

Dai risultati ottenuti dalla presente ricerca emerge che, sebbene il Pronto Soccorso di Andria non sia dotato di un Pronto Soccorso Pediatrico, specifico, dunque, nella sola gestione delle emergenze-urgenze pediatriche, in generale riesce a gestire in tempi relativamente brevi casi di tipo pediatrico.
Dalla testimonianza diretta degli infermieri, raccolta attraverso la somministrazione del questionario, risultano evidenti lievi lacune circa la preparazione di tipo emotiva e tecnico-pratica. Tali lacune dipendono non solo dal carattere e dalla personalità del professionista, ma anche e soprattutto dalla sua formazione. Infatti, da un punto di vista tecnico-pratico si deve cercare di formare adeguatamente l’infermiere, sottolineando la giusta importanza della sua formazione, in modo da garantire la migliore assistenza possibile ai piccoli pazienti che giungono, per vari motivi, in Pronto Soccorso.
Emerge dalla ricerca che casi più generici sono stati trattati con più facilità direttamente dal medico del PS generale, però la consulenza pediatrica viene comunque richiesta proprio per l’importanza attribuita al campo pediatrico ed alla volontà diretta di non voler incorrere nell’errore di sottovalutare alcun segno e sintomo che nei bambini potrebbe evolvere più velocemente.

Gli obiettivi dello studio sono stati raggiunti sufficientemente, ma si consiglia di diffondere tra gli infermieri la cultura dell’imparare e del migliorarsi sempre.

Bibliografia
AAVV. Manuale Clinico delle Urgenze Pediatriche. IV Edizione, Piccin, 2003.
AAVV. Il Pronto Soccorso Pediatrico e l’Emergenza. SEE. Firenze 2003.
Benci L.: Manuale giuridico professionale per l’esercizio del nursing. McGraw-Hill, Milano 1996.
Burgio Gr, Perinotto G. Pediatria essenziale. Utet.
Callegaro S., Da Dalt L., Chiozza M.L.: La certificazione del Pronto Soccorso Pediatrico : un modello di qualità e risk management nella risposta all’urgenza. Tesi di specializzazione in Pediatria, Università degli studi di Padova, 2003.
Cardoni G., Piccotti E., Bruni S.: Il Triage pediatrico nel PS generale. Giornale di Medicina d’Urgenza Pediatrica 1999; 1(3):33-34
Cardoni G, e coll. Il Triage pediatrico: Pediatria d’Urgenza, 2001, 8,13-22.
Cardoni G., Bruni S., Marrocchi A., Principi A: Triage pediatrico: attualità e prospettive del sistema e requisiti fondamentali per la sua operatività. Riv. Ital. Pediatr. ( IJP): 1999;25 (Suppl. al N.5): 62-65.
Cardoni G., Piccotti E. Bruni S.: Triage pediatrico al Pronto soccorso: strategie operative ed organizzative. Riv. Ital.Pediatr. ( IJP): 1999;25:785-788.
Cardoni G., Fabiani E., Piccotti E.: Il Triage pediatrico. Rivista Italiana di Emergenza-Urgenza pediatrica 2006;(3): 9-44.
Casati M.: La documentazione infermieristica, McGraw-Hill, Milano 1999.
Crevatin F.: Il Triage infermieristico in Pronto Soccorso Pediatrico. Pediatria d’urgenza 2001;18:18-22.
Costa M.: Il Triage. I quaderni del Pronto Soccorso. McGraw – Hill Milano, 1997.
Da Dalt L.: L’area pediatrica nel Pronto Soccorso Generale. La formazione. Giornale di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso 1999; 1(3):43-44.
Di Pietro P, Facco F, Emergenze infettive in Pronto Soccorso: l’organizzazione logistica, strumentale e del personale infermieristico. Riv. Ital. Pediatr. 1999, 25, 539-44.
Elefanti M., Brusoni M., Mallarini E.: La qualità della sanità.
Gai V.: Triage: procedimento decisionale al servizio del paziente. Edizion Medico Scientifiche, Torino 1999.
GFT Gruppo Formazione Triage. Il Triage Infermieristico 2006:29-50.
IRC-SIMEUP. PALS- Pediatric Advanced Life Suppor. Masson Italia 2008.
Lorini R, Di Pietro P. Romano C. Pediatria di Urgenza, Masson 2005.
Lusignani M., Mangiacavalli B., Casati M.: Deontologia infermieristica, legislazione professionale, competenze specialistiche. Masson, Milano 2002.
Marinelli M, L’etica della domanda e della risposta assistenziale nell’emergenza-urgenza. Il Pronto Soccorso Pediatrico e l’Emergenza – SEE – Acta Medica,2003.
Moretti C., Da Dalt L.: Motivazioni ed aspettative dell’utente al Pronto Soccorso. Atti “ Giornata Internazionale di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica”, Albano. Giugno 1995, pagg.34-35.
Murphy KA. Pediatric Triage Guidelines. Mosby Year Book 1997.
Pappagallo S., Memmini G., Borgioli M., Baggiani B., Bernardeschi M. : Il Triage pediatrico nell’ambito di un D.E.A – pronto soccorso generale: organizzazione e requisiti minimi. Riv.Ital.Pediatr.(IJP) 1999;25(Suppl. al N.5): 66-69.
Piccotti E., Barbieri M., Cantoni B., Ferrero G., Guidi B., Messi G., Quarantiello F., Zangardi T., Manuale formativo di Triage pediatrico, Biomedia 2009
Piccotti E., Cardoni G., Palazzo A.: Triage pediatrico in Pronto Soccorso: aspetti generali. Riv. Ital.Pediatr. (IJP)1999;25(Suppl al N.5): 59-61.
Piccotti E., Cardoni G.: Il Triage pediatrico: osservazioni e proposte. Riv. Ital.Pediatr.(IJP) 1999; 25:782-784.
Quarantiello F., Vetrano G., ed al. Guida ai parametri vitali e segni di allarme in pediatria. Medico e Bambino 2008; 27:441-4
Rodriguez D.: La responsabilità ed il Triage infermieristico. Scenario 1999; 16 (3): 4-10.
Rodriguez D.: La tutela del minore nella concerzione dei codici deontologici del medico e dell’infermiere circa il diritto ad essere informato e ad esprimere scelte in ambito sanitario. Pediatria d’Urgenza 2000; 7 (5): 16-21.
Santullo A.: L’infermiere e le innovazioni in sanità. McGraw-Hill, Milano 1999.
Selmin F.: Il Triage come processo per migliorare l’assistenza. 4° Congresso Nazionale SIMEUP Medico Infermieristico. Orosei (NU) 26-28 Ottobre 2006.
Silvestro A., Rigon L.: Strumenti d’integrazione organizzativo-assistenziale: piani di lavoro, protocolli, procedure. Scenario1996; 13 (4):7-10.
Strutture di Pronto Soccorso per adulti e bambini – Quaderno CNETO n.1, BE-MA Ed.2005 ( Traduzione dall’Health Building Note 22).
Triage Infermieristico. II Edizione, Mc Graw-Hill 2005.
Vanzetta M., Vallicella F.: Errori e assistenza infermieristica. Come garantire la sicurezza delle persone assistite? Management Infermieristico 2003; 4 (3): 28-35.
Zangardi T., Da Dalt L.: Il Triage pediatrico , Piccin, 2008.
Zangardi T., Di Pietro P.: Codici rossi in Pediatria. Pediatria d’urgenza, 2002;19:52-53.

Laureanda: Fucci Mariarosa
Relatore: Chiar.Ma Dott.Ssa Daniela Paolillo
Università degli Studi di Foggia
Corso di laurea in infermieristica – Sede di barletta
Anno accademico 2016-2017

Valutazione del dolore nel paziente che si sottopone a TC encefalo

RIASSUNTO

iI tema del dolore ricopre un ruolo fondamentale nel panorama scientifico e sociale attuale.
Il “nuovo” Ospedale deve essere sì un luogo a misura d’uomo, centrato sulla persona e sulle sue esigenze, luogo della guarigione, della cura, ma anche un ambiente in cui farsi carico del disagio e del dolore cui i pazienti vengono sottoposti durante la loro permanenza. Molti studi sono stati compiuti in ambito infermieristico e psicologico, ma nulla che possa essere strettamente legato all’ambito radiologico. È con queste premesse che nasce l’esigenza di valutare/misurare il dolore nei pazienti che vengono sottoposti a indagine diagnostica e più nello specifico durante l’esecuzione dell’esame radiodiagnostico TC encefalo basale, una metodica diagnostica radiologica di prima istanza, soprattutto in ambito neurologico e, per numero di richieste, il miglior target procedurale di analisi. L’articolo descrive i dati raccolti in un campione di pazienti, provenienti dal solo Pronto Soccorso (A.O. Ordine Mauriziano e l’A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino), che in seguito a richiesta del medico di PS sono stati sottoposti a TC encefalo basale durante il periodo di osservazione, con età superiore a 40 anni.

Parole chiave: dolore procedurale, esame radiodiagnostico, scale valutazione dolore

Attitudini e conoscenze sul dolore tra gli studenti del Corso di Laurea in Infermieristica nella città metropolitana di Roma

RIASSUNTO

Introduzione. Il dolore è uno dei sintomi più frequenti per cui le persone richiedono cure sanitarie. La sua valutazione e gestione rappresentano uno degli obiettivi didattici di apprendimento prioritari nella formazione accademica degli infermieri. Obiettivo di questa indagine è descrivere le attitudini e il livello di conoscenze di base posseduto dagli studenti universitari del corso di laurea in Infermieristica in relazione alla gestione del dolore.

Metodi. È stato realizzato uno studio osservazionale su un campione di non probabilistico di circa 600 studenti universitari frequentanti il triennio del corso di laurea in Infermieristica, di tre differenti Atenei romani, quali Sapienza, Tor Vergata e Cattolica del Sacro Cuore, attraverso la distribuzione di un questionario auto-somministrato (PAK). I dati sono stati elaborati per statistica descrittiva.

Risultati. È stato ottenuto un tasso di risposta pari all’83%. Dai risultati di questa indagine emerge che gli studenti infermieri sembrano mostrare inadeguate conoscenze e attitudini in merito alla valutazione e gestione del dolore. Sebbene attitudini e conoscenze migliorino durante il triennio, la percentuale di risposte sbagliate rimane alta, intorno al 50%, in particolare per quanto riguarda gli aspetti legati alla valutazione. Anche le esperienze in ambito clinico specifiche sul dolore risultano limitate e sporadiche e poco strutturate in un percorso di apprendimento.

Conclusioni. Lo studio evidenzia e conferma quanto ottenuto da un precedente studio italiano, in quanto gli studenti infermieri, nonostante siano formati in tal senso, non hanno livelli di performance accettabili in merito alla valutazione e gestione del dolore. I curricula probabilmente dovrebbero dare maggiore enfasi a obiettivi di apprendimento indispensabili nel curriculum degli infermieri che quotidianamente si occupano anche di alleviare le sofferenze dei pazienti di cui si prendono cura.

Parole chiave: laurea in infermieristica, gestione del dolore, attitudini, conoscenze, Italia

The effect of ultrasound guided rectus sheath block on postoperative pain and opioid consumption. A review and implication for nursing clinical practice

ABSTRACT

Background: recent randomized clinical trials (RCT) evidence showed that ultrasound guided regional techniques or nervous blocks can offer an effective component of multimodal postoperative analgesia after a variety of surgeries with limited side-effects. The aim of this review is to evaluate and consolidate scientific evidence of rectus sheath block effect on postoperative pain and postoperative opioid consumption.
Methods: this study presents a literature review, following the systematic review process as outlined in the PRISMA flow chart. The search strategy has included 7 electronic databases: Medline, Cochrane, Scopus, Embase, Web of Science, CINAHL, ESCI.
Results: 9 studies were included (8 experimental studies and 1 prospective study with 3 comparison groups) (Cohen’s K, 1). Rectus Sheath block has an immediate effect and offers better analgesic coverage at least in the first 6 hours after surgery (77.77 % of the included studies). Postoperative opioid consumption was lower in RSB group for 55.55 % of the included studies.
Significantly lower consumption of morphine was observed one hour after surgery (p <0.001) (55.55 % of the included studies). The average 24-hour morphine consumption in RSB group was lower and showed statistically significant (44.44% of the included studies). Conclusions: ultrasound-guided rectus sheath block was found effective in reducing pain scores and opioid consumption compared to general anesthesia alone. High quality evidence is needed before we can be confident of how effective the block, 48 and 72 hours after abdominal surgery for this population are. 

Keywords: Rectus muscle of abdomen, nerve block, abdominal pain, opioid, surgery.

Documentazione del dolore intraoperatorio ed event-tagging tramite applicazione dedicata per smartphone

RIASSUNTO

Introduzione e scopo dello studio
Come testimonia la letteratura scientifica degli ultimi anni, si sta assistendo ad una rapida evoluzione delle strategie di documentazione clinica in Anestesia e Terapia Intensiva. Il tipo di tecnologia utilizzata per la raccolta di dati (ad esempio, cartacea vs elettronica, manuale vs automatica) parrebbe addirittura influenzare il medico nella valutazione preoperatoria dei Pazienti, e specificamente nella attribuzione del punteggio ASA1. Le Linee Guida nazionali ed internazionali pongono particolare enfasi nella rilevazione dei parametri vitali e del dolore post-operatorio2,3 su una scala di progressione rigorosamente temporale, mentre la documentazione del dolore intra-operatorio, opportunamente differenziato dal livello di ipnosi, rimane in larga parte una questione ancora non sufficientemente descritta4,5. È però opinione corrente che il dolore perioperatorio, se non efficacemente rilevato e trattato, possa predisporre con maggiore frequenza alla insorgenza di dolore cronico (Chronic Postsurgical Pain o CPSP)6, con incidenza e gravità apparentemente indipendenti dalla intensità del dolore acuto iniziale7. Scopo del presente studio è l’illustrazione di una metodica di rilevazione, in tempo reale, del dolore nel Paziente con depresso stato di coscienza e non curarizzato, che tenga conto di parametri stumentali e di segni clinici, facilitata dall’uso di una App dedicata per smartphone e/o tablet, appositamente creata.

Materiali e metodi
Sono state prese in considerazione misurazioni stumentali e segni clinici, comunemente conosciuti quali indicatori indiretti di dolore da stimolo chirurgico8,9. Nello specifico, sono state parametrizzate le variazioni della Frequenza Cardiaca (HRV), della Pressione Arteriosa (APV) e della Frequenza Respiratoria (RRV), e segni clinici quali l’insorgenza di tensione muscolare (s1), grimaces facciali (s2), oppure franchi movimenti o strattonamenti (s3). Ad ogni parametro strumentale sono stati assegnati tre diversi possibili punteggi (1 = stabile, 2 = incremento entro il 20%, 3 = incremento oltre il 20%), così come tre diversi punteggi erano assegnati ai segni clinici (1 = non rilevabile, 2 = segno appena evidente, 3 = segno molto evidente). Ulteriori variabili del software, immissibili secondo una metrica di progressione temporale, erano il livello di coscienza misurato tramite il Bispectral Index (BIS), l’intensità del segnale elettromiografico (EMG) quale indicatore di brivido/tensione muscolare/movimento, e l’evento procedurale chirurgico associato (event-tagging: ad esempio, infiltrazione di anestetico locale, incisione con bisturi a freddo, ecc). Ogni evento, selezionabile da una iniziale lista precompilata, è ulteriormente implementabile da ogni utente autorizzato, ed automaticamente sincronizzato sugli altri dispositivi attivi (vedi Figg. 1, 2 e 3).

 


Per ogni Paziente, è possibile impostare la soglia target dell’indice BIS sotto la quale considerare una persona come aderente al livello desiderato di ipnosi (BISt) e, quindi, interpretare i parametri rilevati quali indicatori di probabile dolore. La realizzazione software ha incluso la predisposizione di un database di rete come back-end, e la realizzazione di una interfaccia di immisione e visualizzazione dati (front-end) adatta ad uno Smartphone. Il tutto veniva realizzato tramite la Suite di Google Drive™ ed AppSheet™, software di rete ad uso gratuito, oltre che con scripting addizionale ad hoc. Per ogni utente, l’accesso era possibile tramite sistemi di autenticazione di terze parti (Google e Dropbox), e da una ulteriore chiave temporanea fornita localmente. La trasmissione dei dati fra dispositivi mobili e database era cifrata tramite Secure Socket Layer (SSL). Nessun nome o cognome veniva registrato, ma solo un numero progressivo, a propria volta chiave di una diversa banca dati, non accedibile tramite Internet.

Risultati e discussione
L’applicazione, denominata “Studio APPS” (sulla falsariga della “Anethetized Patients Pain Scale”, sistema a punti descritto nel 20135), permette la rilevazione semplificata dei 6 parametri già menzionati, stante un determinato livello di ipnosi registrato con il BIS. Dal punto di vista della immediatezza d’uso, l’interfaccia è disegnata in modo da ridurre al minimo la necessità di immettere testo libero. Aspetto peculiare è il fatto che più operatori, se autorizzati, possono effettuare rilevazioni contemporanee (stesso Paziente, stessa procedura). Ogni dato è registrato lungo una scala temporale assoluta, in modo da rendere i parametri unicamente associabili a un singolo evento, selezionabile da una lista di eventi riconosciuti come causa di dolore chirurgico o procedurale (intubazione orotracheale, prima incisione tissutale con bisturi, infiltrazione di anestetico locale) 10. Stanti un punteggio complessivo > 6 ed un livello adeguato di ipnosi, evenienza descrivibile in termini di {[(HRV + APV + RRV) + (s1 + s2 + s3) > 6] AND (BIS < BISt)}, l’algoritmo associerà uno specifico momento temporale alla probabilità che il Paziente, per quanto sedato, possa aver avuto una reazione al dolore (come noto, BIS = 80-60 viene associato a sedazione moderata, mentre BIS < 40 a sedazione profonda 11). Sarà a quel punto possibile catalogare l’evento tempo/dolore, con un descrittore che ne circostanzi meglio l’occorrenza. Inoltre, tramite questo sistema di tagging condiviso e multiutente, è possibile aggiungere ulteriori caratterizzazioni (reazione pupillare, sudore, pallore, ecc), come anche riportate in letteratura (Tab. 1).


Conclusioni e spunto per futuri studi clinici
La metodica descritta permette di rilevare gli eventi con un tempo differito anche minimo rispetto al tempo reale, grazie all’interfaccia facilitata per l’immissione dei dati (esportabili in più formati), al fine di avere una visione quali-quantitativa basata sulla percezione di più osservatori referenziati. Ciò, fra l’altro, anche al fine di identificare – per ogni tipologia di procedura chirurgica – quali siano i passaggi maggiormente algogeni, e quanto i parametri indiretti di osservazione clinica possano orientare verso la diagnosi in tempo reale di dolore.

BIbliografia
1. Marian AA, Bayman EO et al. The influence of the type and design of the anesthesia record on ASA physical status scores in surgical patients: paper records vs. electronic anesthesia records. BMC Med Inform Decis Mak. 2016 Mar 2;16:29
2. SIAARTI STUDY GROUP FOR SAFETY IN ANESTHESIA AND INTENSIVE CARE. Guidelines for completing the Perioperative Anesthesia Record. Minerva Anestesiol. 2002 Dec;68(12):879-892, 892-904.
3. Committee on Quality Management and Departmental Administration (QMDA). STATEMENT ON DOCUMENTATION OF ANESTHESIA CARE. ASA House of Delegates on October 15, 2003 and last amended on October 28, 2015 http://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/statement-on-documentation-of-anesthesia-care.pdf ultimo accesso 22 Marzo 2017
4. Stomberg MW, Sjöström B, Haljamäe H. Assessing pain responses during general anesthesia. AANA J. 2001 Jun;69(3):218-22.
5. Kampo S, ,Han J, Benogle Ziem J et al. Intraoperative pain assessment: the use of anesthetized patient pain scale and cerebral state monitor. Journal of Anesthesiology 2013; 1(2): 15-20 doi: 10.11648/j.ja.20130102.11
6. International Association for the Study of Pain (IASP) 2017 Global Year Against Pain After Surgery. Chronic Postsurgical Pain: definition and impact. Fact Sheet n.4 http://iasp.files.cms-plus.com/2017GlobalYear/FactSheets/4.%20Chronic%20Postsurgical%20Pain.LavandHomme-Zahn-EE_1485789834697_3.pdf – ultimo accesso 24 Marzo 2017
7. Oh J, Pagé MG, Zhong T, McCluskey S et al. Chronic Postsurgical Pain Outcomes in Breast Reconstruction Patients Receiving Perioperative Transversus Abdominis Plane Catheters at the Donor Site: A Prospective Cohort Follow-up Study. Pain Pract. 2016 Dec 20. doi: 10.1111/papr.12550
8. Russel F.I. Conscious awareness during general anaesthesia: relevance of autonomic signs and isolated arm movements as guides to depth of anaesthesia. Baillière’s Clinical Anaesthesiology 1989 Volume 3, Issue 3 Pages 511-532
9. Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne. Pain Assessment During General Anesthesia (DOLANS). In: ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01303471 NLM Identifier NCT01303471
10. Smajic J, Praso M, Hodzic M. Assessment of Depth of Anesthesia: PRST Score Versus Bispectral Index. MED ARH 2011; 65(4): 216-220
11. Ghisi D, Fanelli A, Tosi M, Nuzzi M, Fanelli G. Monitored Anesthesia Care. MINERVA ANESTESIOL 2005;71:533-8

Efficacia di una strategia integrata per la riduzione del dolore in ospedale: analisi di un’indagine pluriennale sulle percezioni dei pazienti

Riassunto

Introduzione: l’Azienda Ospedaliera di Padova sta contrastando il dolore attraverso strutture apposite, modifiche organizzative, elaborazione di PDTA (percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali), formazione continua ai sanitari, divulgazione di informazioni ad assistiti e popolazione. Dal 2010 viene somministrato annualmente a tutti i ricoverati un questionario ispirato all’“American Pain Society – Pain Outcome Questionnaire”. Le variabili indagate sono l’intensità del dolore provato durante la degenza, nelle precedenti 24 ore e al momento del questionario; si raccolgono inoltre la causa e la durata del dolore, le segnalazioni al personale sanitario, i tempi di attesa per il trattamento, le informazioni ricevute e il grado di soddisfazione per la gestione del dolore. Obiettivi e metodi: sono state confrontate le indagini degli anni 2010, 2013 e 2016, comparando il campione complessivo e i sotto campioni di area Medica, Chirurgica e Ginecologica/Ostetrica. Risultati: si evidenziano due opposte linee di tendenza. Rispetto alla frequenza, il numero di persone affette da dolore durante il ricovero è in aumento; di contro, diminuiscono coloro che hanno provato dolore al momento del questionario o nelle 24 ore precedenti. Riguardo all’intensità, si nota nuovamente un aumento durante il ricovero, ma anche una riduzione al momento della somministrazione e nelle 24 ore precedenti. Conclusioni: l’incremento di frequenza/intensità durante il ricovero dimostra come la sistematica rilevazione del dolore dia maggior consapevolezza del proprio stato al ricoverato e porti alla luce situazioni che altrimenti rimarrebbero misconosciute. Viceversa, la riduzione di frequenza e intensità del dolore durante e poco prima la somministrazione del questionario, evidenzia come gli interventi adottati garantiscano il controllo della sintomatologia. Le ricadute appaiono maggiori in area chirurgica e ostetrica-ginecologica, dove sono stati attuati interventi mirati al dolore specifico, e minori in area medica, dove il dolore è maggiormente differenziato sia per eziologia che per manifestazione.

Parole chiave: dolore, gestione del dolore, indagine, Italia.

Ricevuto il 16 marzo 2018
Accettato dopo revisione il 18 aprile 2018
DOI: 10.19190/PNM2018.1_ex47

Possediamo o no un senso del dolore?

Riassunto

I criteri atti a individuare i sensi cercano di rispondere a una domanda metafisico-definitoria, che indaga che cos’è una modalità sensoriale, e a una domanda classificatoria, che indaga in che modo è possibile distinguere tra loro i sensi. In questo paper, discuto l’applicazione dei criteri del senso comune, fisico, fisiologico, oggettuale, esperienziale, esperienziale-ontologico e sottrattivo al dolore. Il dolore viene utilizzato per esemplificare ciò che chiamo “zona grigia extramodale”. Ogni zona grigia propone ai filosofi interessati a definire e classificare i sensi un test utile per indagare i risultati dell’applicazione del proprio criterio ai casi problematici ricadenti sotto di essa. Nella zona grigia extramodale sono compresi gruppi di stati mentali di cui è dubbia la rilevanza per la compilazione del catalogo dei sensi, essendo poco chiaro se tali stati mentali siano effettivamente stati percettivi e se costituiscano o meno una modalità sensoriale autonoma.
Parole chiave: dolore; individuazione dei sensi; zona grigia extramodale; criterio esperienziale-ontologico; criterio sottrattivo

Ricevuto il 24 settembre 2018

Accettato dopo revisione il 27 ottobre 2018
DOI: 10.19190/PNM2018.1_co53

Validity and reliability of the checklist of non-verbal pain indicators in Albanian. First step

Abstract
Background: in Albania there are no reliable tools to assess the presence of pain in non-verbal patients. The objective of our study was to provide a linguistic validation of the Checklist Non-verbal Pain Indicators (CNPI) in Albanian. Methods: after the back-translation, we used the Albanian version in a cross-sectional study to verify both the reliability and the validity of this instrument in clinical settings. The Visual Analog Scale was adopted as gold standard. Cohen’s kappa and the Pearson correlation coefficient were also used. Construct validity of the CNPI was established by exploratory factor analysis (EFA), and internal consistency was measured by Cronbach’s alpha. Results: an Albanian version with 7 items was obtained. The Pearson coefficient showed a strong correlation at rest (T0= .88) and during movement (T1= .87). A low level of agreement was found for Item 1 (Vocal Complains – non-verbal) and Item 5 (Rubbing) (moderate agreement). For all the other items there was a high level of agreement, except for Item 7. The Pearson coefficient values indicate that there is a modest correlation between the two instruments in the measurement at T0 ( .5229), which however increases when scoring is registered at T1 ( .6214). The Cronbach’s alpha at T0 was .93 and at T1 was .87. EFA resulted with a 2-factor solution at T0 and a 3-factor solution at T1.Conclusions: the CNPI is a simple and short assessment tool with the potential to facilitate alertness to make the staff aware of pain experience in non-verbal patients.
Keywords: non-verbal pain indicators (CNPI), linguistic validation, albanian language
Received: October 1st, 2018
Accepted: October 30, 2018
DOI: 10.19190/PNM2018.1_obs37

Confronto tra la scala analgesica OMS tradizionale e i trattamenti invasivi proposti come quarto step nella gestione del dolore oncologico

Riassunto

Lo scopo della ricerca è quello di effettuare, tramite revisione della letteratura, un confronto tra l’efficacia dell’attuale scala analgesica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e quella della scala aggiungendo un ulteriore gradino riguardante tecniche analgesiche invasive. Disegno di studio: revisione sistematica. Metodi: selezione tramite banche dati (PubMed, Cochrane Library) di studi clinici riguardanti l’efficacia dei metodi sottoposti ad esame, disponibili in Free Full Text, pubblicati in lingua inglese nei 10 anni precedenti la ricerca e senza limitazioni riguardanti l’età della popolazione indagata (ad eccezione della maggiore età) o la tipologia tumorale causa del sintomo. Risultati: dei 6 studi selezionati, i 2 RCT riguardanti la scala OMS suggeriscono un’efficacia variabile dal 36,6% al 82,7%. Mentre i restanti 4 studi (un RCT e 3 trial clinici), che indagano le metodologie invasive, mostrano un’efficacia prossima al 100% per il controllo del dolore difficile. Conclusioni: nonostante gli evidenti limiti dello studio, cordotomie, pompe intratecali e stimolazioni midollari rappresentano una soluzione efficace, seppur dispendiosa in termini di risorse, per i pazienti che non rispondono alle terapie antalgiche convenzionali e che, senza le quali, si ritroverebbero ad affrontare la patologia neoplastica senza un controllo adeguato del sintomo più invalidante. É quindi auspicabile, se non necessario, il loro inserimento nelle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità; più precisamente al vertice della scala antalgica.

Parole chiave: scala analgesica OMS, oppioidi, dolore oncologico, quarto step.
ricevuto il 16 ottobre 2018
Accettato dopo revisione il 12 novembre 2018
DOI: 10.19190/PNM2018.1_ra32

Valutazione del dolore nell’assistito con decadimento cognitivo nei dipartimenti di emergenza-urgenza: revisione narrativa della letteratura

RIASSUNTO

Introduzione: nei dipartimenti di emergenza-urgenza risulta spesso complicato valutare correttamente il dolore negli assistiti con decadimento cognitivo a causa della mancanza di strumenti universalmente accettati e di formazione degli operatori.
Obiettivo: valutare lo stato dell’arte nella valutazione del dolore nei dipartimenti di emergenza-urgenza nelle persone con decadimento cognitivo.
Metodo: è stata effettuata una revisione narrativa della letteratura a seguito di una ricerca condotta nelle banche dati Medline e CINAHL.
Risultati: sono stati identificati gli strumenti correntemente utilizzati per la valutazione del dolore nelle persone con demenza nei dipartimenti di emergenza-urgenza e alcuni fattori legati al loro utilizzo, come l’importanza del ruolo dei familiari e caregiver.
Conclusioni: è auspicabile che venga individuato uno strumento unico e condiviso per la valutazione comportamentale del dolore nella persona con decadimento cognitivo severo da utilizzare nei dipartimenti di emergenza-urgenza: a tale scopo sembra essere adeguato l’utilizzo della scala PAINAD.

Parole chiave: anziani, decadimento cognitive, demenza, dipartimento di emergenza-urgenza, valutazione del dolore
ricevuto l’8 settembre 2018
accettato il 5 ottobre 2018
DOI: 10.19190/PNM2018.1_ra25

Efficacia degli interventi non farmacologici per il trattamento della cefalea in età pediatrica. Overview di revisioni sistematiche

RIASSUNTO

Razionale: la cefalea, comune manifestazione di dolore in età pediatrica, è spesso sottostimata. L’obiettivo dello studio di cosa? è di valutare l’efficacia di interventi non farmacologici per ridurre la sintomatologia. Metodi e strumenti: overview di revisioni sistematiche con interrogazione di quattro database biomedici (The Cochrane Library, PubMed, Embase, CINAHL); valutazione di qualità dei documenti inclusi con AMSTAR Checklist e della dimensione d’effetto con NNT; sintesi narrativa dei risultati. Risultati: le revisioni incluse registrano un beneficio dagli interventi, sostanzialmente di tipo psicologico, con NNT=2,32-4,98. Le prove, di bassa qualità, suggeriscono cautela sulle stime d’effetto. Discussione: l’efficacia dipende da sesso, età e dalle modalità di valutazione dell’esito. Conclusioni: gli interventi psicologici potrebbero essere proposti come una potenziale alternativa alla farmacoterapia.

Parole chiave: cefalea, età pediatrica, interventi non farmacologici.
Ricevuto il 2 maggio 2018
Accettato dopo revisione il 29 maggio 2018
DOI: 10.19190/PNM2018.1_ra19

Ultrasound-guided thoracic pectoral and serratus plane blocks: new approaches to reducing postoperative pain

ABSTRACT

Background: pectoralis nerve and serratus plane blocks (PECS) are newer ultrasound guided regional anesthesia techniques of the thorax. Aim: evaluate and consolidate scientific evidence of ultrasound-guided thoracic PECS or modified PECS block-serratus anterior plane block effect on postoperative pain in comparison with other comparison intervention. Methods: we searched 8 electronic databases: Medline, Cochrane, Scopus, Embase, Web of Science, CINAHL, ESCI and ILISI. Three of the authors independently selected trials, assessed the risk of bias, and extracted data. Results: final analysis included thirteen trials. When the PECS block is effective, an optimal duration of analgesia has been reported in the first 24 hours after surgery. PECS block (or its modifications) has a significant pain effect in the postoperative period. However, paravertebral block (PVB) has slightly better efficacy at 18 h and 24 h (p = 0.008 and <0.001 respectively) compared with PECS block. Conclusions: the PECS block produced excellent analgesia, often if combined with general anesthesia for breast surgery. PECS block could be recommended as an alternative to intravenous normal anesthesia in certain breast surgeries for pain postoperative management.

Key words: thoracic surgery, pectoral blocks, serratus plane block, postoperative pain, regional anesthesia, opioid.

Received: September 10, 2018

Accepted: October 10, 2018

DOI: 10.19190/PNM2018.1_ra10

Quanto è valutato il dolore nel mondo del Wound care?

RIASSUNTO

Dall’osservazione della pratica quotidiana si rileva una sensibile disomogeneità di intervento da parte degli operatori sanitari per quel che concerne la prevenzione e il trattamento delle LDP (lesione da pressione), che sfocia talvolta in risultati poco soddisfacenti. Tale difformità varia non solo da nosocomio a nosocomio, ma anche da RSA a Hospice e a Casa Protetta. Per ovviare a ciò si suggerisce sempre di agire basandosi su percorsi assistenziali comprovati e validati e, in particolare, di fare riferimento alle Linee Guida pubblicate sul sito PNLG (Piano Nazionale Line Guida) così come evidenziato dalla Leggi Gelli Bianco n. 24 dell’8/3/2017. L’articolo sintetizza l’applicazione di linee guida e scale di valutazione nella medicazione delle lesioni cutanee per evitare l’apporto di dolore inutile, suggerendo tecniche e procedure pratiche.

Parole chiave: lesione cutanea, medicazione, RSA
Ricevuto il 19 febbraio 2018
Accettato dopo revisione: 28 febbraio 2018
DOI: 10.19190/PNM2017.2_3instr63
Pain Nursing Magazine 2017; 6: 63-66

La casa sul mare

RIASSUNTO

Il caso clinico descrive la guarigione da un dolore articolare e muscolare psicogeni (lo si potrebbe meglio definire con una terminologia psichiatrica: sintomo da conversione isterica), trattato con agopuntura. Nel corso delle sedute sono state annotate le immagini evocate in stato di rilassamento indotto dall’agopuntura, fino alla risoluzione del sintomo somatico per il quale la paziente si era rivolta al medico. Si intende mostrare come dietro un sintomo (di conversione) solo apparentemente banale si celino svariati mondi e stratificazioni di significato.
Che l’agopuntura faciliti la capacità di immaginazione è una conferma della fondamentale unità dell’energia profonda che si manifesta in superficie nelle due modalità corporea e psichica, cioè nelle funzioni organiche e nei vari ‘psichismi’ ed emozioni legate agli organi e ai visceri, come è ben descritto nella medicina tradizionale cinese, nella nostra medicina psicosomatica o nella simbologia del corpo della psicologia analitica.

Parole chiave: agopuntura, dolore articolare, dolore muscolare, dolore psicogeno, medicina tradizionale cinese, medicina psicosomatica, psicologia analitica.
Ricevuto il 22 gennaio 2018
accettato dopo revisione il 6 febbraio 2018

La gestione del dolore da mucosite

RIASSUNTO

Controllare il dolore dovuto alla mucosite assume un ruolo cruciale sulla qualità di vita del paziente e sulla buona riuscita del trattamento chemio-radioterapico; la terapia della mucosite è diretta prevalentemente alla cura del dolore e l’infermiere può svolgere un ruolo di fondamentale importanza nella gestione di questo sintomo basando il suo operato sulle evidenze scientifiche.

Parole chiave: paziente oncologico , mucosite, dolore, linee guida, trattamenti.
Ricevuto il 18 settembre 2017
Accettato dopo revisione il 27 settembre 2017
DOI: 10.19190/PNM2017.2_3instr61
Pain Nursing Magazine 2017; 6: 61-62

Dinamiche e variabili etniche del pain management

RIASSUNTO
Il multiculturalismo rappresenta per gli operatori della salute una sfida importante, ancor più quando si tratta di interpretare e trattare fenomeni come quello del dolore, che rappresenta forse il sintomo più influenzato dalle dinamiche culturali. Numerosi studi hanno infatti evidenziato la sussistenza di forti differenze etniche nella percezione e nell’espressione del dolore. Queste spesso possono indurre errate valutazioni e trattamenti, suggerendo la necessità di approfondire la correlazione tra dolore e variabili culturali. L’obiettivo è favorire lo sviluppo di una reale “cultural competence” per rispondere alle nuove e complesse richieste di salute della popolazione.

Parole chiave: competenza culturale, differenze etniche, dolore
DOI: DOI: 10.19190/PNM2017.2_3co67
Pain Nursing Magazine 2017; 6: 67-69

Il “Therapeutic Touch”

Si è svolto a Roma, dal 15 al 18 gennaio 2018, il primo corso italiano sul tocco terapeutico, o Therapeutic Touch (TT). Il corso si è rivolto a diversi profili sanitari, infermieri, medici, farmacisti, ostetriche e infermieri pediatrici, ed è stato tenuto da Heike Rahn (Germania), docente qualificata e certificata dalla International Association Therapeutic Touch (QTTT), affiancata da due tutor, Roberto Latina, Therapeutic Touch Practitioner, infermiere, ed Ettore Di Bigio, Therapeutic Touch Practitioner, medico.
Il TT nasce negli anni ’70, presso la Facoltà di Nursing di New York, come trattamento complementare, utile a gestire la globalità delle persone sane e malate, con l’obiettivo di modulare e riequilibrare il campo energetico delle persone attraverso l’uso delle mani. Il TT è stato applicato nei soggetti affetti da dolore acuto e cronico, nelle cure palliative, nella gestione degli effetti collaterali da chemioterapia, nella cura delle lesioni cutanee e ossee.
Il corso è stato accreditato ECM dal Ministero della Salute, e si è svolto presso Antea, Rete di Cure Palliative, in Roma.
L’entusiasmo e la novità delle cure non convenzionali, integrate ai trattamenti allopatici può rappresentare un’offerta assistenziale innovativa, ove, però, solide basi scientifiche siano in grado di testarne esiti, effetti collaterali e benessere. Il Dottor Latina, già formato precedentemente, ha espresso soddisfazione per il risultato dei due corsi realizzati, quello base e quello intermedio, perché tale approccio, che ha basi infermieristiche, può rappresentare un valido sussidio se integrato con la medicina convenzionale e se realizzato da operatori certificati dallo stesso Ente Internazionale (TTIA). La strada è ancora lunga, anche perché la sicurezza e la determinazione degli esiti sensibili all’assistenza devono essere consolidati da studi e ricerche in merito, sebbene alcune metanalisi e RCT si stiano già muovendo in tal senso. L’auspicio è quello di avviare una associazione tutta italiana, collegata alla TTIA, come punto di riferimento nazionale per la formazione e la ricerca. Molto probabilmente a fine anno sarà proposto il corso avanzato in TT, per ripetere l’esperienza con nuovi colleghi.

Per saperne di più: Latina R, Linares S, Punzo N, Bicer S, Di Biagio E. Introduzione al Therapeutic Touch come trattamento complementare e infermieristico nella gestione del dolore. Pain Nursing Magazine 2017; 5:112-120. DOI: 10.19190/PNM2016.3ap112


Adolescenti e dolore: come valutarlo?

Valutazione delle proprietà psicometriche e linguistiche delle scale italiane di valutazione nel dolore adolescenziale: una revisione sistematica della letteratura
Un piccolo aiuto per comprendere gli aspetti specifici di questa popolazione che vive come le altre l’esperienza del dolore acuto e cronico, ci viene dal gruppo di lavoro composto da Flavio Marti, Antonella Paladini, Giustino Varrassi e Roberto Latina, attraverso una recente revisione sistematica, pubblicata sulla rivista Pain and Therapy (2018), Feb 22. doi: 10.1007/s40122-018-0093-x. [Epub ahead of print], disponibile su Pub-Med: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29470789.
Il problema della valutazione del dolore rimane un nodo da sciogliere tra i vari setting clinici e tra le differenti fasce di popolazione. La valutazione rimane il processo cruciale insieme al monitoraggio degli esiti terapeutici in ospedale, nei centri di terapia del dolore, a domicilio.

Il dolore negli adolescenti è un’esperienza complessa e multidimensionale e la sua valutazione da un solo punto di vista può essere in molti casi limitante e inadeguata. Questo è il motivo per cui è di fondamentale importanza identificare gli strumenti specifici per questa fascia di età, che tengano conto dello sviluppo cognitivo e comportamentale tipico degli adolescenti. Lo scopo di questa revisione è descrivere gli strumenti disponibili in grado di valutare adeguatamente l’intensità e le caratteristiche associate al dolore acuto e cronico negli adolescenti, con particolare attenzione a quelli validati in italiano. Attraverso una revisione sistematica della letteratura sono state selezionate tutte le scale di valutazione del dolore, sia acuto che cronico utilizzabili in pazienti adolescenti di età compresa tra i 10 e 18 anni.
I risultati della revisione hanno rivelato l’esistenza di 40 strumenti idonei, 23 multidimensionali e 17 monodimensionali. Ventisei di questi strumenti erano di tipo self-report mentre i rimanenti di tipo comportamentale o misto. Solo sei strumenti risultano essere specifici per la popolazione adolescenziale, che tengono conto del processo cognitivo e comportamentale tipico di questa fascia d’età. Questo tipo di strumenti può essere ritenuto gold standard nella valutazione del dolore adolescenziale, in quanto tiene conto della componente culturale, sociale e linguistica. Da questa revisione è emerso che nessuno strumento di valutazione del dolore specifico per la popolazione adolescenziale sia mai stato validato in lingua italiana. Ciò pone seri limiti nelle nostre realtà cliniche, in particolar modo al modo in cui affrontiamo questo problema, poiché l’uso di scale validate in italiano ma non specifiche per gli adolescenti potrebbe essere causa di gestione inadeguata, con reali limiti clinici ed etici.

Marti F, Paladini A, Varrassi G, Latina R. Evaluation of Psychometric and Linguistic Properties of the Italian Adolescent Pain Assessment Scales: A Systematic Review. Pain Ther. 2018 Feb 22. doi: 10.1007/s40122-018-0093-x. [Epub ahead of print] (per consultarlo online: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s40122-018-0093-x.pdf)

Valutazione del dolore oncologico da metastasi ossee in radioterapia: una revisione della letteratura

RIASSUNTO

Razionale dello studio: il trattamento del dolore in radioterapia palliativa è uno degli aspetti primari nei pazienti affetti da neoplasie con metastasi ossee in ogni fase del trattamento. Questo tipo di dolore è caratterizzato prevalentemente dalla presenza di dolore intenso durante il movimento, che può essere cronico e/o acuto, spesso episodico intenso, dovuto a diverse cause o come conseguenza dei trattamenti terapeutici. Lo scopo di questa revisione è descrivere gli aspetti peculiari della valutazione della gestione del dolore post trattamento radioterapico in pazienti con metastasi ossee.
Metodi: è stata condotta una revisione della letteratura nel periodo tra novembre 2016 e febbraio 2017 su banche dati quali Pubmed, Cinahl, ILISI e siti governativi, relativa agli ultimi 10 anni.
Risultati: la ricerca bibliografica ha individuato un totale di 1330 articoli scientifici, di cui 20 articoli pertinenti allo scopo della nostra revisione. Dagli articoli analizzati si evince come la riduzione del dolore viene valutata in base ai siti del tumore primario, la localizzazione delle metastasi, la tipologia di trattamento radioterapico adottato e la valutazione del dolore. Non risultano differenze significative tra i due schemi di trattamento, sia in termini di risposta parziale che di risposta completa. La valutazione del dolore è stata misurata attraverso la scala VAS, il questionario BPI e all’interno del questionario sulla salute correlato alla Qualità di Vita, analizzandolo prevalentemente per verificare l’efficacia del trattamento.
Conclusioni: la gestione del dolore oncologico in pazienti affetti da neoplasie con metastasi ossee è una tematica complessa e necessita di essere adeguatamente valutata. L’approccio multidisciplinare e un’adeguata formazione continua sono necessari per una corretta valutazione del sintomo e appropriatezza terapeutica. Bisogna approfondire le ripercussioni psicologiche e sociali, per alleviare le sofferenze con adeguato sostegno psicologico. Sarebbe inoltre opportuno individuare e implementare in futuri studi una scala di misurazione specifica nell’ambito del dolore oncologico.

Parole chiave: dolore oncologico, metastasi ossee, radioterapia
ricevuto il 9 luglio 2017
accettato dopo revisione il febbraio 2018

Il self-reporting nel dolore acuto in emergenza: modelli e scale di valutazione nel paziente adulto verbalizzante

RIASSUNTO

Il dolore rappresenta il sintomo più comune e importante per cui le persone si recano al pronto soccorso. Risulta quindi importante descrivere strumenti semplici e affidabili che possano valutare il dolore in modo tempestivo ed efficace da parte del personale sanitario. È stata effettuata una revisione della letteratura utilizzando la ricerca libera e le banche dati biomediche includendo articoli che riportano l’utilizzo di strumenti di valutazione oggettivi applicabili in pazienti verbalizzanti. Sono stati inclusi 22 articoli che fanno riferimento a quattro strumenti monodimensionali per la valutazione del dolore acuto in emergenza nei pazienti verbalizzanti. I risultati hanno dimostrato che la Verbal Rating Scale (VRS) è la preferita dai meno istruiti e dagli anziani, la Numerical Rating Scale (NRS) è la preferita da una popolazione di età mista, la Iowa Pain Thermometer (IPT) è la preferita dei pazienti affetti da sordità. Risulta quindi fondamentale misurare, valutare e quantificare il dolore scegliendo lo strumento adatto ad ogni persona al fine di rilevare il danno, individuare strategie di intervento personalizzate e verificarne l’efficacia.
Ricevuto il 15 dicembre 2017
Accettato il 15 gennaio 2018
DOI: 10.19190/PNM2017.2_3ra56
Pain Nursing Magazine 2017; 6: 56-60

Lavoro d’équipe in cure palliative: l’esperienza dell’Hospice dell’Aquila

RIASSUNTO
La rete di cure palliative, attraverso i vari setting assistenziali e una équipe multidisciplinare, opera per il raggiungimento della massima qualità di vita possibile per i pazienti in fase terminale di malattia, assicurando anche sostegno e supporto ai familiari spesso non in grado di gestire in maniera adeguata l’avvicinarsi della morte del congiunto. L’articolo descrive l’esperienza di costruzione del team di assistenza multidisciplinare nell’Hospice “Casa Margherita” dell’Aquila, nato da pochi anni.
Parole chiave: cure palliative, équipe, famiglia
Ricevuto il 12 aprile 2017-08-14
Accettato dopo revisione il 30 aprile 2017
DOI: 10.19190/PNM2017.1ex28

Nursing transculturale: la valutazione del dolore nel bambino

RIASSUNTO
L’esperienza dolorosa nelle sue molteplici espressioni risulta essere un evento variabile secondo l’estrazione culturale di provenienza di ogni individuo e strettamente legata all’educazione familiare ricevuta. La valutazione del dolore è notevolmente complessa nel bambino con bagaglio culturale differente da quello occidentale e particolarmente lontano dalla cultura italiana, generando nel personale infermieristico difficoltà pratiche, a causa di una formazione carente in questo senso, che si trova a non avere strumenti validi e affidabili per una corretta valutazione del dolore pediatrico. È stato condotto uno studio da cui, attraverso la somministrazione di un questionario a un campione di 30 infermieri, è emerso che se pur ritenuta necessaria una valutazione del dolore, essa non è effettuata con strumenti validi, affidabili ed appropriati all’età del bambino. Inoltre i risultati evidenziano come sia scarsamente percepito il legame tra cultura di appartenenza e dolore, rendendo la valutazione del dolore nel bambino di cultura non italiana insufficiente per un’adeguata gestione del dolore.
Parole chiave: dolore pediatrico, nursing transculturale, scale di valutazione del dolore
Ricevuto il 22 maggio 2017
Accettato dopo revisione il 9 luglio 2017
DOI: 10.19190/PNM2017.1ao22

First steps towards developing a multidisciplinary pediatric pain management program in Trentino

ABSTRACT
This article addresses the needs of building a shared educational project for healthcare professionals on pain management, given that pain relief is related to the application of the knowledge produced in an interdisciplinary clinical practice. In order to meet this purpose, a specific open-ended questionnaire was administered to doctors, nurses, midwives, nursery attendants and physiotherapists from two different care services in the same unit: the neonatal section and the pediatrics section of the hospital of Rovereto. Thematic content analysis method was used to derive the major themes and subthemes emerged from the perceptions of skills needs by 32 healthcare professionals.
Key words: healthcare professionals, non pharmacological techniques, pediatric pain management education
Received: April 19, 2017
Accepted after revision: July 10, 2017
DOI: 10.19190/PNM2017.1ao16

RIASSUNTO
Questo articolo affronta la necessità di costruire un progetto educativo condiviso per gli operatori sanitari in materia di gestione del dolore, partendo dalla convizione che la sua corretta applicazione è legata alla messa in pratica della conoscenza prodotta in una pratica clinica interdisciplinare. A questo scopo è stato somministrato uno specifico questionario semistrutturato a medici, infermiere, ostetriche, puericultrici e fisioterapiste di un’unità operativa complessa: la sezione di pediatria e la sezione di neonatologia/patologia neonatale dell’ospedale di Rovereto. Attraverso il metodo dell’analisi tematica del contenuto abbiamo identificato le aree principali e quelle derivate riguardanti i bisogni formativi di 32 professionisti sanitari.
Parole chiave: formazione nella gestione del dolore pediatrico, tecniche non farmacologiche, professionisti sanitari

Valutazione del dolore nelle persone sottoposte a intervento di protesi di ginocchio: studio di coorte prospettico

RIASSUNTO
Introduzione: il dolore è un problema importante che persiste anche per un anno nelle persone sottoposte protesi totale di ginocchio (PTG).
Obiettivo: valutare la prevalenza e l’intensità del dolore post operatorio in pazienti sottoposti a PTG nel post operatorio e in un follow up a 1, 3, 6 mesi dalla dimissione.
Materiali e metodi: studio di coorte prospettico su persone sottoposte a PTG in anestesia loco-regionale con blocco dei canali degli adduttori (BCA) o nervoso femorale (BNF).
Risultati: non si evidenziano differenze statisticamente significative (N=57) tra le proporzioni dei livelli di intensità del dolore a riposo e dinamico in 3a giornata e a 6 mesi tra le persone sottoposte a BCA e BNF(rispettivamente, p= 0,533, p=0.079 e p= 0,710, p= 0,878). Al follow up a 6 mesi l’86% delle persone sottoposte a PTG ha espresso un livello di soddisfazione positivo in relazione all’assenza di dolore o presenza di dolore lieve e un ritorno delle ADL con conseguente miglioramento della qualità di vita.
Conclusioni: il BCA consente un’anestesia dell’arto operato escludendo la compromissione della capacità motoria del muscolo quadricipite. Questo determina la possibilità di mobilizzare precocemente i pazienti, ridurre il rischio di cadute e ridurre la durata dell’ospedalizzazione.
Parole chiave: analgesia post operatoria, blocco canali degli adduttori, dolore, protesi di ginocchio, ripresa funzionale
Ricevuto il 7 luglio 2017
Accettato dopo revisione il 3 agosto 2017
DOI: 10.19190/PNM2017.1ao10

Is the WHO Analgesic Ladder Still Valid for Pain Therapy?

ABSTRACT
The WHO three-step analgesic ladder was promoted in 1986 as a framework for the rational use of analgesic drugs in the treatment of cancer pain. The rationale behind it was the very basic concept that cancer pain is progressively stronger, hence “pain killers” should be used for their analgesic power, depending on the intensity of pain. In each one of the steps it is possible to add adjuvant drugs, depending on the side necessities of the single patient.
The Authors analyze the criticisms of this approach and conclude that it is difficult to pretend that the 3 steps WHO Analgesic Ladder should be discontinued, But it must be looked at in a different light, because thirty years ago the basic knowledge on pain was totally different than the one at the moment. Availability of drugs was very limited, not only in the poor countries.

Keywords: three-step analgesic ladder, WHO, pain treatment

RIASSUNTO
La scala analgesica a tre gradini, messa a punto nel 1986 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1986, è una procedura terapeutica per l’uso degli antidolorifici nel dolore da cancro, che si fonda sul concetto che il dolore da cancro aumenta progressivamente, quindi gli antidolorifici dovrebbero essere somministrati, sulla base della loro efficacia, secondo l’intensità del dolore. In qualsiasi dei tre gradini è possibile aggiungere farmaci adiuvanti, secondo le necessità del singolo paziente. Gli autori analizzano le criticità di questo approccio e concludono che è comunque difficile pensare di non tenere in considerazione la scala analgesica OMS, che va comunque rivista sotto una luce differente, in quanto le conoscenze di 30 anni fa erano totalmente diverse dalle attuali e la disponibilità di farmaci era più limitata, non solo nei Paesi più poveri.

Parole chiave: scala analgesica a tre gradini, OMS, trattamento del dolore

Le Medical Humanities per essere Medici migliori

In precedenti numeri di Pain Nursing Magazine è stato fatto cenno alla Medicina della Complessità e dei Sistemi Biologici, alla Medicina di Precisione e alla Medicina Narrativa. Temi apparentemente nuovi, ma che rappresentano in realtà rivisitazioni di procedure attuali e moderne. Procedure tutte volte a realizzare, alla luce delle opportunità che la tecnologia moderna mette a disposizione, un ritorno alla Medicina-per-l’uomo. Dunque, una Medicina intesa come espressione alta del rapporto fra Medico e Paziente – rapporto recepito oggi come alleanza diagnostica e terapeutica, laddove cominciano ormai ad essere non più opportuni, ovvero praticamente desueti, i termini di compliance e, addirittura, di adherence.
L’espressione Medical Humanities viene utilizzata così perché non esiste in italiano un’espressione che ricopra lo stesso ambito semantico – dato che non possiamo correre il rischio di creare quegli equivoci che sorgerebbero se utilizzassimo un equivalente che faccia riferimento alla “umanizzazione della medicina”. Anche se alcuni decreti legislativi vi hanno fatto ricorso negli anni ’90 – nel delineare il profilo rinnovato del Servizio Sanitario Nazionale – ed anche se l’esercizio della medicina rappresenta l’azione umanitaria per eccellenza, le Medical Humanities sono altro.
Certamente nel termine Humanität usato da Kant troviamo il significato che possiamo riferire a cortesia e a gentilezza, ma troviamo un riferimento all’umanità, ai doveri verso se stessi, ma anche, e soprattutto, ai doveri verso gli altri – e così torniamo alla formulazione latina del Medico come vir bonus, sanandi peritus (persona buona, esperta nel curare). Ma dal buon Medico moderno ci si aspetta altro: competenza scientifica, attitudine al metodo fisiopatologico, esperienza nell’arte terapeutica. Il buon Medico moderno deve avere anche eccellenti competenze comunicative, orientate verso il rispetto dell’autodeterminazione della persona malata. Il Medico degli anni 2000 deve avere, infine, anche competenze gestionali ed organizzative nell’ambito del management dei project processes nei quali è coinvolto. Se da un lato siamo passati dal Paziente che dimostrava una stretta compliance nei confronti delle decisioni mediche, al Paziente che dimostrava una corretta adherence alle decisioni mediche, ora finalmente puntiamo a un rapporto ispirato a un’alliance Medico-Paziente nell’ambito della Medicina della Complessità che trova esito e compimento nella Medicina Narrativa – intesa come strumento indispensabile per una profonda conoscenza delle diverse problematiche della persona malata, volta ad ottenere risultati comunque migliori.
Dunque è cambiato profondamente il rapporto fra chi fornisce competenze e servizi per la salute e il ben-essere (vedi gli stili di vita e le attività di prevenzione) e chi li riceve: è cambiato il modo di stabilire e condurre una relazione di cura (vedi anche i sistemi multimediali da- e per- il medico così come da- e per- il paziente).
Altro tema di fondamentale importanza in questo ambito vasto è quello rappresentato dalle problematiche bioetiche che, soprattutto recentemente, hanno incontrato nuovi spunti di riflessione e di intervento, sollecitati dai casi esplosi sulle cronache e sollecitando la definizione delle possibilità di intervento sul piano sanitario, bioetico (appunto) e politico.
Quindi possiamo definire le Medical Humanities come l’espressione di un cambiamento della mission e dell’immagine stessa della Medicina mediante la mobilitazione e il perfezionamento di tanti e diversi saperi, in una sorta di empowerment condiviso e collettivo. Le Medical Humanities guardano alla tutela della salute e del ben-essere come responsabilità collettiva, abbracciando l’intero panorama dei problemi di salute sul piano vasto dell’antropologia e delle finalità di cura. Nei fatti, le Medical Humanities sono un luogo nel quale la Medicina rafforza i propri rapporti con le scienze sociali e comportamentali, entrando in dialogo con la filosofia morale e con la biologia etica. In estrema sintesi, le Medical Humanities si propongono di ricondurre la pratica della sanità ai suoi obiettivi originari: essere una Medicina-per-l’uomo, in un contesto sociale e culturale sempre più esteso e diversificato, allo scopo di favorire una sempre maggiore comprensione del sé, dell’altro e del processo preventivo e terapeutico.

Stefano Coaccioli
Editor in Chief

Pain experience: lessons from placebo and nocebo studies

RIASSUNTO
Placebo e nocebo non sono solo preparazioni inerti, piuttosto la loro somministrazione in un contesto di stimoli sensoriali e sociali che informano il paziente che gli viene dato o un trattamento utile o dannoso, rispettivamente. L’articolo spiega i diversi meccanismi attraverso i quali le aspettative di un evento futuro possono influenzare diverse funzioni fisiologiche. Recenti ricerche neuroscientifiche hanno permesso di identificare i neurotrasmettitori e le aree del cervello che sono coinvolti nelle risposte placebo e nocebo.
Parole chiave: placebo, nocebo, dolore

ABSTRACT
The placebo and nocebo are not the inert treatments alone, but rather their administration within a set of sensory and social stimuli that tell the patient that either a beneficial or a harmful treatment, respectively, is being given. The article synthetizes several mechanisms through which expectation of a future event may affect different physiological functions. Recent neuroscientific researches has shed light on the neurotransmitters and brain areas that are involved in the placebo and nocebo responses.
Keywords: placebo, nocebo, pain

La scala algometrica PIPP: valutazione dell’accuratezza per la rilevazione del dolore procedurale nel neonato

RIASSUNTO
Introduzione: ad oggi sono disponibili diversi strumenti per la rilevazione del dolore procedurale nel neonato: in letteratura non è tuttavia presente una chiara indicazione sulla scala più idonea per la valutazione del sintomo. Obiettivo: l’obiettivo del lavoro è valutare l’affidabilità della scala PIPP nel rilevare il dolore procedurale nel neonato. Materiali e metodi: lo studio ha considerato 60 neonati ricoverati in TIN/Patologia Neonatale di una A.O. del Veneto tra luglio e agosto 2014. Il dolore è stato rilevato tramite scala PIPP e Pain Monitor. Discussione: dall’analisi è emerso che la scala PIPP può essere considerata moderatamente accurata ma ha scarsa sensibilità. Conclusioni: la scala PIPP risulta sottostimare il dolore da procedura.< Parole chiave: dolore, neonato, procedura dolorosa, scala PIPP

Ricevuto il 25 gennaio 2017
Accettato dopo revisione il 28 febbraio 2017
DOI: 10.19190/PNM2016.3ao121

Introduzione al Therapeutic Touch come trattamento complementare e infermieristico nella gestione del dolore

RIASSUNTO

Il Theraputic Touch (TT) è un trattamento energetico sviluppato all’interno della Facoltà di Scienze Infermieristiche di New York, a partire dagli anni ‘70, grazie all’intuizione e al contributo di Dolores Krieger, docente di infermieristica, e di Dora Kunz. Il loro modello, che trova spunti scientifici nella teoria infermieristica di Martha Rogers, si focalizza sull’unicità della persona come sistema aperto, come campo energetico in relazione continua con l’ambiente. Il TT si avvale del modello olistico e della capacità di riequilibrare i flussi di energia delle persone assistite, che risultano essere compromessi dallo stato di malattia, e viceversa. Riequilibrare il campo energetico rappresenta l’obiettivo principale del TT, con il risultato di migliorare il benessere, applicabile nel caso di condizioni di stress, nella limitazione degli effetti collaterali della chemioterapia, nel miglioramento dei tempi di guarigione di una ferita e nella gestione delle cure di fine vita. Il TT come trattamento complementare alla medicina allopatica, può migliorare gli esiti terapeutici nella gestione del dolore, sebbene il suo uso sia ancora controverso, in quanto supportato da limitate evidenze scientifiche. Sono pertanto necessarie ulteriori ricerche in proposito, al fine di giustificarne la sua appropriata applicazione nella pratica infermieristica e sanitaria.
Parole chiave: therapeutic touch, dolore, campo energetico, CAM, medicina complementare

Ricevuto il 4 dicembre 2016
Accettato dopo revisione il 10 gennaio 2017
DOI: 10.19190/PNM2016.3ap112

Il dolore nel paziente con deterioramento cognitivo: revisione integrativa della letteratura per l’applicazione nella pratica clinica italiana

RIASSUNTO
Background: sono molteplici gli strumenti pubblicati in merito alla valutazione del dolore nei pazienti geriatrici con deterioramento cognitivo.
Obiettivo: individuare e descrivere quale fra gli strumenti validati in lingua italiana sia il più idoneo, valido e affidabile per valutare il dolore in pazienti affetti da deterioramento cognitivo.
Metodi: è stata effettuata una revisione integrativa della letteratura avvalendosi delle banche dati Pubmed, CINHAL e Cochrane e utilizzando siti di interesse. Sono state descritte le caratteristiche psicometriche degli strumenti ottenuti.
Risultati: dei diciassette strumenti ottenuti dalla letteratura ne sono stati selezionati sette applicabili nella nostra pratica clinica in lingua italiana. Tali strumenti si avvalgono di indicatori osservabili dal personale sanitario al fine di determinare la presenza-assenza e l’intensità del dolore in pazienti geriatrici affetti da deterioramento cognitivo.
Conclusioni: diversi sono gli strumenti disponibili, validi e affidabili applicabili nella popolazione fragile affetta da dolore che possono essere utilizzati dagli infermieri italiani nella pratica corrente per questa specifica popolazione.
Parole chiave: geriatrico, Italiano, non verbalizzante, strumenti, valutazione del dolore.
Ricevuto il 20 giugno 2016
Accettato dopo revisione il 30 ottobre 2016

DOI: 10.19190/PNM2016.2ra67

Il dolore che unisce: la nostra esperienza

RIASSUNTO
Gli autori presentano un progetto rivolto agli studenti del Corso di Laurea in Infermieristica di Aosta. Utilizzando la “Didattica per scenari”, proposta dall’Istituto Nazionale Documentazione Innovazione Ricerca (INDIRE) gli studenti del 2° anno di corso sono stati sollecitati a realizzare il video “Il dolore che unisce”. Attraverso la voce di professionisti sanitari e di cittadini, il video propone una visione del dolore ampia e includente.
Parole chiave: dolore cronico, esperienza del dolore, videointerviste, vita quotidiana.
Ricevuto il 27 luglio 2016
Accettato il 2 settembre 2016

DOI: 10.19190/PNM2016.2ex65

Il dolore reumatico nell’anziano

RIASSUNTO
È di tutta evidenza che il dolore è in grado di peggiorare la qualità di vita del paziente – e del soggetto anziano, in particolare. In una recente survey italiana, condotta sull’intera popolazione di una cittadina umbra, fra le molteplici altre valutazioni ha confermato che le malattie reumatiche croniche compongono il gruppo di affezioni con maggiore prevalenza di dolore cronico, attestandosi ad oltre il 50% di tutto il campione studiato. L’articolo fa il punto su epidemiologia, fisiopatologia, nosografia del dolore reumatologico nel paziente anziano e sulle terapie, dimostrando come il medico che si prende cura di un paziente anziano con dolore cronico dovrà essere un esperto terapeuta sul piano farmacologico, ma anche saper trattare il dolore cronico come una malattia globale.

Parole chiave: dolore reumatico, anziano

Ricevuto: 25 agosto 2016
Accettato: 2 settembre 2016
DOI: 10.19190/PNM2016.2ap60

Pazienti “difficili” e diagnosi errate: è un rischio reale?

Sono sicuro che a ognuno di noi sarà capitato più di una volta di affrontare un paziente “difficile”. Ma, attenzione, perché qui “difficile” non sta per un paziente dal quadro clinico particolarmente complesso raro e complicato: qui, “difficile” vuol dire un paziente che “fa il difficile” ovvero più semplicemente è “antipatico”.
Non sembri, questo, un editoriale dal taglio “estivo” e quindi volutamente leggero o addirittura scanzonato. Perché quando un paziente si mostra davvero antipatico, le cose potrebbero sul serio farsi complicate se non addirittura pericolose.
Un recente studio olandese (Schmidt H et al. 2016) ha confermato una sensazione che – sono sicuro – abbiamo provato tutti più volte nella nostra vita professionale: un comportamento antipatico può essere in grado di fuorviare il medico e l’Infermiere rendendo il lavoro di ciascuno più complicato e quindi, impedendo l’elaborazione corretta delle informazioni cliniche, condiziona il rischio di commettere un errore.
Lo studio rivela infatti, che oltre il 40% dei casi di pazienti “antipatici” hanno ricevuto diagnosi non corrette – o comunque lacunose – così come nel follow-up veniva riferita una difficoltà significativamente maggiore per affrontare le problematiche cliniche nella vita di tutti i giorni in relazione alla strategia terapeutica consigliata.
Alcune cause possono risiedere nella maggiore difficoltà di ricordare elementi clinici importanti, dal momento che il medico è impegnato a gestire un rapporto medico-paziente che può diventare conflittuale. Un maggior dispendio di energie intellettuali dunque, “impedisce ai medici di ricordare e di elaborare le informazioni in modo appropriato”. Altra causa potrebbe essere quella che il medico interpreti il comportamento del paziente “antipatico” come manifestazione di una scarsa o nulla fiducia in quel particolare medico ovvero nel Sistema Sanitario.
Dunque, distrazione del medico dai problemi del paziente da un lato e, dall’altro, paziente che distrae il medico manifestandogli sfiducia e contrarietà.
Quali rimedi e quali strategie mettere in campo? Prima di tutto, ammettere la presenza del problema con sé stessi, senza ipocrisie. Comunicare poi al paziente l’esistenza di una oggettiva difficoltà relazionale e chiedere i motivi del particolare atteggiamento del paziente stesso. Si spiegherà che un rapporto medico-paziente difficile, renderà a sua volta difficile il percorso diagnostico e terapeutico. Altre soluzioni possono essere trovate nell’affrontare il lavoro all’interno di un team, distribuendo le attività e contando su differenti personalità e su competenze diverse.
In ultimo, ma non per questo meno importante, è necessario che il Medico e l’Infermiere siano messi in condizione di trovare un lasso di tempo adeguato a costruire il proprio rapporto con questa tipologia di paziente.

Stefano Coaccioli
Editor in Chief
DOI: 10.19190/PNM2016.2ed59

FOCUS ON: PAIN IN INTENSIVE THERAPY
La scelta del mezzo di valutazione del dolore neonatale: una panoramica per individuare uno strumento semplice da applicare nella pratica clinica

RIASSUNTO
La valutazione del dolore in epoca neonatale è una pratica indispensabile per attuare interventi appropriati, necessari per gestire il dolore in una popolazione così fragile. La sua complessità richiede sistemi di misurazione elaborati, basati su variabili espressivo-comportamentali, oltre che fisiologiche. Nonostante esistano diversi tipi di strumenti di valutazione, il dolore neonatale continua ad essere ignorato o sottostimato: ad oggi non vi è uno strumento di misurazione universalmente condiviso. Obiettivo di questa revisione della letteratura è esporre una sintetica panoramica delle scale di valutazione del dolore neonatale in uso, ponendole a confronto per caratteristiche psicometriche, criteri d’impiego clinico e validazione in lingua italiana. Sono stati considerati 18 strumenti, di complessità disparata, tra questi, 10 direttamente applicabili alla realtà assistenziale italiana. Questo breve articolo intende offrire un quadro sul tema che possa essere di spunto per nuovi approfondimenti pratici e teorici a chi quotidianamente rivolge la propria assistenza ai piccolissimi pazienti.
Parole chiave: bambino, dolore, italiano, misurazione, neonatale, neonato, scala di valutazione
Ricevuto il 28 settembre 2016
Accettato dopo revisione il 6 novembre 2016

DOI: 10.19190/PNM2016.2ra93

FOCUS ON: PAIN IN INTENSIVE THERAPY
Il dolore in terapia intensiva neonatale: revisione narrativa della letteratura

RIASSUNTO
Introduzione: nonostante sempre maggiori evidenze indichino che il dolore acuto e ripetitivo nel neonato, e in particolare nel pretermine, è causa di alterazioni fisiologiche, comportamentali, ormonali ed endocrine, con potenziali effetti deleteri a breve e lungo termine, i neonati ricoverati nelle Terapie Intensive Neonatali (TIN) sono ancora frequentemente esposti precocemente a stimoli dolorosi, non controllati, per procedure diagnostiche, terapeutiche e chirurgiche. È importante implementare interventi migliorativi per valutare e gestire al meglio il dolore.
Materiale e metodi: è stata svolta una revisione della letteratura su banca dati Medline per reperire tutti gli strumenti validati per accertare il dolore nelle TIN. Si sono utilizzati le seguenti parole chiave: scale of assessment of pain and Nicu and validate scale. Inoltre è stata analizzata criticamente una revisione integrativa sulla tematica e si è proceduto con ricerca ascendente e discendente su Scopus database.
Risultati: sono state individuate 25 scale di valutazione come specifiche per la valutazione del dolore nei primi 28 giorni di vita o nei nati pretermine. 13 unidimensionali e 12 multidimensionali.
Discussione: dalla letteratura sono emersi strumenti atti a individuare alcune variabili dipendenti che si modificano in modo univoco, costante e possibilmente anche proporzionale allo stimolo doloroso: le scale algometriche neonatali.
Conclusione: basandoci sulle caratteristiche psicometriche delle scale, non esiste uno strumento ideale nell’accertamento del dolore in TIN.
Parole chiave: dolore, terapia intensiva neonatale, valutazione.
Ricevuto il 30 ottobre 2016
Accettato dopo revisione il 16 novembre 2016

DOI: 10.19190/PNM2016.2ra84

FOCUS ON: PAIN IN INTENSIVE THERAPY
Aspetti critici sull’accertamento del dolore in Terapia Intensiva: uno studio Focus Group

RIASSUNTO
Introduzione: il monitoraggio di parametri fisiologici e la valutazione delle risposte comportamentali agli stimoli dolorosi sono stati proposti già da molti anni per l’accertamento della presenza di dolore nel paziente critico.
Materiali e metodi: è stato condotto uno studio qualitativo di tipo Focus Group cui ha partecipato il personale infermieristico del reparto di Anestesia e Rianimazione dell’ASST di Lecco. L’obiettivo è stato quello di esplorare sensazioni, esperienze ed opinioni sul problema della valutazione e gestione del dolore in area critica.
Risultati: 21 infermieri hanno partecipato alla ricerca in 2 Focus Group. Sono stati affrontati 3 temi inerenti l’obiettivo principale: maggiori difficoltà nel rilevare il dolore in Terapia Intensiva, categorie di pazienti dove il dolore è maggiormente sottovalutato, utilità di una scala non verbale in Terapia Intensiva.
Discussione: la valutazione del dolore in Terapia Intensiva risulta particolarmente complessa a causa della presenza di numerose barriere che riguardano la complessità clinica, un setting di cura non sempre ottimale e un deficit di conoscenze, da parte dei membri del team intensivo, riguardo ai sistemi di valutazione e ai protocolli di trattamento del dolore.
Conclusioni: il problema di una corretta valutazione e gestione del dolore in Rianimazione rimane pur segnalando la volontà e disponibilità al cambiamento con interventi multidisciplinari complessi.

Parole chiave: dolore, terapia intensiva, valutazione.
Ricevuto 6 maggio 2016
Accettato dopo revisione: 6 giugno 2016

DOI: 10.19190/PNM2016.2ao77

La valutazione del dolore nel paziente adulto con diagnosi di disabilità intellettiva: validazione di uno strumento

RIASSUNTO
Introduzione: le persone affette da disabilità intellettiva presentano un elevato rischio di provare dolore. A causa della ridotta capacità di comunicare, spesso il sintomo non viene adeguatamente rilevato o trattato. La valutazione del dolore in queste persone si basa esclusivamente sull’utilizzo di scale osservazionali; la Revised FLACC, già testata in italiano su pazienti pediatrici, sembra promettente anche in questa popolazione.
Scopo: l’obiettivo di questa tesi è quello di validare la versione italiana della scala Revised FLACC, su pazienti adulti affetti da disabilità intellettiva grave.
Metodi: studio osservazionale prospettico, con somministrazione delle scale Revised FLACC e PAINAD, su un campione di convenienza costituito da 77 pazienti, con diagnosi di Disabilità Intellettiva ricoverati presso l’Istituto Sacra Famiglia di Cesano Boscone.
Risultati: utilizzando i dati raccolti con le rilevazioni, sono state calcolate la consistenza interna (alfa=0.81), la validità concorrente (rho=0.76, p<0.0001), l’affidabilità intervalutatore (rho=0.95, p<0.0001), la sensibilità e la specificità (rispettivamente 100% e 73%) e infine la stabilità test retest, che non ha evidenziato differenze statisticamente significative.
Conclusioni: l’analisi di affidabilità dello strumento ha riportato risultati soddisfacenti. Tali esiti dimostrano quindi che la scala Revised FLACC è uno strumento valido che può certamente essere d’aiuto nella pratica clinica.
PAROLE CHIAVE: disabilità intellettiva, valutazione dolore, Revised FLACC

Ricevuto il: 15 aprile 2016
Accettato il: 23 aprile 2016
Pain Nursing Magazine 2016; 5: 17-21
DOI: 10.19190/PNM2016.1ao17

Eziologia, valutazione e prevenzione del dolore pelvico cronico nelle donne affette da patologia infiammatoria pelvica: rassegna della letteratura

RIASSUNTO
La patologia infiammatoria pelvica (PID, pelvic inflammatory disease), è una tra le più comuni condizioni ginecologiche che causano dolore pelvico cronico e colpisce prevalentemente donne giovani e in età fertile, sessualmente attive, in una fascia di età prevalentemente compresa da quindici a ventinove anni.
Questa rassegna mira a sintetizzare l’eziologia, la valutazione del dolore e la prevenzione della patologia infiammatoria pelvica in correlazione alla PID, mettendo in evidenza l’importanza della prevenzione e dell’educazione nei comportamenti sessuali, soprattutto in ambito territoriale.
La promozione della salute, la riduzione del rischio e la prevenzione delle malattie sono concetti fondamentali ed attività essenziali nella pratica di infermieristica avanzata, considerando tali come parte integrante della pratica nelle cure primarie, ed educando così le donne al riconoscimento precoce del sintomo per ridurre il rischio ed evitare i danni conseguenti nelle attività di vita quotidiana. La salute delle donne, la gestione del dolore e la consapevolezza pubblica e professionale sono aspetti di grande rilevanza in ambito sia sanitario sia sociale, dove l’obiettivo principale è educare ad un sano comportamento sessuale ad ogni età.
PAROLE CHIAVE: dolore pelvico cronico, donne, patologia infiammatoria pelvica.
Ricevuto il 16 marzo 2016
Accettato dopo revisione il 17 aprile 2016
Pain Nursing Magazine 2016; 5: 44-46
DOI: 10.19190/PNM2016.1ra44

Simulated mindfulness meditation: a major breakthrough in the management of chronic pain

ABSTRACT
One of the most important challenges facing nursing today is providing proper pain management for patients suffering from chronic pain (1). According to recent surveys 100 million US adults suffer from chronic pain (2) and one in five people in Europe and developing countries are affected (3). As a result of the strong psychological component of pain perception, supplemental use of non-pharmacological analgesic techniques, such as mindfulness meditation, have proved highly effective (6). This literature review describes mindfulness meditation as an effective and affordable method to alter the pain experience and improve the quality of nursing care.
KEYWORDS: chronic pain, mindful meditation, nursing education, virtual reality

Received on January 11, 2016
Accepted on January 19, 2016
Pain Nursing Magazine 2016; 5: 38-43
DOI: 10.19190/PNM2016.1ra38

RIASSUNTO
Una delle più importanti sfide che oggi coinvolgono l’infermieristica è fornire un appropriato trattamento del dolore cronico (1). Secondo recenti indagini 100 milioni di adulti americani soffrono di dolore cronico (2) e ne è affetta una persona su cinque in Europa e nei Paesi in via di sviluppo (3). La percezione del dolore è legata a una forte componente psicologica; l’utilizzo di tecniche analgesiche non-farmacologiche, come la meditazione, ha dimostrato una elevata efficacia (6). Questa revisione della letteratura descrive la meditazione di consapevolezza quale efficace ed economico metodo per modificare l’esperienza dolore e migliorare la qualità della vita.
PAROLE CHIAVE: dolore cronico, meditazione di consapevolezza, formazione infermieristica, realtà virtuale

Il dolore durante il cambio della medicazione nei pazienti con ulcera agli arti inferiori

RIASSUNTO
“Il dolore è una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tissutale reale o potenziale e descritta in termini di tale danno”. (1)
Obiettivi: conoscere le cause che provocano dolore durante il cambio della medicazione e individuare le strategie che il paziente mette in atto per ridurre il dolore.
Materiali e metodi: campione di 100 pazienti portatori di ulcere agli arti inferiori ricoverati nel reparto di Chirurgia vulnologica/ferite difficili dal 1/6/15 al 31/8/15. Lo studio è di tipo quali-quantitativo. Nel questionario somministrato: informazioni relative al paziente, all’eziologia della lesione, tempo di insorgenza, la medicazione utilizzata. Nella seconda sezione: valutazione del dolore, nel quotidiano e nel cambio della medicazione, le cause, le strategie che il paziente mette in atto.
Risultati: i pazienti intervistati indicano la detersione della ferita come principale causa di dolore (43%), seguita dall’aderenza della medicazione (25%) e dalla sua essiccazione (17%). Alcuni pazienti indicano le medicazioni con garza, le medicazioni adesive e la paura di farsi male. Tra i pazienti intervistati, il 53% dichiara di non fare nulla per alleviare il dolore e il 42% irriga la medicazione da sostituire. Il 3% assume analgesici prima del cambio medicazione, il 2% utilizza un anestetico locale.
Conclusioni: il dolore non è semplicemente il prodotto finale di un sistema di trasmissione sensoriale, bensì un processo dinamico con continue e complesse interazioni tra sistema nervoso (organismo) e fattori esterni.
PAROLE CHIAVE: dolore, medicazione, ulcere.

Ricevuto il 24 marzo 2016
Accettato dopo revisione il 28 aprile 2016
Pain Nursing Magazine 2016; 5: 35-37
DOI: 10.19190/PNM2016.1ao35

Strumenti e metodi di accertamento del dolore in Terapia Intensiva: indagine in 173 unità Italiane

RIASSUNTO
Introduzione: il dolore è un problema rilevante in terapia intensiva. Il primo passo per una corretta gestione è la sua valutazione. Il monitoraggio di parametri fisiologici e la valutazione delle risposte comportamentali agli stimoli dolorosi sono stati proposti già da molti anni per l’accertamento della presenza di dolore nel paziente critico.
Materiali e metodi: è stata condotta un’indagine osservazionale trasversale coinvolgendo le terapie intensive (TI) italiane aderenti al Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (GiViTi), con la richiesta di documentare con quali strumenti o metodi di accertamento viene valutato il dolore nella propria unità operativa. Abbiamo a priori definito come adeguato l’utilizzo delle scale Behavioral Pain Scale e Critical-Care Pain Observation Tool.
Risultati: 173 TI hanno accettato di partecipare all’indagine. L’utilizzo di scale idonee a valutare il dolore nei pazienti durante ventilazione meccanica risulta abituale solo nel 24% delle rispondenti. Il 55% delle TI utilizza solo scale soggettive quantitative (VAS o NRS), mentre il restante 21% utilizza solo scale soggettive o si basa su i parametri vitali per la valutazione del dolore.
Discussione: nei pazienti che non sono in grado di esprimere il livello di dolore percepito, la Behavioral Pain Scale o la Critical-Care Pain Observation Tool consentono un’affidabile valutazione di dimostrata efficacia. Tuttavia nel contesto delle TI che hanno risposto alla nostra indagine l’utilizzo di tali scale di valutazione risulta limitato.
Conclusioni: Nelle TI italiane è ad oggi ancora scarso l’utilizzo di scale oggettive non verbali per la valutazione del dolore in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica.
PAROLE CHIAVE: dolore, terapia intensiva, valutazione.

Ricevuto il 27 luglio 2015
Accettato dopo revisione il 28 aprile 2016
Pain Nursing Magazine 2016; 5: 29-34
DOI: 10.19190/PNM2016.1ao29

La valutazione del dolore negli anziani con deterioramento cognitivo mediante l’impiego della scala PAINAD: studio osservazionale in due case residenza

RIASSUNTO
Obiettivo: indagare i fattori che hanno influenzato la gestione del dolore nei pazienti geriatrici con deficit cognitivo valutati con scala PAINAD.
Materiali e metodi: studio osservazionale retrospettivo condotto nel biennio 2014-15 attraverso la documentazione sanitaria degli ospiti di due strutture residenziali della Regione Emilia Romagna, Italia.
Risultati: un campione di 25 ospiti è stato reclutato per un totale di 152 schede PAINAD compilate.
Conclusione: nonostante la provata efficacia della PAINAD la gestione del dolore è ben lungi dall’essere risolta. Lo studio sottolinea la centralità dell’infermiere nella gestione del dolore, la necessità di percorsi formativi interdisciplinari e ipotizza la necessità di una rivisitazione della legislazione ai fine della miglioramento della qualità dell’assistenza infermieristica.

PAROLE CHIAVE: dolore cronico, dolore acuto, gestione del dolore, scale di valutazione del dolore, assistenza infermieristica.

Ricevuto: 17 marzo 2016
Accettato dopo revisione: 2 aprile 2016
Pain Nursing Magazine 2016; 5: 22-28
DOI: 10.19190/PNM2016.1ao22

The role of the nurse in interdisciplinary chronic pain management

ABSTRACT
The article begins with a brief history of pain models, concentrating on the development from dualistic models (based on somatogenic or psychogenic origins of pain) to biopsychosocial approaches. It further describes the background of the development of biopsychosocial models of pain, which set the framework for the modern concept of an interdisciplinary chronic pain treatment. The second part of the article briefly reviews and discusses the main components of an interdisciplinary pain management programme and the important role of the nurse in the team. The article finally emphasises education in nursing, which should follow an interdisciplinary approach to pain management.
KEY WORDS: interdisciplinary management, models of pain, nurse, pain team.

Received: March 24, 2016
Accepted after revision: April 27, 2016
Pain Nursing Magazine 2016: 5: 12-16
DOI: DOI: 10.19190/PNM/2016.1eo12 >/p>

RIASSUNTO
Dopo una breve storia dei modelli di dolore, concentrandosi sullo sviluppo dai modelli dualistici (che si basano sull’origine somatogena o psicogena del dolore) agli approcci biopsicosociali, l’articolo descrive il background per lo sviluppo dei modelli biopsicosociali di dolore, delineando il contesto che ha portato al moderno concetto di trattamento interdisciplinare del dolore cronico. La seconda parte dell’articolo esamina brevemente e discute il programma di gestione interdisciplinare del dolore e l’importante ruolo dell’infermiere. Si sottolinea infine come la formazione infermieristica per la gestione del dolore dovrebbe ispirarsi a un approccio interdisciplinare.
PAROLE CHIAVE: gestione interdisciplinare, infermiere, modelli di dolore, pain team.

Taylor e il Taylorismo: efficace anche nella pratica medica?

Frederick Taylor è considerato il fondatore della teoria della gestione scientifica riguardo i processi produttivi. Ingegnere meccanico di Filadelfia, vissuto fra il XIX e il XX secolo, Taylor era convinto che per ogni lavoro esistesse un modo migliore di tutti gli altri, per essere svolto, sul piano del tempo di realizzazione, con un importante miglioramento sia dell’efficacia sia dell’efficienza del sistema produttivo stesso. Da queste premesse Taylor propose i criteri per individuare i migliori protocolli per l’esecuzione di un lavoro, tanto che sosteneva che se “in passato l’uomo veniva per primo”, nel futuro “per primo verrà [e varrà, ndt] il sistema”.
Nel campo della Medicina moderna il taylorismo ha prodotto conseguenze positive e negative, allo stesso tempo. Iniziamo da queste ultime.
La durata di una visita medica è stata stabilita in modo aprioristico, indicando un tempo massimo, così come sono stati strutturati questionari in formato elettronico per raccogliere la storia clinica di un Paziente. Se da un lato in questo modo viene ottimizzato il tempo, dall’altra parte sostanzialmente toglie al rapporto fra Medico e Paziente quella metodologia di indagine nota come “Medicina Narrativa”. Anche i tempi di ricovero sono stati progressivamente ridotti per il contenimento dei costi di degenza, anche se i processi biologici di stabilizzazione e di guarigione non possono essere ridotti oltre un certo limite – limite che coincide con un rischio clinico che non può essere sottovalutato. Dunque seguendo pedissequamente il Taylorismo, il Medico rischia di non svolgere il proprio lavoro nel modo migliore non solo sul piano clinico, ma anche su quello umano e relazionale (quest’ultimo, fondamentale aspetto: dalla raccolta dei dati anamnestici alla comprensione delle aspettative e dei timori del Paziente, dal follow-up clinico allo sviluppo dell’alleanza terapeutica che si rivela essere sempre più importante).
L’applicazione dei principi del Taylorismo ha prodotto, nel contempo, enormi vantaggi sul piano diagnostico e terapeutico d’urgenza. Ad esempio, se si pone attenzione ai protocolli di intervento cardiovascolare (infarto del miocardio) e neurologico (ictus ischemici ed emorragici) è di tutta evidenza che l’ottimizzazione – e soprattutto la velocizzazione – dei tempi di diagnosi e di cura abbia contribuito a porre diagnosi immediate così come ad intervenire positivamente nel giro di pochi minuti.
I Medici possono essere letteralmente ossessionati dal contingentamento degli orari, mentre i Pazienti hanno necessità – e diritto – ad avere un consulto tanto esaustivo quanto soddisfacente sul piano personale ed umano. Il Sistema offre tecnologie e trattamenti sempre più veloci per la salvaguardia di una vita e per la prevenzione di un danno altrimenti irreversibile e fatale.
Questa sostanziale dicotomia deve trovare un punto di incontro – diverso fra Paziente e Paziente. In altre parole, il Taylorismo non può essere applicato in modo indistinto e, per chiosare queste brevi note, nel caso specifico dell’Arte Medica, Taylor non aveva ragione: è l’individuo, e non il sistema, che deve essere collocato al primo posto.

Pain Nursing Magazine 2016; 5: 11
DOI: 10.19190/PNM2016.1ed11

Riflessioni sul vivere e il morire

In questo numero di Pain Nursing Magazine, lo spazio riservato ai Gruppi di studio di infermieristica del dolore della Fondazione Procacci ospita una riflessione di Manuela Rebellato.
Per saperne di più sui Gruppi di studio clicca qui

Mi è stato chiesto di scrivere un’opinione, una qualunque su di un argomento di Geriatria a scelta ed ecco allora lo sconcerto da foglio bianco: sono innumerevoli le cose che si potrebbero e si dovrebbero scrivere, argomenti su cui interrogarsi e formulare coraggiosamente il pensiero e il proprio sentire.
Si è quindi affacciato alla mia memoria, prendendo forma e consistenza, il ricordo della rappresentazione teatrale de “L’uomo dal fiore in bocca” di Luigi Pirandello, il tema di fondo rappresentato dallo stato di essere di un uomo che non riconosce più sé e neppure il proprio modo di guardare al mondo, alla propria vita e a quella degli altri: il suo medico gli ha comunicato che gli restano solo pochi mesi di vita a causa di un male devastante:
“…Perché, caro signore, non sappiamo da che cosa sia fatto, ma c’è, c’è, ce lo sentiamo tutti qua, come un’angoscia nella gola, il gusto della vita, che non si soddisfa mai, che non si può mai soddisfare, perché la vita, nell’atto stesso che la viviamo, è cosí sempre ingorda di se stessa, che non si lascia assaporare. Il sapore è nel passato, che ci rimane vivo dentro. Il gusto della vita ci viene di là, dai ricordi che ci tengono legati. Ma legati a che cosa? A questa sciocchezza qua… a queste noie… a tante stupide illusioni… insulse occupazioni… Sí, sí. Questa che ora qua è una sciocchezza… questa che ora qua è una noia… e arrivo finanche a dire, questa che ora è per noi una sventura, una vera sventura… sissignori, a distanza di quattro, cinque, dieci anni, chi sa che sapore acquisterà… che gusto, queste lagrime… E la vita, perdio, al solo pensiero di perderla… specialmente quando si sa che è questione di giorni.”
È un atto unico, tratto dalla novella Caffè notturno, ci sono l’Uomo e l’Interlocutore che si confrontano sul senso della vita: l’Uomo che sta per morire (il fiore rappresenta la metafora dell’epitelioma) e per il quale la vita assume un nuovo significato e impone un’attenzione intensa e rigorosa, e l’interlocutore che riproduce la condizione di normalità di chi si sente padrone del tempo, e si lascia trascinare e coinvolgere dai banali eventi quotidiani.
Quello che all’inizio è un dialogo presto scivola nel monologo dell’Uomo, in un dire a se stesso, egli si sente ormai solo più uno spettatore del mondo e ciò che cerca, vede e prova appartiene già a un mondo differente:“…Ah, non lasciarla mai posare un momento l’immaginazione: – aderire, aderire con essa, continuamente, alla vita degli altri… – ma non della gente che conosco. No, no. A quella non potrei! Ne provo un fastidio, se sapesse, una nausea. Alla vita degli estranei, intorno ai quali la mia immaginazione può lavorare liberamente, ma non a capriccio, anzi tenendo conto delle minime apparenze scoperte in questo e in quello. E sapesse quanto e come lavora! fino a quanto riesco ad addentrarmi! Vedo la casa di questo e di quello; ci vivo; mi ci sento proprio, fino ad avvertire… sa quel particolare alito che cova in ogni casa? nella sua, nella mia. – Ma nella nostra, noi, non l’avvertiamo più, perché è l’alito stesso della nostra vita, mi spiego?”
Fin qui poco di nuovo, tutti sappiamo che alcuni beni si apprezzano solo nel momento in cui vengono irrimediabilmente perduti; ben oltre l’eccesso che di questa frase si è fatto, è comunque opportuno ammetterne la verità.
Quante volte però ci soffermiamo a pensare agli uomini col fiore in bocca che incontriamo, curiamo e di cui ci prendiamo cura? In fin dei conti molti di essi non hanno tantissimo tempo innanzi. Non propongo con queste righe una deriva relativamente pietistica né tanto meno l’odioso buonismo, ma suggerisco la riflessione che noi spesso rappresentiamo per il paziente, l’Interlocutore del Pirandello e come tale veniamo posti sotto la lente, i particolari mancanti vengono immaginati sino ad acquisire caratteristica di verità:
“…Attaccarmi cosí – dico con l’immaginazione – alla vita. Come un rampicante attorno alle sbarre d’una cancellata…”
“…Io le dico che ho bisogno d’attaccarmi con l’immaginazione alla vita altrui, ma così, senza piacere, senza punto interessarmene, anzi… anzi… per sentirne il fastidio, per giudicarla sciocca e vana, la vita, cosicché veramente non debba importare a nessuno di finirla…”
“…Ma è che certi richiami d’immagini, tra loro lontane, sono cosí particolari a ciascuno di noi; e determinati da ragioni ed esperienze cosí singolari, che l’uno non intenderebbe più l’altro se, parlando, non ci vietassimo di farne uso. Niente di piú illogico, spesso, di queste analogie…”
Nella rappresentazione del Pirandello accade che l’Uomo dal fiore in bocca raffiguri la vita, seppure il tempo scorra ed egli sappia di averne poco non perde un solo istante, attento ad ogni colore a ciascuna emozione, al singolo pensiero, a fermare e dilatare l’attimo; l’Interlocutore, preso dai suoi piccoli affanni quotidiani, si limita a sopravvivere lasciandosi scorrere addosso il tempo e le cose, trascinato dalla propria incuranza, si avvia verso l’insipienza esistenziale e con altrettanta non curanza diventa egli stesso la rappresentazione della morte.
“E mi faccia un piacere, domattina, quando arriverà. Mi figuro che il paesello disterà un poco dalla stazione. All’alba, lei può fare la strada a piedi. Il primo cespuglietto d’erba su la proda. Ne conti i fili per me. Quanti fili saranno, tanti giorni ancora io vivrò […]. Ma lo scelga bello grosso, mi raccomando […]. Buona notte, caro signore. “

Manuela Rebellato
Responsabile Counselling, Ospedale a Domicilio. Geriatria, UVA, Cure intermedie-Post Acuzie
AOU Città della Salute e della Scienza, Torino, Presidio Molinette

È bastato il tempo di una notte

In questo numero di Pain Nursing Magazine, lo spazio riservato ai Gruppi di studio di infermieristica del dolore della Fondazione Procacci ospita una riflessione di Paola Giussani.
Per saperne di più sui Gruppi di studio clicca qui

Te ne rendi conto dopo. Fino ad allora lo sapevi, certo, ma non capivi. È bastato il tempo di una notte. Nel momento in cui te ne rendi conto il dolore è fortissimo, il dispiacere immenso, l’impotenza totale, le lacrime senza fine. Non ti capaciti di come la persona che era davanti a te nella salita, che ti ha sempre aiutato quando avevi bisogno, ora, mentre si intravede un po’ di pianura improvvisamente scivola e comincia a cadere.
È bastato il tempo di una notte.
Ora mi guarda da un letto, con lo sguardo fisso, incapace di difendere la proprio dignità ed intimità. L’unica cosa che riesco a fare è afferrare quella mano e far sì che quella caduta sia il più dolce possibile. Il suo sguardo mi dice che lei sa che è così e si affida. Mamma mia quanto fa male! Mai come oggi ho capito cosa sono le cure palliative. Io che sono un’infermiera e che delle cure palliative ho fatto la mia professione. Alle cure palliative ho dedicato tempo, passione nel creare progetti, rabbia per i fallimenti, lacrime per le tante persone che ho dovuto salutare, ma anche gioie per i mattoni rimasti, per le persone che ricordano le poche ore condivise, ma che per loro sono state importanti.
Queste cose le capisco ora, quando è il tempo della restituzione verso chi, per me, ha avuto gli stessi gesti di cura e ne ha avuto per gli altri e mi ha portato ad essere quella che sono. Sperimento anch’io la rabbia, la frustrazione, il dolore, l’impotenza e la gioia del prendersi cura. I gesti così tante volte rivolti e insegnati ad altri ora sono per colei che mi ha portato fino in cima alla salita. Penso alle tante persone incontrate, alle tante famiglie, ai tanti malati che ho seguito e che ora non ci sono più. Adesso capisco. Il peso è veramente tanto da portare! Una Croce a volte troppo pesante. E io lì con loro, con la mia competenza e la presunzione di volerlo sollevare questo peso.
E mi guardo indietro, penso al perché di una scelta. Una scelta fatta poco più che maggiorenne, quando si è spinti più che dalla consapevolezza della scelta stessa, da ideali nobili: fare qualcosa per gli altri. Questi “altri” con cui da sempre, da che ho memoria, negli anni ho dovuto condividere la mia casa, la tavola (“bambini spostatevi che dobbiamo aggiungere un posto a tavola, questa persona mangia con noi e dividiamo quello che c’è”), i genitori… (“stasera c’è questo/quello quest’altro”), sempre per qualcuno o qualcosa in cui credevano.
Nella mia indecisione di fine adolescenza, proprio lei mi fece conoscere un suo amico medico, che mi affascinò parlandomi della figura dell’infermiera, in verità più come vocazione/missione che come professione, ma allora questa idea era molto diffusa. Così scelsi la scuola infermieri, il diploma, e via, pronta con un bagaglio di conoscenze teoriche e pratiche da dispensare a chiunque ne avesse bisogno.
Poi divento donna, moglie, madre, con la responsabilità delle scelte. Ho sempre pensato di dover scegliere a discapito di qualcosa.
La famiglia al posto del lavoro.
Lavoro tranquillo al posto della carriera.
Gli altri al posto di me stessa.
Quanti dubbi e sensi di colpa:
– se era la scelta giusta occuparsi della morte degli altri,
– dedicare tanto tempo a un’idea perché potesse realizzarsi,
– quanta voglia di mollare tutto (il peso a volte è troppo da sopportare da soli e ti sembra sempre che nessuno ti capisca),
– allora non molli, ma vuoi ridefinire le cose perché cosi puoi avere tutto sotto controllo. E per le donne che lavorano l’organizzazione è essenziale: una brava donna si sa organizzare e arriva dappertutto).
La lista è lunga e sono sicura che ciascuno di voi potrà aggiungere una sua paranoia, ognuno avrà un suo elenco.
E con questa specie di schizofrenia, questi alti e bassi, di tutto e il contrario di tutto, sono passati trent’anni dal quel diploma e trent’anni di gesti di cura per gli altri, per i figli, veramente tanti.
Trent’anni di continui rivedersi e correggersi per arrivare a quello che sono ora. A ricercare quella consapevolezza di una professione e di una scelta.
Un work in progress.
E gli altri? Per me sono presenze importanti, a volte ingombranti e asfissianti dai quali ho bisogno di prendere le distanze per un po’. cerco di buttarli fuori dalla porta ma rientrano dalla finestra.
Gli altri sono quelli che mi aiutano a scegliere, sono quelli che incontri per caso e ti cambiano la vita,
Gli altri sono quelli che mi fanno vedere cose di me che non vorrei vedere.
Gli altri sono i malati che ti chiedono di star loro accanto.
Gli altri sono le famiglie che ti permettono di stare accanto.
Gli altri sono la tua famiglia, tuo marito e i tuoi figli, quelli per cui tante volte ti sei sentita in colpa perché pensavi di averli trascurati, ma dai quali invece ricevi la forza e il senso per continuare.
È bastato il tempo di una notte… ora lo so.
Essere infermiere non ti vaccina contro il dolore e la sofferenza.
Essere infermiere ti permette di condividere la tua stessa vulnerabilità di fronte alla sofferenza e alla morte.
Come mia madre con me ora, io con loro; il prendersi cura ci appartiene e si trasmette e la vita continua.
Per te mamma, adesso potrò essere un’infermiera migliore.

Paola Giussani
Coordinatrice infermieristica, Associazione Palma onlus, Como

La nevralgia di Arnold

RIASSUNTO
La nevralgia di Arnold è una nevralgia da irritazione del nervo di Arnold che origina   dalla branca posteriore della seconda radice cervicale, la sua funzione è sensitiva. È   definita anche nevralgia occipitale. È una patologia rara, anche se probabilmente è più frequente di quanto si immagini, perché spesso è confusa con altre cefalee di tipo cronico e può provocare gravi problemi tanto da risultare, nei casi severi, invalidante. L’articolo descrive il caso di una paziente di 80 anni sottoposta a vari accertamenti e trattamenti prima della diagnosi di nevralgia di Arnold, per la quale è stata trattata con risultati positivi.
PAROLA CHIAVE: nevralgia di Arnold.

Ricevuto il: 18 novembre 2015
Accettato dopo revisione il: 20 dicembre 2015

Cognitive behavioral therapy and nursing of chronic nonmalignant pain

ABSTRACT
The origin, course and subsequent maintenance of pain is influenced by psychosocial factors. Because of that, psychotherapy is also used in pain management. This article briefly describes the selected psychotherapeutical approaches. The use of the cognitive behavioral therapy (CBT) is dominant in multidisciplinary chronic nonmalignant pain management, that is why the article concentrates on it. The indication to CBT and profits are defined. This article further reviews briefly connection among some nursing theories and psychotherapeutical approaches and concentrates on CBT and the Roy Adaptation Model (RAM) for nursing practice. Describes similarities between CBT and RAM and their integration into nursing work.
KEYWORDS: chronic pain, cognitive behavioral therapy, nursing.

Received: november 30, 2015
Accepted after revision: december 3, 2015

Terapia cognitivo-comportamentale nel nursing del dolore non-oncologico

RIASSUNTO
L’origine, il decorso e la persistenza del dolore sono influenzati da fattori psicosociali. A causa di ciò, la psicoterapia è utilizzata anche nella gestione del dolore. In questo articolo si descrivono brevemente alcuni approcci psicoterapeutici selezionati. L’uso della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è predominante nella gestione multidisciplinare del dolore cronico non oncologico, e questo è il motivo per cui l’articolo vi si concentra. Vengono definiti l’indicazione per la CBT e i suoi vantaggi, per offrire una sintetica revisione di alcune teorie infermieristiche e gli approcci psicoterapeutici, con particolare attenzione sulla CBT e sul Roy Adaptation Model (RAM) per la pratica infermieristica. Vengono descritte le somiglianze tra CBT e RAM e la loro integrazione nel lavoro infermieristico.
PAROLE CHIAVE: dolore cronico, nursing, terapia cognitivo-comportamentale.

A novel interpretation of VAS Score in assessing acute musculoskeletal pain variation

ABSTRACT
Pain is rather difficult to codify, because its subjective component can prevail over the objective one and thus the level of pain could vary even in the same patient for the same injury. The goal of this study was to observe the changes in intensity of pain for musculoskeletal acute traumas in pharmacologically untreated patients. Furthermore pain change was analysed in relationship to several conditions such as type of trauma, modality of injury, age, ethnicity.
The study design was prospective observational with enrolment of 904 patients. Patients pain intensity was measured at the admission in trauma room of the Emergency Department (ED) and at discharge to obtain the evaluation of pain change. A novel interpretation of the Visual Analogue Scale score to better analyse the pain change was proposed. A pain decrease in a large number of patients following the ED management was detected, whereas a minor number of patients declared no pain change or pain worsening. These findings show that pain from acute musculoskeletal traumas may decrease even without pharmacological treatment; furthermore we observed that in determined circumstances pain worsening may occur more frequently, addressing the need to optimize strategies for pain treatment in those circumstances.
KEYWORDS: emergency department, pain management, patient satisfaction, trauma.

Received: December 2, 2015
Revised: December 15, 2015

Una nuova interpretazione del punteggio Vas nel valutare la variazione del dolore acuto muscoloscheletrico

RIASSUNTO
Il dolore è piuttosto difficile da codificare, per la sua componente soggettiva che può a volte prevalere su quella oggettiva, pertanto il livello del dolore può variare per lo stessa lesione nell’ambito dello stesso paziente. Obiettivo dello studio è stato quello di osservare il cambio di intensità del dolore a seguito di trauma acuto muscolo-scheletrico, in pazienti non trattati farmacologicamente. La variazione del dolore è stata analizzata in relazione alle diverse condizioni: tipo di trauma, modalità della lesione, età, appartenenza etnica. Lo studio è di tipo prospettico osservazionale, con arruolamento di 904 pazienti. L’intensità del dolore dei pazienti è stata misurata all’ammissione nella sala traumi del Dipartimento di Emergenza (ED) e alla dimissione. Proponendo una nuova interpretazione della VAS, per meglio analizzare la variazione del dolore, abbiamo individuato un decremento del dolore in un vasto numero di pazienti, mentre solo un minor numero di pazienti dichiarava nessun cambiamento nel livello del dolore, o un suo peggioramento. Questi risultati mostrano che il dolore proveniente da trauma muscolo-scheletrico può diminuire anche senza trattamento farmacologico; abbiamo inoltre osservato che in determinate circostanze il peggioramento del dolore può incorrere più frequentemente, suggerendo la necessità di ottimizzare strategie di trattamento.
PAROLE CHIAVE: dipartimento d’emergenza, soddisfazione del paziente, trauma, trattamento del dolore

 

Effectiveness of sensorial saturation in relieving pain in term newborns

ABSTRACT
Aim: to assess the analgesic effect of the sensorial saturation analgesic technique in a large population of newborns.
Material and methods: throughout one year, all babies admitted to the nursery of our hospital (Gestational age greater than 35 weeks) and who received a heel-prick for blood sampling. These babies routinely receive a pain assessment score with a validated pain scale (NIPS: Neonatal infant pain scale). We retrospectively compared the mean NIPS scores of those who received either sensorial saturation or oral sucrose as analgesic treatments.
Results: 2720 babies were included, half received sensorial saturation and half oral sucrose whose mean pain scores ± SD respectively were 0.7±1.3 and 4.77±2.1, with a statistically significant difference between the two groups.
Conclusion: sensorial saturation is effective in newborns older than 35 weeks of gestational age.
KEYWORDS: analgesia, newborn, pain.

Received: November 15, 2015
Accepted: December 2. 2015

Efficacia della saturazione sensoriale nell’alleviare il dolore in neonati a termine

RIASSUNTO
Obiettivo: valutare l’effetto analgesico della saturazione sensoriale in un’ampia popolazione di neonati.
Materiali e metodi: nel corso di un anno tutti i neonati ricoverati presso il nostro ospedale (età gestazionale superiore a 35 settimane) sui quali erano stati effettuati preliev di sangue con puntura al tallone. Questi neonati di solito ricevono un punteggio di valutazione del dolore con una scala del dolore validata (NIPS: scala del dolore neonatale infantile). Abbiamo retrospettivamente confrontato la media NIPS sui neonati che avevano ricevuto trattamenti analgesici o tramite saturazione sensoriale o con saccarosio per via orale.
Risultati: i neonati inclusi sono stati 2.720, metà trattati con saturazione sensoriale e metà con saccarosio per via orale con un livello medio di dolore ± SD rispettivamente di 0,7 ± 1,3 e di 4,77 ± 2,1, con una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.
Conclusione: la saturazione sensoriale è efficace nei neonati con più di 35 settimane di età gestazionale.
PAROLE CHIAVE: analgesia, dolore, neonato.

Il dolore in Italia: note 2015

Ci sembra interessante chiudere quest’anno di lavoro con un riassunto su quattro punti che riteniamo importanti sullo stato dell’arte del dolore in Italia e su iniziative in progress che prenderanno corpo nel prossimo immediato futuro.
• La relazione tenuta recentemente in Parlamento circa lo stato di applicazione della Legge 38 documenta come questa sia largamente disattesa in molte parti d’Italia. Seppure con sostanziali differenze fra nord e sud del Paese, sono comunque ancora troppe le zone nelle quali della Legge si conosce ancora poco e la sua applicazione è diffusa ancor meno.
• È stata inviata a una rivista internazionale la prima survey italiana sul dolore cronico. Il Narni Pain Study infatti rappresenta il primo e il più consistente studio epidemiologico sul dolore cronico mai realizzato in Italia. Se ancora è prematuro illustrare i dati raccolti, si può rivelare che lo studio ha coinvolto oltre 8.000 persone con una response rate pari a circa il 16%, con oltre 1340 questionari restituiti. Per fare un paragone, la European Survey “Pain Europe” pubblicata nel 2005, stimava e calcolava i valori relativi al dolore cronico in Italia su di un campione non superiore a 300 individui.
• Una segnalazione molto preoccupante viene dall’aver rilevato come il dolore post-operatorio sia ancora poco attentamente valutato e, di conseguenza, poco correttamente trattato. Ciò sottolinea la necessità di lavorare ancora sul piano della formazione e dell’informazione a tutti i livelli.
• Segnali positivi, al contrario, vengono dagli Infermieri. Questo journal raccoglie sempre maggiori consensi e un sempre più ampio bacino di lettori: segno che gli argomenti trattati sono particolarmente avvertiti come importanti dai nostri Infermieri nell’ambito della loro formazione permanente. A questo proposito, l’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore, insieme alla Fondazione Paolo Procacci e a Pain Nursing Magazine si sono fatti promotori di iniziative di formazione in diverse parti d’Italia e, nello stesso tempo, stanno pianificando un piano nazionale di formazione che vuole essere tanto attento alle necessità delle singole zone quanto capillare nella diffusione del percorso formativo.
L’editoriale dell’ultimo numero 2015 si è chiuso con l’auspicio, dal Comitato Editoriale e dall’Editor, che il nuovo anno sia felice e proficuo per tutti i nostri lettori, le loro famiglie, i loro affetti più cari e per tutti i nostri pazienti.

Stefano Coaccioli
Editor in chief

Il fine vita: le cure palliative e le dichiarazioni anticipate di fine vita

RIASSUNTO
Quello del fine vita è un tema complesso sul quale sono in corso da anni dibattiti sociali, etici, religiosi e politici. Comprende tematiche importanti come il rischio di accanimento terapeutico, le problematiche dell’eutanasia, la sospensione delle terapie, l’idratazione e la nutrizione artificiale, la terapia del dolore, le cure palliative, le dichiarazioni anticipate e il testamento biologico. Si comprende quindi l’importanza di studiare tutti i fattori etici e culturali, al fine di accrescere la consapevolezza della reale portata del problema e provare a concretizzare linee guida standard comuni per gli operatori sanitari.  L’obiettivo dei sanitari deve essere quello di mantenere la migliore qualità di vita possibile, sia nella fase di malattia avanzata in progressione, che in quella prossima alla morte. Una ricerca sistematica nel database elettronico Medline ha permesso di valutare la letteratura scientifica presente sull’argomento e approfondire raccomandazioni ed evidenze scientifiche. Le cure palliative nascono come risposta al non abbandono del paziente e del rispetto della persona inguaribile che viene assistita garantendo la presa in carico globale, assicurando il sollievo dal dolore, la cura di tutte le fonti di sofferenza, fisica, psicologica, sociale e spirituale. Le dichiarazioni anticipate di fine vita ad oggi rimangono al centro di una discussione politico-sociale e sanitaria che sembra non promettere a breve la promulgazione di una legge specifica che garantisca al paziente di rifiutare od accettare un trattamento nella fase terminale della propria vita. La gestione ottimale dei sintomi, innanzitutto il dolore, rappresentano comunque un aspetto fondamentale per evitare decisioni estreme quali l’eutanasia.
PAROLE CHIAVE: fine vita, DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento), cure palliative.

Ricevuto: 6 dicembre 2015
Accettato dopo revisione: 27 dicembre 2015

Le conoscenze sul dolore degli studenti del corso di laurea in infermieristica: studio trasversale

RIASSUNTO
Premessa: La tematica del dolore viene affrontata sin dall’ambito formativo di base; nonostante ciò, è noto in letteratura (1, 3-4) che gli infermieri presentano carenti conoscenze e tendono a sottostimare tale problema. Appare utile, come suggerito da alcuni autori, indagare le conoscenze in materia già durante la formazione.
Scopo: Indagare le conoscenze dei futuri infermieri nell’ambito del dolore, presso l’Università degli Studi di Milano.
Materiali e metodi: Studio trasversale condotto tramite l’utilizzo di un questionario validato per il contesto italiano, Italian Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (35), inviato alla mailing list UniMI degli iscritti al 2° e 3° anno del corso di laurea in Infermieristica attraverso un link SurveyMonkey.
Risultati: Sono state inviate 1137 e-mail; 208 studenti hanno compilato il questionario. L’utilizzo del placebo, l’influenza del dolore sui parametri vitali e sul sonno risultano concetti ancora poco chiari; dal confronto con la letteratura, tuttavia, emerge che le conoscenze degli studenti non si discostano di molto da quelle dei professionisti.
Conclusioni: Lo studio supporta l’ipotesi, presente in letteratura, che la carenza di conoscenze in alcuni ambiti del dolore possa essere affrontata già nella formazione triennale. Sarebbero utili studi su più larga scala, per vedere se i risultati siano confermati e in tal caso consolidare le conoscenze in merito ad alcuni aspetti del problema.
PAROLE CHIAVE: dolore, assistenza infermieristica, conoscenze, studenti.

Ricevuto: 14 dicembre 2015
Accettato dopo revisione il 20 dicembre 2015

Gruppi di studio: vi raccontiamo

Il significato di dolore
Riflessioni dal punto di vista antropologico

Il libro di cui vi voglio parlare non è recente, ma è di quei testi così densi di contenuto che la rilettura è sempre stimolante e suggerisce sempre nuove riflessioni. Comprendere l’uomo come globalità bio-psico-sociologica dando risalto alla sua cultura, allo scambio di valori, alle sue conoscenze ed esperienze per arricchire la qualità della salute e della vita è una ricerca affascinante. Quando parliamo di dolore è ancora più complesso.
Il dolore acquista specifici significati sociali e culturali, che incidono sulla valutazione di un individuo che soffre.
Il dolore è un sintomo soggettivo, difficile da valutare per l’intensità e il tipo.
È importante essere consapevoli dei fattori culturali in gioco, per sfuggire alla proiezione della propria norma sul discorso del paziente.
Ogni condizione di malattia e di dolore costituisce in una determinata cultura, una rete di significati particolare e ogni malattia è associata a un insieme di stress individuali e di risposte sociali, con specifici legami con valori di dignità e benessere.
Diventa importante concentrarsi su come l’esperienza del soggetto è riferita, narrata, proposta, focalizzandosi su quanto essa è messa in gioco a livello individuale e culturale nella nostra quotidianità.
È da qui che si evince l’importanza di instaurare una relazione tra il sanitario con la sua esperienza e i pazienti con le loro storie individuali.
L’affettività e la partecipazione, che il professionista sanitario riesce a trasmettere, riducono il potere della malattia e del dolore della persona che soffre.
Tutto questo può far sì che il professionista sanitario riesca a costruire il significato di dolore della persona che soffre.
Il professionista sanitario deve tener conto che è sempre più difficile per chi è estraneo al corpo sofferente non cogliere il dolore, mentre chi soffre è portato a cogliere il dolore naturalmente.
Ogni realtà di malattia e di dolore produce ed è portatrice di significati.
Il dolore è un’esperienza umana e diventa oggetto dell’attenzione terapeutica perché le è attribuito un significato.
Da queste riflessioni si deduce che l’approccio antropologico porta ad indagare il dolore come forma di esperienza.
Le interazioni tra la famiglia, il lavoro e la persona che prova dolore assumono una rilevante importanza.
Sono molteplici gli aspetti da prendere in considerazione quando si è di fronte ad una persona che prova dolore.
Riuscire a capire il significato che la persona che soffre dà alla sofferenza implica prendere in considerazione lo stile con cui i sintomi vengono presentati, le ragioni dell’ansia che la persona prova nell’avere dolore e il significato che questo implica sul futuro della propria salute, l’attenzione ai diversi organi, le risposte alle diverse strategie terapeutiche.
Tutto questo porta a leggere la sofferenza di una soggettività vissuta all’interno di una specifica situazione. Allo stesso tempo essa appartiene a un soggetto e condivide modelli, immagini, metafore e significati sociali. Il corpo umano è un sistema simbolico universale.

Santina Gavagni
UTIC, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma
Gruppo di studio di infermieristica del dolore della Fondazione Paolo Procacci

Bibliografia
Cozzi D, Nigris D. (1996). Gesti di cura. Elementi di metodologia della ricerca etnografica e di analisi socio antropologica per il nursing. Paderno Dugnano, Milano: ORISS, Ed. Colibrì.

Questo spazio è a disposizione dei membri dei Gruppi di studio per condividere esperienze e letture e per aggiornare sui progetti di ricerca di cui si stanno occupando.

Gruppi di studio: ci presentiamo

Tommaso Pagini
Sono di Fratte Rosa, un paese nella provincia di Pesaro-Urbino. Dal primo di giugno 2015 lavoro nell’unità operativa di Pronto Soccorso dell’Ospedale “S. Maria della Misericordia” di Urbino e prima di questo incarico ho lavorato per poco più di un anno in un RSA privata a Urbania, a pochi chilometri da Urbino. Ho scelto di partecipare alla selezione per questo gruppo di studio perché sono convinto che la considerazione del dolore e il suo trattamento sono aspetti importanti nell’ambito sanitario. Sulla base di alcune ricerche che ho effettuato in occasione del progetto di tesi di laurea, già all’interno della Regione Marche ho rilevato differenti approcci alla tematica del dolore e alla sua gestione tra le varie aziende sanitarie. Credo che il dolore debba essere considerato e trattato in egual misura su tutto il terriorio affinché un efficace trattamento del dolore possa essere a disposizione del cittadino ovunque esso si trovi. Sono convinto che la ricerca da parte dei gruppi di studio e l’analisi delle criticità attualmente presenti possano determinare una maggiore sensibilizzazione e una distribuzione uniforme nel territorio di percorsi di rilevazione e trattamento del dolore efficaci.

Sergio Spesso
Ho 46 anni infermiere da 21 anni, da 19 anni lavoro in Oncologia medica, da 15 anni presso l’IRCCS di Candiolo. Ho fatto parte del Comitato Ospedale senza Dolore dell’Irccs e sono uno degli infermieri formatori aziendali, in particolare sul dolore, sia per infermieri che per OSS. Sono anche tutor clinico.
Da sempre mi occupo dei temi relativi alla terminalità della vita, al controllo del dolore e di cure palliative, inoltre ho effettuato un corso di specializzazione in bioetica ed alcuni corsi sempre di bioetica sul fine vita.
Mi occupo quindi da sempre di dolore, ma credo che nonostante i passi avanti fatti in questi 20 anni nella terapia antalgica, siamo comunque ancora indietro, soprattutto a livello culturale. Anche noi Infermieri possiamo fare sempre di più e sempre di meglio nell’affrontare questo tema e nel lavorare con la prospettiva di un miglioramento.
Credo che gruppi come il Gruppo di Studio infermieristico promosso dalla Fondazione Procacci, e di cui siamo parte possano portare un importante contributo alla quotidianità del nostro agire.

Loretta Tommasi
Lavoro nel Distretto Sanitario n. 2 dell’ ULSS-22 di Bussolengo, Verona. Ho iniziato la mia professione lavorando in Oncologia Medica presso l’Ospedale di Negrar, dove ho imparato che quando mi mancavano le abilità del fare, sapevo dove e come reperirle, mentre è stato più difficile recuperare e costruire le abilità dell’essere. Questa consapevolezza ha influenzato la mia vita professionale, e così che ho iniziato il mio cammino di approfondimento e ricerca, che continua ancora oggi.
Ho sempre pensato che il dolore sia un aspetto della vita umana poco compreso e poco accettato, di conseguenza trattato frequentemente in modo superficiale e approssimativo da parte di chi si occupa di cura alla persona, rendendo spesso le situazioni di malattia e di vita faticose e non dignitose.
Da anni mi occupo di formazione per operatori sanitari nell’ambito della relazione d’aiuto, ultimamente gestisco corsi sulla mindfulness, proponendo anche ai pazienti percorsi per gestire lo stress legato alla malattia e al dolore.
Sono d’accordo con chi ha espresso l’opinione che la formazione agli infermieri venga fatta da infermieri, soprattutto in visione della complessità di questa professione, riconoscendo che in questi anni molti di noi si sono specializzati e preparati in molti ambiti, acquisendo conoscenze e competenze da poter condividere con i colleghi.
Sono contenta di collaborare con questo gruppo, così ricco di esperienze, abilità e curiosità. Buon lavoro a noi.

Canadian nursing curriculum in pain management

ABSTRACT

Although pain education has been identified as a strategy to improve ineffective pain management practices, recent evidence in Canada supports the continuing lack of pain content in health science curricula. The health science programs include mandatory formal pain content. Nursing curriculum include the average total time designated for formal pain teaching over the entire academic training program of 31 hours with a total of nine specific national pain competencies related to pain assessment and two nonspecific pain competencies related to palliative and/or end-of-life care needs. Nevertheless the universities are not able to estimate the duration of pain contents and indicate that it is variable depending on the particular clinical placement. The International Association for the Study of Pain established coordinated curriculum guidelines for individual professions, including Nursing, and these competencies represent the expectation of minimal capabilities for graduating nursing students for pain management. In the meantime, an interprofessional group of North American pain experts developed core competencies in pain management for pre-licensure clinical education. This work is an important contribution to ensuring competence in essential knowledge and skills to provide effective pain management on graduation

KEYWORDS: pain management, undergraduate nursing curriculum.

Received: June 23, 2015
Accepted: July 7, 2015

Gestione del dolore e delle complicanze nel clistere evacuante

RIASSUNTO
Rivalutazione dei clisteri privi di anestetico a favore di quelli con lidocaina. Il clistere evacuante è una metodica ritenuta semplice e sottovalutata, teatro di complicanze e di decessi. Dolore inteso come sintomo della non corretta esecuzione del clistere evacuante con rischio di possibile lacerazione della mucosa rettale fino all’aggravarsi dello stato patologico con perforazione intestinale. Tra le varie complicanze si annoverano squilibrio idroelettrico, rottura dell’intestino, dispnea per soluzioni ipotoniche, forti squilibri pressori per stimolazione dei barocettori rettali. L’infermiere si colloca nel processo di nursing prevedendo le possibili complicanze e attuando i processi assistenziali adeguati.

PAROLE CHIAVE: clistere evacuante, complicanze

Ricevuto il 25 giugno 2015
Accettato il 7 luglio 2015

Il caregiver familiare e la gestione del dolore oncologico nelle cure di fine vita

RIASSUNTO
Introduzione. La gestione del dolore, unitamente alla gestione di altri sintomi, rappresenta una delle maggiori criticità da affrontare da parte dei caregiver familiari che si occupano dei pazienti neoplastici, in particolare durante la delicata e difficile fase del fine vita (End of Life, EoL). La sua inefficace gestione, correlata a gap informativi e formativi degli stessi, può determinare senso di inadeguatezza. Lo scopo della presente revisione è quello di sintetizzare e comprendere le criticità maggiormente descritte in letteratura da parte dei caregiver familiari per il management del dolore.
Metodi. È stata realizzata una revisione narrativa della letteratura negli ultimi venti anni (1995-2015), utilizzando le banche dati CINAHL, Pubmed, Nursing Reference Center, Ovide®SP, includendo gli studi che hanno analizzato le criticità incontrate dai caregiver nella gestione del dolore dei propri cari in EoL.
Risultati. Sono stati ottenuti n. 23 articoli eleggibili relativi al tema, di cui scelti n. 12. La maggior parte degli articoli ha evidenziato differenti gap informativo-formativi in merito alla gestione del dolore, in particolare all’uso dei farmaci analgesici. Le informazioni e le conoscenze di base dei caregiver risultano essere insufficienti e non adeguate nel garantire un trattamento efficace del dolore del proprio caro. Infatti in molti casi, quando inadeguatamente gestito, può generare un senso di impotenza e depressione nel caregiver stesso.
Conclusioni. La gestione farmacologica del dolore nei pazienti in EoL risulta essere una delle maggiori criticità da limitare. Carente la letteratura italiana. Sono auspicabili programmi educativi nei confronti dei caregivers affinché si limiti la sofferenza nei pazienti terminali ed il senso di impotenza da parte dei loro cari.

PAROLE CHIAVE: dolore oncologico, fine vita, caregiver familiare, educazione

Ricevuto il: 14 luglio 2015
Accettato il 31 agosto 2015

Saturazione sensoriale: un metodo innovativo di analgesia per il neonato

RIASSUNTO

Razionale. Nonostante le evidenze scientifiche, misure adeguate ed efficaci per il trattamento del dolore procedurale nel neonato non sono ancora sufficientemente diffuse in neonatologia.   Negli ultimi anni è stata proposta e validata la tecnica della saturazione sensoriale, basata sul concetto neuro-fisiologico del “gate control  system”. Tale tecnica consiste nel distrarre il neonato prima e durante la procedura dolorosa. L’interferenza degli stimoli sensoriali con lo stimolo doloroso esita in una netta riduzione fino all’annullamento di quest’ultimo.
Obiettivo.  Verificare la reale efficacia della SS attraverso l’analisi degli studi compiuti negli ultimi anni.
Materiali e metodi.  Abbiamo ricercato in Medline, gli studi pubblicati tra gennaio 2001 e gennaio 2012 che mettevano a confronto la tecnica della SS con altri metodi di analgesia non farmacologica.
Risultati. La maggior parte degli studi – tranne nei casi di efficacia durante la aspirazione intratracheale – evidenzia una maggiore efficacia della SS rispetto ad altre procedure analgesiche (somministrazione di una soluzione zuccherina,  wrapping, suzione non nutritiva, contatto pelle a pelle).
Conclusioni.  La diffusione della tecnica della SS dovrebbe essere incoraggiata nella routine delle cure assistenziali al neonato. Essa rappresenta non solo una tecnica analgesica efficace, ma anche un modo di prendersi cura del neonato. Inoltre, per la sua facilità di  esecuzione, può essere praticata anche dai genitori, rendendoli protagonisti dell’evento medico.

PAROLE CHIAVE: neonato, dolore, saturazione sensoriale (SS).

ricevuto il 18 giugno 2015
accettato il 7 luglio 1015

La riabilitazione in reumatologia

Le malattie reumatiche costituiscono una sfida sempre più importante nella moderna medicina della complessità, con un costante incremento della loro prevalenza, che condiziona rilevanti conseguenze economico-sociali e un elevato rischio di invalidità.
Sono soprattutto le artropatie croniche – artrite reumatoide e psoriasica, spondilite anchilosante e spondiloartriti sieronegative, osteoartrosi localizzata e generalizzata – le condizioni nosografiche che possono presentare una storia clinica caratterizzata da un andamento progressivo ed evolutivo, spesso con esito in una invalidità di grado severo, sempre insieme a dolore cronico di tipo infiammatorio, degenerativo e neuropatico.
Se da un lato la disponibilità di innovativi farmaci biotecnologici (anti-TNF.alfa, anti-DC.20 ed anti-IL.6) ha permesso, in taluni casi, di modificare la storia naturale dei disordini infiammatori – ma solo se l’inizio della terapia avviene nei primissimi mesi dalla diagnosi – l’osteoartrosi non si può avvalere ancora di una terapia in grado di condizionare l’arresto della progressione di malattia e l’inizio di una remissione clinica con ripresa della funzionalità e della performance articolare.
Nell’ambito, allora, di una medicina sistemica e di una terapia multimodale, da sempre si è tentato di intervenire, precocemente e a lungo, sul rischio di disabilità per mezzo di programmi mirati di riabilitazione e di fisioterapia.
Oggi i due aspetti terapeutici si possono incontrare e possono dare risposte cliniche impensabili fino a pochi anni or sono: le molecole biotecnologiche consentono un enorme avanzamento della qualità delle cure per i pazienti affetti da artriti croniche, mentre un programma personalizzato di riabilitazione intensiva e di fisioterapia si rivela in grado di ridurre il rischio di invalidità e di mantenere efficienti le performance articolari dei pazienti.
Il progetto di una riabilitazione intensiva reumatologica è stato realizzato presso l’Ospedale di Cascia (in provincia di Terni) ed è ormai una realtà consolidata.
Una riabilitazione dedicata alle malattie reumatiche non trova eguali esperienze in tutta l’Italia centrale e dunque Cascia, che ne rappresenta il centro geografico, si propone come nucleo strategico, in grado di rispondere alle esigenze di un sempre maggior numero di pazienti.
È motivo di ulteriore orgoglio, ricordare che l’Ospedale di Cascia è stato recentemente inserito nell’offerta formativa dell’Ateneo di Perugia per i Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia e di Scienze Riabilitative e Fisiatriche.
Deve essere infine sottolineato come questo progetto sia stato realizzato grazie al sostegno delle Amministrazioni, Sanitarie ed Accademiche, grazie alla lungimiranza dell’Amministrazione Regionale per la Sanità e della Municipalità di Cascia e grazie all’entusiasmo degli operatori – medici, terapisti ed infermieri, che sostengono ed affrontano il peso assistenziale di un lavoro a volte faticoso, ma sempre pieno di soddisfazioni.

Stefano Coaccioli
Editor-in-Chief

Gruppo di studio sul dolore nell’anziano

Dare e voce e cura al dolore della persona non in grado di riferirlo

Si tratta di un’indagine a livello nazionale sul dolore dei pazienti con deterioramento cognitivo, per sapere se viene riconosciuto e valutato dagli infermieri nei vari setting di cura.

Coordinamento del progetto:
Manuela Rebellato (Responsabile Counselling Ospedale a Domicilio, Geriatria, UVA, Cure Intermedie – Post Acuzie, Azienda Ospedaliero-Universitaria “San Giovanni Battista”, Torino)

Per saperne di più clicca qui

Carceri, territorio senza dolore: la latitanza della legge 38/2010

E’ il titolo provocatorio del libro di Francesca Sassano e Lorenzo Cristilli, appena pubblicato da Florence Art Edizioni.
Gli autori esaminano la mancata applicazione della legge 38/2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” e dimostrano che la limitazione del diritto alla salute dei reclusi, e la conseguente vanificazione della funzione rieducativa della pena, non sono legate alla “difficile condizione strutturale delle carceri, bensì più gravi conseguenze derivano dal disumano trattamento di detenuti, in attesa di giudizio e non, tali da provocare vere e proprie patologie”. Sottolineano infine come l’aspirazione a un “carcere senza dolore” faccia parte “del volto umano e civile della pena”.

cover_libro_carceri2015

Incontro del Gruppo di interesse del Parlamento europeo su cervello, mente e dolore

Prevenire i disturbi neurologici e il dolore cronico è stato il tema della riunione del Gruppo di Interesse del Parlamento europeo su cervello, mente e dolore. Il prof. Varrassi, presidente della Fondazione Procacci e di EULAP, ha partecipeto alla discussione con un intervento sul tema “Prevenire il dolore cronico muscoloscheletrico: perché e come possiamo prevenirlo?”.
L’iniziativa “MEP Interest Group on Brain, Mind and Pain”nterest Group on Brain, Mind and Pain” è promossa da EFNA, European Federation of Neurological Associations, e da Pain Alliance Europe (PAE). L’evento è stato ospitato dall’eurodeputato rumeno Damian Draghici.
Il programma ha visto varie presentazioni sull’importanza della promozione della salute e la sensibilizzazione su fattori di rischio come obesità, cattiva alimentazione, fumo, stili di vita sedentari, ecc. Si è discusso anche su come la legislazione europea può essere migliorata e applicata per aiutare a prevenire questi disturbi.
Per saperne di più: www.brainmindpain.eu

Terapia con oppioidi e guida sicura

Un cittadino che assume oppiacei per una patologia dolorosa cronica è veramente un pericolo per sé e per gli altri? Un workshop del 38° Congresso nazionale Associazione Italiana per lo Studio del Dolore ha cercato di offrire delle possibili soluzioni al problema.
La normativa italiana, formulata per punire chi abusa di oppiacei a scopo “ricreativo”, mette questi pazienti nella condizione di essere ritenuti dei contravventori delle normative vigenti. Il tema degli effetti collaterali della prescrizione di oppiacei va ben oltre i semplici aspetti clinici. «Sono partito dall’assunto che spesso, assai spesso la letteratura si è affannata a dimostrare come il buon trattamento del dolore possa migliorare la qualità di vita ed anche le performances individuali, ad esempio anche consentendo di guidare meglio, attività ritenuta ormai importante nell’ottenimento di una buona qualità di vita – spiega il prof. Giustino Varrassi, presidente della Fondazione Paolo Procacci e della European League against Pain. Senza dimenticare le persone malate di dolore che come attività lavorativa sono alla guida di veicoli. La normativa italiana, tarata esclusivamente nei confronti di chi abusa di oppiacei a mero scopo “ricreativo”, mette queste persone nella condizione di essere ritenuti dei contravventori delle normative vigenti, La medicina del dolore, e soprattutto la più antica associazione scientifica ad essa dedicata, non possono ignorare il tema. Al contrario, devono affrontarlo per ottenere che la norma vigente venga rivista, anche alla luce degli innumerevoli dati scientifici esistenti sull’argomento.»

aisd

Nell’ambito del 38° Congresso nazionale Associazione Italiana per lo Studio del Dolore di Bari questo tema è stato analizzato dal Prof. Franco Marinangeli (docente dell’Università dell’Aquila e Direttore della Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione) sia sotto il profilo medico legale che clinico. La discussione, moderata dal Prof. Varrassi, ha messo in luce quale sia il “comune sentire” sull’argomento e quali potrebbero essere le potenziali soluzioni a un problema che potrebbe diventare un ostacolo a una normale, anzi auspicabile, cura mirante a migliorare le condizioni di salute dei pazienti con dolore.
Già nel 2013 il gruppo di studio AISD sulla legge 38 aveva elaborato un documento sulle ripercussioni della terapia con farmaci oppiacei sulla capacità e possibilità di guidare veicoli a motore (sanzione art. 187 codice della strada Il documento è consultabile online nel sito www.aisd.it

Tavolo di lavoro AISD-Società di medicina legale su invalidità civile e dolore cronico

Gli aspetti medico-legali della valutazione del dolore come malattia non solo sono stati uno dei temi presentati al 38° Congresso nazionale Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (Bari, 28-30 maggio 2015), ma diventeranno tema di approfondimento grazie alla costituzione di un Tavolo congiunto di lavoro tra l’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore e la Società Italiana di Medicina Legale e delle assicurazioni.
Lo hanno annunciato nel corso del Congresso il prof. Alessandro Dell’Erba, Professore Straordinario di Medicina Legale, Università degli Studi di Bari e relatore al simposio, e il prof. Stefano Coaccioli, vicepresidente AISD e direttore della Clinica Medica e Generale e Terapia Medica dell’Ospedale di Terni-Università di Perugia, Polo Didattico-Scientifico di Terni.
In ambito medico-legale esistono infatti delle difficoltà nella valutazione del dolore come malattia, quando non si abbiano evidenze tangibili e concrete, al contrario di quanto avviene nelle altre condizioni di malattia con diagnosi e stadiazione confermate da indagini di laboratorio e strumentali, che ne permettono una sostanziale valutazione oggettiva. Per fare un esempio concreto del problema, le attuali tabelle di invalidità civile prevedono un valore assegnato all’artrite pari al 50%, ma nel contempo non inquadrano per nulla la fibromialgia o il dolore da sensibilizzazione centrale. La difficoltà di inquadramento tabellare del dolore è un fatto che ancora persiste in Italia, nonostante recenti disposizioni legislative come la legge 38/2010 abbiano previsto atti migliorativi.
Il Tavolo congiunto AISD-SIMLA analizzerà lo scenario italiano per far emergere una serie di proposte e di atti migliorativi e per realizzare un percorso di valutazione del dolore in ambito medico-legale.

I premi Fondazione Procacci per il Concorso “AISD per i giovani” 2015

Ogni anno nell’ambito del Congresso nazionale dell’Associazione italiana per lo studio del dolore (AISD) vengono assegnati dei premi per i migliori lavori presentati da giovani di età non superiore ai 35 anni. Quest’anno il concorso era riservato a giovani laureati in medicina e chirurgia, scienze infermieristiche, biotecnologia magistrale, biologia magistrale, farmacia, CTF. Gli articoli dovevano essere stati pubblicati su riviste internazionali, in lingua inglese, con impact factor e indicizzate su PubMed.
Sono stati premiati due giovani neurologi: la dottoressa Silvia La Cesa, di Roma, per la pubblicazione dell’articolo: “fMRI pain activation in the periaqueductal gray in healthy volunteers during the cold pressor test”, l’articolo è apparso sulla rivista Magnetic Resonance Imaging (2014 Apr;32(3):236-40), e il dottor Stefano Vigneri, di Occhiobello (Rovigo) per l’articolo “Effectiveness of pulsed radiofrequency with multifunctional epidural electrode in chronic lumbosacral radicular pain with neuropathic features, pubblicato sulla rivista Pain Physician (2014 Nov-Dec;17(6):477-86).
La Fondazione Paolo Procacci per questa edizione 2015 ha messo a disposizione un premio di 2.500 euro per vincitore.

[caption id="attachment_2655" align="aligncenter" width="278"]A sinistra il dott. Vigneri. A destra il prof. Giustino Varrassi e la prof. Caterina Aurilio. A sinistra il dott. Vigneri. A destra il prof. Giustino Varrassi e la prof. Caterina Aurilio.[/caption] [caption id="attachment_2656" align="aligncenter" width="348"]Schermata 2015-06-14 alle 17.56.02 La dott.ssa Silvia La Cesa[/caption]

 

La comunicazione ipnotica nei pazienti in cure palliative ospedaliere

RIASSUNTO
Nelle cure palliative il focus è sul controllo dei sintomi e delle conseguenze psicologiche, sociali e spirituali della malattia per il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e per le loro famiglie. Trattandosi di una disciplina che vede il paziente come un “tutto”, che esprime bisogni su diversi piani (biologico, psicologico, esistenziale), è naturale che la medicina palliativa consideri tra gli strumenti terapeutici quegli approcci integrativi che comprendano il rapporto mente-corpo. Da questo punto di vista l’ipnosi, oltre a poter controllare i sintomi della malattia, può aiutare a gestire gli effetti collaterali dei trattamenti e contribuire a controllare l’ansia, la depressione, favorendo il coinvolgimento attivo della persona nel progetto di cura e la riacquisizione, per quanto possibile, di controllo sulla propria vita.
Lo studio è stato realizzato presso l’Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino con l’obiettivo di evidenziare se l’ipnosi può essere una terapia complementare a quella farmacologica per migliorare la qualità di vita dei pazienti in cure palliative. Sono stati coinvolti 10 pazienti e ad ognuno è stato somministrato il questionario Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) pre e post seduta per rilevare variazioni nella percezione dell’intensità dei sintomi provati. L’analisi dei risultati ha evidenziato il raggiungimento di un buono stato di rilassamento, una riduzione dell’ansia e del dolore, aumento dell’energia fisica con miglioramento della qualità del sonno e ridotta difficoltà respiratoria. L’ipnosi può, pertanto, essere considerata una efficace terapia complementare a quella farmacologica per il controllo dei sintomi.
PAROLE CHIAVE: cure palliative, ipnosi, riduzione del dolore.

Pain Nursing Magazine 2015; 4: 65-72

Ricevuto: 7 maggio 2015
Ricevuta revisione: 7 giugno 2015
Accettato: 12 giugno 2015

L’impatto sociale del dolore

RIASSUNTO
Il 5° Simposio sull’impatto sociale del dolore (SIP), Bruxelles, 18 novembre 2014, ha sottolineato la necessità di: 1) programmi di educazione sul dolore obbligatori ed esaustivi per tutti gli operatori sanitari, livelli sia pre che post-laurea; 2) una legislazione appropriata; 3) misurazione del dolore come obbligo di legge per la cura del paziente; 4) attenzione alla voce del paziente in tutti gli aspetti del processo decisionale e dello sviluppo di servizi; 5) attuazione di tempestivi e rapidi percorsi di trattamento del dolore e 6) una maggiore disponibilità di programmi di educazione del paziente e di autogestione. La collaborazione tra le varie organizzazioni è fondamentale per il cambiamento. Ruolo chiave degli infermieri nella cura del paziente con dolore.

Pain Nursing Magazine 2015; 4: 54-60

La quinta edizione del Simposio sull’impatto sociale del dolore (SIP) si è tenuta a Bruxelles il 18 novembre 2014, ospitata da Marian Harkin, membro del Parlamento europeo. Ha introdotto i lavori Chris Wells, presidente della European Pain Federation (EFIC®). Questo incontro viene organizzato ogni anno per dare un costante contributo alla cura del dolore in Europa. Le varie tavole rotonde organizzate nell’ambito SIP hanno in particolare sottolineato la necessità di: 1) programmi di formazione sul dolore obbligatori ed esaustivi per tutti gli operatori sanitari a livello pre e post-laurea; 2) una legislazione appropriata; 3) la misurazione del dolore come obbligo di legge nella cura del paziente; 4) l’attenzione al parere del paziente in tutti gli aspetti del processo decisionale e dello sviluppo dei servizi assistenziali; 5) interventi tempestivi per il trattamento del dolore e 6) una maggiore disponibilità di programmi di educazione del paziente e di autogestione del dolore. Questa quinta edizione del Simposio SIP, moderata da Nick Ross, si è articolata in quattro tavoli di lavoro interattivi che hanno discusso (a) le cause del persistere di trattamenti inadeguati del dolore; (b) le diverse opzioni di trattamento e gestione del dolore; (c) l’iniziativa di legge italiana e come potrebbe essere utilizzata in tutta Europa per rendere più efficace il trattamento del dolore; (d) le tappe per far migliorare la misurazione e gestione del dolore.

Dal dolore acuto al dolore cronico
L’incontro è iniziato con una descrizione dell’insorgenza del dolore e dei meccanismi coinvolti nella trasformazione del dolore da acuto in cronico, dei fenomeni di allodinia e iperalgesia rafforzati dalla plasticità del sistema nervoso centrale.
Il dolore acuto è stato descritto come una normale risposta al danno potenziale o reale del tessuto, un segnale d’allarme che si risolve normalmente quando la causa è individuata e curata. Al contrario, il dolore cronico è stato descritto come un ospite costante, sebbene non invitato, che entra nella vita del malato, con molte e spiacevoli conseguenze psicosociali, come ansia, depressione, isolamento sociale, insonnia, riduzione della mobilità e delle attività e con conseguente possibile perdita di abilità e capacità di lavoro che portano a disabilità. Il dolore cronico è stato riconosciuto come notoriamente difficile da trattare e spesso richiede un lungo e complesso approccio terapeutico multidisciplinare multimodale. Il dolore cronico è una malattia, che si differenzia da altri tipi di malattia in quanto di solito, se non spesso, non ci sono danni visibili o evidenti ai tessuti, perché i cambiamenti neuroplastici che sono alla base dell’esperienza del dolore cronico della persona hanno avuto luogo all’interno del sistema nervoso. A livello europeo il dolore cronico è riconosciuto come malattia. Tuttavia, questo messaggio, che dovrebbe ispirare adeguate iniziative legislative, deve diffondersi in ogni singolo Stato membro europeo. Un esempio: nel 2010 l’Irlanda ha riconosciuto la medicina del dolore come una specialità a sé stante.
Ogni stato membro dovrebbe assicurare tempi adeguati per il colloquio e la valutazione del paziente, una formazione adeguata degli operatori sanitari in tutti i contesti ed efficaci percorsi di riferimento per il paziente.
I partecipanti al tavolo di discussione sono stati concordi nel sostenere la necessità di un codice per il dolore cronico, così come la creazione di banche dati nei paesi europei per monitorare la prevalenza di dolore cronico e l’impatto di trattamento, costi e benefici.

La formazione
Operatori sanitari non preparati possono ignorare completamente come trattare i vari tipi di dolore e non vi è una formazione standard nel sistema sanitario. Sia nel dolore acuto che nel dolore cronico il dolore rappresenta un’esperienza soggettiva del paziente, non oggettivamente misurabile, quindi occorre credere a quel che dice il paziente. Uno dei principali requisiti per la formazione professionale è un cambiamento di mentalità nella comprensione della neurofisiopatologia del dolore cronico.
Troppo spesso i pazienti con dolore cronico non vengono creduti, proprio perché non ci sono danni clinici evidenti a supporto di quanto raccontano della loro esperienza e chi si dovrebbe occupare di loro non ha le conoscenze adeguate. L’inadeguatezza dei sanitari può avere conseguenze negative, perché spesso i pazienti non cercano un trattamento tempestivo, in quanto convinti di non essere creduti. Tuttavia, un trattamento immediato è cruciale per prevenire il passaggio dal dolore acuto al dolore cronico.
I rappresentanti delle organizzazioni nazionali ed europee di pazienti presenti al Simposio hanno ribadito che i pazienti devono far sentire la propria voce e devono essere ascoltati e tenuti in considerazione nello sviluppo di strategie su dolore, di programmi di formazione sia degli operatori sanitari che dei pazienti e di servizi centrati sul paziente. In alcuni paesi, in alcune sedi è richiesto proprio un cambiamento di cultura organizzativa per far sì che il dolore del paziente venga valutato secondo un modello biopsicosociale e la cura sia centrata sul paziente.

I costi sono circa 34 miliardi di euro l’anno
Il problema del dolore e il suo trattamento hanno importanti implicazioni socioeconomiche, in quanto coinvolge milioni di persone in Europa, con un costo stimato in circa 34 miliardi di euro l’anno. Il dolore cronico ha un notevole impatto negativo sulla qualità della vita del paziente e della sua famiglia, con ideazioni suicidarie molto diffuse. Quindi un approccio concertato per il trattamento del dolore cronico potrebbe migliorare la salute della popolazione. Per esempio, una persona che soffre di mal di schiena cronico può essere riabilitata rapidamente e tornare al lavoro, e si può prevenire il 50% di incidenza di disabilità associata al mal di schiena. Attualmente, le restrizioni economiche fanno sì che programmi di riabilitazione altamente efficaci non possano essere applicati in modo uniforme in tutti i centri di terapia del dolore.

L’esperienza italiana
Il dottor Marco Spizzichino, in rappresentanza del Ministro della Salute italiano, ha sottolineato l’impegno del suo governo, durante il semestre di presidenza del Consiglio dell’Unione europea, per la creazione di un modello di terapia del dolore multidisciplinare e per la gestione del dolore nelle cure palliative, attraverso una rete organizzata, per migliorare la terapia del dolore in Europa. Introducendo la legge 38 il governo italiano ha riconosciuto che è difficile garantire un adeguato trattamento del dolore per i pazienti che soffrono di dolore causato da una malattia incurabile. Deve essere stabilito un sistema informatico per monitorare l’efficacia degli interventi di dolore e per assicurare che i farmaci analgesici appropriati siano disponibili per soddisfare le esigenze dei pazienti.
L’articolo 1 della legge 38 stabilisce che le priorità sono quelle di difendere i diritti dei pazienti ed evitare sofferenze inutili. Il dottor Spizzichino è intervenuto anche nella discussione sulla formazione medica e ha dichiarato che i medici e tutti gli operatori sanitari devono essere più umani.
La legge 38 obbliga il professionista sanitario a misurare il dolore del paziente: quando il paziente arriva in ospedale o in un centro di cura va innanzitutto misurata l’intensità del dolore del paziente, va assegnata una terapia e quindi misurato il risultato finale.
Le questioni economiche sono fondamentali per la gestione del dolore e i risultati degli interventi di cura del dolore devono essere misurati per verificare i vantaggi economici. È stato riconosciuto che (a) l’effetto questa legge ha avuto un forte impatto sul sistema sanitario italiano e (b) in tutta Europa dovrebbe esserci l’obbligo di misurare il dolore come 5° segno vitale, così come gli altri segni vitali rilevati al pronto soccorso, in ospedale o da chi si prende direttamente cura del paziente. Inoltre, ogni paese europeo dovrebbe migliorare la misurazione del dolore e il suo monitoraggio, nonché incrementare la formazione professionale.
Tutti questi fattori sono indissolubilmente legati per ottenere un trattamento efficace del dolore. Sono inoltre necessari dei regolamenti, che non ostacolino l’accesso a quei farmaci che vanno monitorati, soprattutto gli oppioidi, per i pazienti che veramente ne hanno bisogno, con prescrizioni controllate e procedure di gestione del rischio. Questo contrasta con quelle norme inefficaci che limitano l’uso dei medicinali da somministrare sotto stretto controllo medico, imponendo restrizioni di tempo e di quantità di farmaco che può essere prescritto.

Le cure palliative
Si è discusso del ruolo cruciale delle cure palliative e della necessità di un rapido accesso a conoscenze specialistiche per la terapia del dolore, se necessarie. Soledad Cabezón membro del gruppo socialista spagnolo del Parlamento Europeo ha descritto i recenti sviluppi legislativi in Andalusia, simili alla Legge 38 in Italia.
L’europarlamantare Cabezón ha commentato i progressi nella cura medica che hanno prolungato l’aspettativa di vita dei pazienti con dolore cronico ed oncologici, con gravi malattie spesso accompagnate da dolore e da altri sintomi che necessitano di cure palliative. Le sfide per le cure palliative sono: qualità delle cure, dignità, autonomia decisionale dei pazienti e uguaglianza delle prestazioni.

Ruolo fondamentale degli infermieri

Tutti i tavoli di discussione hanno sottolineato con forza il ruolo chiave degli infermieri nella cura del paziente con dolore. Il presidente dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore, professor Rolf-Detlef Treede, ha affermato che sono gli aspetti culturali a determinare se leggi efficaci sono nella realtà anche utili e che tutti gli infermieri devono avere una buona formazione per la gestione del dolore. Secondo il professor Treede nella modalità di misurazione del dolore non c’è una buona calibratura. Il dolore è un’esperienza soggettiva quindi solo il paziente può comunicare quale sia la sua esperienza di dolore – nessun altro è in grado di misurare l’esperienza del dolore al posto suo. A differenza della pressione sanguigna e della temperatura, della respirazione e della frequenza cardiaca, l’intensità del dolore è personale e non può essere avere una misura assoluta. Tuttavia, il numero comunicato dal paziente, come indicatore dell’intensità del dolore è utile ed efficace purché il numero più alto della scala utilizzata non sia preso proprio alla lettera. Le scale di valutazione del dolore numeriche sembrano funzionare anche per visualizzare un punto, collocato circa a un terzo lungo la scala, al di sopra del quale le persone stanno male se l’intensità del loro dolore sale sopra questo punto, e stanno un po’ meglio se l’intensità del dolore scende sotto a quel punto. Così, a dispetto di tutti i problemi tecnici, questa scala di valutazione numerica funziona ed è significativa, purché l’ultima cifra della scala non venga presa troppo alla lettera.

Messaggi chiave e obiettivi

I partecipanti al Simposio hanno concordato di porre particolare attenzione all’introduzione di corsi di formazione sul dolore per tutti gli operatori sanitari a livello pre e post laurea – recentemente in Germania è stata introdotta una legge che impone la formazione in algologia per gli studenti di medicina e l’Irlanda sta puntando a un obiettivo simile per gli studenti di medicina.
E’ sempre più evidente che sono necessari programmi formativi anche per l’infermieristica e per tutti gli operatori sanitari in modo che la gestione del dolore sia parte obbligatoria – e non solo opzionale – del core curriculum universitario.
Metodi di accreditamento e un confronto di idee produttive possono aiutare a migliorare la qualità delle cure in tutte le discipline. La collaborazione tra le organizzazioni è considerata parte fondamentale del cambiamento.
Tuttavia, i recenti sviluppi nella misurazione del dolore possono agevolare soprattutto gli infermieri e gli operatori sanitari per includere la misurazione e il monitoraggio del dolore come parte della cura centrata sul paziente. Le valutazioni infermieristiche sono un’opportunità davvero unica per i processi di cura e di assistenza infermieristica, per avere cure più efficaci ed efficienti. Gli infermieri formati nell’utilizzo delle scale di valutazione del dolore sono fondamentali per determinare con maggiore precisione l’impatto dei processi di gestione del dolore sulle cure e sul benessere del paziente.

Riferimenti bibliografici
– EFIC: The Pain Management Core Curriculum for European Medical Schools. http://www.efic.org/index.asp?sub=40275570Ac7l08
– Health Services Executive and Offices of the Nursing and Midwifery Services Director. (May, 2015) Guiding Framework For the Implementation of Nursing and Midwifery Quality Care-Metrics in the Health Service Executive Ireland.
– Kapu, A.N. & Kleinpell, R. (2012) Developing nurse practitioner associated metrics for outcomes. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners.00; 1-8; doi: 10.1111/1745-7599.12001- IASP Curricula: http://goo.gl/OHc4gf
– Law 38/2010: http://goo.gl/u0QKfK
– Nadin, M. (2015) Nursing Metrics. Presentation at the Irish Pain Nurses and Midwives Society AGM, Ashling Hotel, Dublin, 18th April 2015.
– SIP Symposium: 5th European Annual Event, Brussels 17-18th November, 2014. http://www.sip-platform.eu/

Up-to-date dal 38° Congresso Nazionale dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

Si è svolta a Bari la 38° edizione del Congresso Nazionale dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) – la più antica società scientifica italiana per il dolore – con buon successo di pubblico e, soprattutto, con la partecipazione di un ampio numero di clinici e ricercatori di età non superiore a 35 anni. È questo un punto fondamentale per la crescita culturale di una società scientifica e infatti, sono state presentate, in ben 5 sessioni-poster e in modo esemplare ed entusiasta, i risultati di molteplici ricerche di base ed applicate che hanno riscosso ampio interesse nei Colleghi.

Dal programma scientifico – pianificato dal Consiglio Direttivo di AISD e coordinato dal Prof. Diego Fornasari (Farmacologo dell’Università di Milano) – vorrei evidenziare due aree tematiche di particolare attualità: la valutazione del dolore in ambito medico-legale e lo stato attuale della normativa sui rischi alla guida di veicoli per coloro che assumono oppiacei.

In ambito medico-legale esistono difficoltà nella valutazione del dolore, al contrario di quanto avviene in altre condizioni di malattia, con diagnosi e stadiazione confermate da indagini di laboratorio e strumentali, che ne permettono una sostanziale valutazione oggettiva. La difficoltà di inquadramento tabellare del dolore è un fatto che ancora persiste in Italia, nonostante recenti disposizioni legislative come la legge 38/2010 abbiano previsto atti migliorativi. Per la valutazione dell’invalidità da dolore la Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA) ha proposto ad AISD la costituzione di un tavolo tecnico per un percorso comune di supporto al medico legale da parte dei clinici sulla storia di malattia del paziente, sulle terapie in atto, comportamenti e centri a cui si è rivolto.

Il secondo punto riguarda la normativa italiana in merito alla questione di chi usa oppiacei a scopo terapeutico e di chi assume oppiacei a “scopo ricreativo”. Non si può non ricordare che la normativa italiana, disegnata esclusivamente nei confronti di chi abusa di oppiacei a scopo ricreativo, provoca il risultato di mettere i pazienti in cura con oppiacei nella condizione di essere ritenuti dei contravventori delle normative vigenti. Già nel 2013 il gruppo di studio AISD sulla Legge 38 aveva elaborato un documento sul tema e proprio in tale documento veniva sottolineato che la letteratura internazionale dimostra come pazienti che assumono oppiacei non presentano alterazioni dei riflessi tali da consigliare la sospensione della patente di guida. Non si può proseguire nella condizione attuale che confronta chi fa uso di metadone perché è curato in un SERT (servizio per le tossicodipendenze) con chi ha un low back pain in cura dal proprio medico, ma che con gli oppiacei riesce a continuare la sua attività lavorativa.

Da questo congresso emerge quindi che bisogna fare valutazioni diverse tra soggetti che assumono oppiacei a scopo ricreativo e chi li usa a scopo terapeutico. Gli oppiacei sono una classe farmaceutica come le altre, deve essere superata l’oppiofobia e occorre riflettere sul fatto che un paziente con dolore potrebbe generare più danni e problemi alla guida rispetto a un soggetto con dolore controllato da un adeguato trattamento con oppiacei.

Stefano Coaccioli
Direttore scientifico

Pain Nursing Magazine 2015;4: 53

Ci presentiamo

Da questo numero iniziamo a presentare gli infermieri selezionati che hanno partecipato al bando promosso dalla Fondazione Paolo Procacci per costituire dei Gruppi di studio di infermieristica del dolore

Filippo Bozzi
Sono di Ancona e lavoro presso la Clinica di Anestesia e Rianimazione dell’AUO “Ospedali Riuniti” di Ancona ormai da 6 anni. Precedentemente ho lavorato per un solo anno in una RSA privata in zona. Ho aderito a questo gruppo di studio perché confrontandomi con altri colleghi durante i miei studi post laurea fuori dalla Regione Marche, ho potuto constatare come la pratica clinica sia in certi casi diversa da ospedale a ospedale: credo vivamente nella condivisione delle idee e delle esperienze per un miglioramento continuo, e spero in una sanità identica in tutta la penisola. Quindi, perché non confrontarsi in maniera più costruttiva? All’interno del reparto dove lavoro, il dolore è sicuramente trattato il più delle volte in maniera serie e scrupolosa, ma non posso dire lo stesso degli altri nello stesso ospedale: soprattutto in quelli a bassa intensità di assistenza, il dolore viene sottovalutato o, peggio, mal valutato e, di conseguenza gestito in maniera approssimativa, con farmaci non adatti al contesto e al livello percepito dal paziente. La discussione tra tutti i componenti sarà sicuramente interessante e farà emergere le raccomandazioni migliori per il trattamento uniforme e condiviso di un sintomo importante come il dolore.

Santina Gavagni
Lavoro all’Azienda Ospedaliera di Parma, sono un’infermiera dedicata all’assistenza al paziente con IMA acuto e sono anche la
referente per la formazione del personale dell’U.O. UTIC presso il Dipartimento chirurgico generale e specialistico. Sono attualmente impegnata nel progetto di ricerca su “alleanza per la prevenzione secondaria“. Vorrei rendere la persona consapevole del fatto che il dolore che prova non è inosservato dal professionista e fare in modo che il paziente  anche caregiver, si sentano parte attiva dek processo di cura. Credo che per curare bene il dolore sia importante prendere in considerazione gli aspetti socio- antropologici.

Paola Giussani
Infermiera coordinatrice di un’équipe multidisciplinare dell’associazione onlus Palma di Como, convenzionata con uno degli ospedali cittadini per l’assistenza specialistica territoriale cure palliative: «Il mio lavoro mi è sempre piaciuto, ma forse solo ora, nella “maturità“ ne apprezzo appieno il valore. Mi piace perché è un continuo imparare quotidiano. Il contatto con la finitezza e la terminalità e con il dolore delle persone ti fanno dare un senso alla vita e al lavoro che decisamente a vent’anni non si riesce a cogliere.  La mia esperienza riguarda il domicilio, quindi i problemi di cura e gestione del dolore sono legati non solo al paziente, ma anche a tutti il nucleo familiare, al domicilio bisogna infatti prendere in carico entrambi. Ho aderito al progetto dei gruppi di studio per avere dei confronti, perché il più delle volte ci si riconosce nelle fatiche e nelle difficoltà e questo mi sprona a trovare insieme soluzioni o percorsi comuni.»

Michela Marca
Sono la coordinatrice infermieristica della sala operatoria Week Surgery dell’Azienda Ospedaliera di Padova.  Ho lavorato per 29 anni come infermiera e sono diventata coordinatrice solo da tre mesi. Ho un’esperienza a 360°: dalla corsia medica a quella chirurgica, alla dialisi, alla radiologia. Inoltre ho già esperienza di sala operatoria perché nel lontano 1987 è stata la mia prima occupazione. Ho scelto questa professione per passione e devo dire che fra alti e bassi, mi ha dato molte soddisfazioni.  Ricordo fra tutte la frase di un paziente molto giovane operato per un carcinoma della laringe. Era superstizioso e io indossavo un paio di zoccoli viola. Salutandomi alla dimissione mi disse: “non mi dimenticherò mai quegli zoccoli viola!”. E anch’io ancora oggi non mi sono dimenticata di lui.
Sono queste parole che danno un senso al nostro lavoro. E allora si sopportano i turni massacranti, le notti e le festività senza i propri cari. Sono sempre stata molto sensibile alla tematica del dolore. In tanti anni ho visto troppe volte trattare il dolore, soprattutto quello oncologico, con superficialità e senza cognizione di causa. Un po’ da apprendisti stregoni. La paura dell’uso degli oppiacei spinge i medici a trattare il dolore con farmaci blandi che, in alcuni casi, creano uno stato di prostrazione tale al paziente, da toglierli addirittura la dignità. Per questo motivo, quando ho visto che ci sarebbe stata la possibilità di partecipare a un gruppo di studio sul dolore, ho immediatamente inviato la mia candidatura! Un saluto al gruppo di studio sul dolore e un buon lavoro a tutti!

Maria Pérez
Spagnola residente in Italia dal 2004. Da allora lavoro a Venezia, presso l’Ospedale San Raffaele Arcangelo, inizialmente in un RSA-Stati vegetativi, poi, dal 2006 presso l’hospice inaugurato lo stesso anno. Dal 2007 sono coordinatrice infermieristica dell’ospite. Ho aderito al gruppo di studio perché mi interessa l’argomento, è una preziosa opportunità di crescita e  per intrecciare nuovi rapporti. Dal mio punto di vista il dolore è un problema ancora presente in molte realtà nonostante siano stati fatti grandi progressi. Secondo me è fondamentale il lavoro che fanno fondazioni come la Fondazione Procacci e ritengo molto importante che i professionisti sanitari vengano sensibilizzati fin dall’università. Come proposta farei quella di creare un gruppo per la valutazione del  “dolore globale” .

Caterina Pianadei
Sono di Massa Carrara e la mia prima esperienza di un biennio di attività in hospice ha dato una decisa impronta alla mia impostazione professionale.
Nelle successive esperienze di lavoro non ho più trovato quella attenzione complessiva ai bisogni del malato e particolarmente alla tanto sbandierata o millantata cultura del dolore. Purtroppo ho visto ancora i malati soffrire in varie unità operative, sia in ambito medico che chirurgico.
Mi sembrerebbe opportuno rendere effettiva un’autonomia infermieristica nella gestione del dolore attraverso una sincronia di scelte e decisioni clinico- assistenziali, un po’ già attuato nel contesto delle cure palliative. C’è ancora tanto da fare, la strada è sicuramente ancora lunga e irta prima di scardinare le vecchie concezioni di totale dipendenza dell’infermiere dalle scelte mediche, ovviamente sempre che ci siano.
 Mi sembra che questa medicina difensiva ad oltranza, ormai attuata da tutti i medici, provochi unicamente dei danni ai pazienti.
“I have a dream”: un convegno sul dolore organizzato e gestito unicamente da infermieri non come sessione parallela o a fine lavori e con i medici ospiti. Utinam!
 Sarebbe infine a mio parere interessante sviluppare il problema della comunicazione con il paziente e il familiare, sia per una corretta conoscenza delle problematiche, sia per una scelta consensuale sul percorso di cura preferito dal malato, e per sapere come la stessa interferisca sulla compliance del paziente e del familiare.

Antonio Renda
Dopo un’esperienza lavorativa di 12  anni presso una casa farmaceutica, in qualità di tecnico di laboratorio nel reparto controllo qualità chimico, ho conseguito la laurea in infermieristica nel 2008 e ho cominciato come infermiere nell’ambito nell’emergenza per circa tre anni (triage, pronto soccorso e 118). Attualmente lavoro presso l’INRCA (Istituto nazionale di riposo e cura per anziani d’istituzione pubblica a carattere scientifico), sede di Casatenovo (Lecco) presso il dipartimento geriatrico riabilitativo a indirizzo pneumologia. Ho aderito al gruppo di studio perché credo nella necessità di un doveroso impegno nella ricerca,  sia personale che come gruppo professionale, affinché ci sia un continuo confronto e aggiornamento. La costante evoluzione della professione infermieristica necessita un allineamento continuo alla richiesta di salute e benessere. Ho potuto mettere in pratica alcune esperienze nel campo della ricerca avendo conseguito il master di I livello in ”Case manager in ambito geriatrico: organizzazione, assistenza e ricerca”. Il dolore è uno dei parametri vitali che non viene preso in considerazione in modo adeguato e che spesso siamo noi infermieri a dover gestire, con un confronto spesso problematico e di tipo collaborativo. Mi piacerebbe poter contribuire specificatamente su questa tematica, apportando una maggiore sensibilizzazione nella necessità di una sua giusta considerazione.

“Meglio aggiungere vita ai giorni che non giorni alla vita.”  (Rita Levi Montalcini)

Gruppo di lavoro EFIC® per l’uso appropriato degli oppiacei

Nella storica sede di Chandos House della Royal Society of Medicine, si è tenuta il 23 giugno la seconda riunione dell’EFIC® Working Group for Guidelines on Appropriate Opioid Use.
La prima riunione si era tenuta il 9 dicembre 2014 ad Amsterdam. All’incontro di Londra erano presenti tra i maggiori esperti europei sul tema: Tony O’Brian (Chairman), Chris Wells, Bart Morlion, Asbjorn Mohr Drewes, Lona Louring Christup, Juan Perez-Cajaraville, Gerd Mikus, Hans Kress e Giustino Varrassi, con la partecipazione di Neil Morrison, come giornalista scientifico.

Fatti e fantasie sugli oppiacei
Nel corso della riunione sono stati discussi i documenti elaborati dopo la prima riunione e sono stati definiti i punti chiave che il documento finale dovrà mettere in luce. La prima parte del documento dovrà evidenziare le differenze chiare esistenti fra i fatti e le fantasie sugli oppiacei. In particolare si è discusso su alcuni concetti, oramai superati, che riguardano soprattutto il trattamento del dolore da cancro.

Buone conoscenze di farmacologia e controlli costanti
Fondamentale per la buona utilizzazione degli oppiacei nella terapia del dolore una loro profonda conoscenza, sia di farmacologia che di farmacologia clinica, diagnosi competenti di dolore e costanti controlli, sempre necessari quando si somministrano gli oppiacei, soprattutto per prevenire abuso, misuso e incrementi incontrollati di dosaggi, spesso causa di maggiori effetti collaterali più che di miglioramenti terapeutici. Si è parlato inoltre di quali potrebbero essere le modalità predittive per eventuali rischi di dipendenza da oppiacei, in pazienti in terapia per il dolore.

Verso una flow-chart operativa
E’ stata elaborata una flow-chart che riassume in modo quasi completo le procedure che dovrebbero essere seguite nella decisione di prescrivere oppiacei in un paziente con dolore cronico non da cancro. Ancora una volta viene stressato il concetto del monitoraggio continuo e attento della terapia, una volta iniziata.

Efficacia e sicurezza dei diversi oppiacei ed effetti collaterali
Gli approfondimenti successivi hanno riguardato la farmacologia clinica degli oppiacei, mettendo bene in luce quali siano le risultanze vere della letteratura e quali siano gli aspetti per i quali esistono abbastanza dati da poter sostenere la validità scientifica di alcuni concetti. In particolare sono state discusse le differenze vere esistenti fra vari oppiacei, sotto il profilo di efficacia e sicurezza. Subito dopo la discussione è stata incentrata sugli effetti collaterali degli oppiacei e sul loro trattamento. L’emesi e gli altri effetti sul tratto gastro-intestinale hanno quasi monopolizzato l’attenzione.
Alcuni aspetti peculiari, quali il trattamento con oppiacei in pazienti con insufficienza renale ed epatica, il trattamento con oppiacei per lunghissimi periodi e le raccomandazioni da fare a chi, pur essendo in terapia con oppiacei, è costretto a guidare, sono stati approfonditi nella parte finale della discussione.
La bozza finale del documento, che sarà redatta da @TonyO’Brian e @Morrison, sarà distribuita alla fine dell’estate, per consentire a tutti eventuali emendamenti da ridiscutere durante il congresso della European Pain Federation (EFIC®) a Vienna (2-5 settembre 2015).
Giustino Varrassi

Soglia del dolore: i fattori che influenzano la percezione del dolore nel bambino

RIASSUNTO
Il dolore è il motivo più frequente per il quale le persone chiedono assistenza sanitaria. Durante questa revisione si è riscontrata in letteratura una mancanza di attenzione a trattare il dolore dei bambini. Molte sono le motivazioni, per esempio, ci sono credenze secondo le quali i bambini non provano dolore così intensamente come gli adulti, o che i bambini sono più resistenti al dolore. Questo articolo analizza i fattori che possono influenzare la percezione del dolore nel bambino. In letteratura vengono descritti diversi fattori come rilevanti sul determinismo della percezione di soglia del dolore: genere, età, mutazione del patrimonio genetico, variabili psicologiche, contesto socio-familiare, cultura ed etnicità.
Metodi: è stata condotta una revisione della letteratura utilizzando le banche dati di PubMed e Cinhal. La revisione ha studiato la letteratura prodotta e pubblicata tra il 2005 e il gennaio 2015. Sono stati ricercati articoli pertinenti su una popolazione pediatrica con età compresa tra 0 e 18 anni.
Risultati: dalle ricerche effettuate su entrambe le banche dati sono stati trovati 116 articoli (54 su PubMed e 69 su Cinhal) e sono stati selezionati 16 articoli. Inoltre, con la metodologia dello snow-balling, sono stati ottenuti 4 articoli, per un totale di 20 articoli. I fattori che determinano la percezione della soglia del dolore sono stati divisi nelle seguenti categorie: biologici, psicologici, sociali e culturali.
Conclusioni: sono diversi i fattori che influenzano la percezione del dolore nei bambini ed è necessario conoscerli e comprenderli per migliorare l’assistenza e personalizzarla. Necessitano altri studi in merito.
PAROLE CHIAVE: bambino, dolore acuto, dolore cronico, dolore pediatrico, famiglia, percezione del dolore, soglia del dolore,

Pain Nursing Magazine 2015;4: 73-84

RIcevuto: 7 aprile 2015
Ricevuta revisione: 16 maggio 2015
Accettato: 21 maggio 2015

Il dolore: atteggiamenti e comportamenti a confronto

RIASSUNTO
La gestione e la valutazione del dolore risulta essere parte integrante nell’assistenza infermieristica in quanto una corretta rilevazione permette un trattamento personalizzato della persona. Spesso il sintomo dolore non viene rilevato e trattato correttamente. L’articolo presenta un’indagine svolta presso l’ospedale Umberto Parini di Aosta che ha visto coinvolti pazienti e operatori. I risultati indicano ampi margini miglioramento rispetto agli atteggiamenti e quindi alle conoscenze del personale.
PAROLE CHIAVE: dolore, atteggiamenti, conoscenze

Pain Nursing Magazine 2015, 4: 61-64
Ricevuto: 7 aprile 2015
Ricevuta revisione: 9 maggio 2015
Accettato: 12 giugno 2015

Differenze biologiche, sessuali e di genere nella percezione del dolore: analisi della letteratura

RIASSUNTO
Le differenze sessuali e di genere sono caratteristiche individuali che possono orientare la valutazione, la scelta dei trattamenti e influenzare gli esiti assistenziali nella gestione del dolore. Questa rassegna mira a sintetizzare brevemente le peculiarità tra i sessi e tra il genere maschile e femminile nella percezione del dolore. Tali conoscenze di base rappresentano per gli operatori sanitari, aspetti che non possono essere sottovalutati nell’assistenza alla persona affetta da dolore, come fenomeno in cui oggettività biologica e soggettività nel vissuto rendono peculiare ed unico il modo di assistere ogni persona presa in carico.
PAROLE CHIAVE: differenze di genere, differenze di sesso, percezione del dolore.

Pain Nursing Magazine 2015; 4: 12-16

Also available in : English

La paura degli oppioidi: un nuovo fantasma sul palcoscenico

E’ stato recentemente pubblicato l’annuale rapporto dell’Agenzia Nazionale per il Farmaco (AIFA) circa l’impiego dei medicinali in Italia, che ha avuto – per la nostra area di interesse – un commento di contorno da parte del proprio direttore generale, che avrebbe dichiarato che gli oppiacei “possono creare problemi di dipendenza importanti”. Il rapporto è stato prontamente ripreso da La Stampa, (27 gennaio 2015) che apre l’articolo con “gli italiani sopportano sempre meno il dolore e sono sempre più dipendenti dai medicinali antidolorifici”.
Due sono le riflessioni che si impongono in apertura. Primo, una tale affermazione sul rischio tout court di dipendenza da oppiacei ha come evidente ricaduta il rinnovarsi, nella pubblica opinione, di un antico timore: gli oppiacei rendono “dipendenti” coloro che li assumono; la seconda riguarda la “sopportazione del dolore”, come se il dolore fosse parte inscindibile di una vita e, da qui, fatto normale che, appunto, debba essere “sopportato”.
Il rapporto AIFA ha evidenziato un aumento pari a circa il 10% nel consumo di oppiacei, in particolare tra gli anziani. Un dato così riportato non può non suscitare nel cittadino comune una certa impressione. Una prima considerazione: quale era il valore percentuale di partenza delle vendite di oppiacei in Italia? E’ ben noto che gli oppiacei hanno rappresentato la classe di molecole di gran lunga all’ultimo posto in Italia per la terapia del dolore (con i FANS abbondantemente sopra il 70%): gli oppiacei non superavano il punto percentuale. Da qui, un incremento del 10% resta del tutto marginale ed ancora molto al di sotto della media europea.
Dalle Autorità regolatorie ci si dovrebbe attendere, al contrario, analisi scientifiche e valutazioni cliniche fondate sugli aspetti fisiopatologici del dolore, oramai sempre più conosciuti e validati. Affermazioni così presentate non possono non creare – e ri-presentare – allarmismi e timori che si credevano scomparsi. Si corre il rischio reale di trovarsi nuovamente di fronte a una vera e propria “oppioidofobia”, non solo nella popolazione generale, ma anche nei Medici.
Sul timore di dipendenza da oppiacei tra gli anziani, il Professor Varrassi (Presidente della Fondazione Procacci) ha recentemente aggiunto: “la dipendenza da oppiacei ha una origine molto complessa … ed è molto difficile che si possa realizzare nelle persone anziane. I farmaci analgesici in generale (certamente gli oppiacei) sono consegnati al malato solo a seguito di una prescrizione medica. Se i caveat dell’AIFA fossero verità scolpite nella roccia, dovremmo ritenere che la classe medica italiana ha completamente dimenticato qualsiasi principio di farmacologia”.
“Il tema del trattamento del dolore negli anziani” – prosegue il Professor Varassi – “meriterebbe invece un approccio diverso, basato su una formazione specifica e qualificata di chi ogni giorno si trova a combattere questo problema sanitario che, grazie ai successi di un SSN che sta determinando un notevole prolungamento delle aspettative di vita, sta diventando molto diffuso. Il tema in discussione non può essere solo la quantità di oppiacei che si utilizzano, ma la qualità del trattamento del dolore erogato dal SSN. Se si concentra l’attenzione su questo aspetto, emergono ancora molte aree di necessario miglioramento. Molte Regioni non hanno ben definito la indispensabile rete assistenziale per i pazienti con dolore, nonostante le indicazioni della legge 38/2010 siano ormai vecchie di 5 anni. Alcune altre hanno una disponibilità di posti letto per cure palliative ben al di sotto degli standard ritenuti minimali in altre realtà assistenziali pubbliche dei Paesi con sistemi sanitari a prevalente caratterizzazione pubblica”.
In chiusura torniamo alla linea editoriale che caratterizza il nostro periodico. Le valutazioni farmacologiche, l’approccio clinico e la strategia terapeutica devono essere costruite su conoscenze fisiopatologiche controllate, confermate e validate nell’ambito di una valutazione epidemiologica corretta e consapevole delle problematiche che affliggono i nostri pazienti con dolore. Al di fuori di questa virtuosa linea rossa metodologica, ci sarà solamente confusione, allarmismo e – in fondo – paura.

Stefano Coaccioli
Direttore scientifico

Approccio terapeutico al dolore pelvico nella donna: rassegna della letteratura

RIASSUNTO
Introduzione. Scopo del presente studio è la ricerca in letteratura dei vari approcci terapeutici nei confronti del dolore pelvico cronico (CPP) nel sesso femminile.
Materiali e metodi. E’ stata realizzata una revisione della letteratura sui database PubMed, CINAHL, Cochrane e ILISI. A tale scopo sono state utilizzate le parole MeSH e subheading pelvic pain, therapy, treatment con l’uso dell’operatore booleano AND, per delimitare il numero dei risultati.
Gli articoli selezionati riguardavano studi in lingua inglese che italiana, pubblicati nel periodo compreso tra il 2004 il 2014, riferiti a donne adulte con età compresa dai 19 ai 65 anni affette da CPP.
Risultati. Sono stati ottenuti in totale 1185 articoli, di cui 153 eleggibili, e selezionati per la revisione 56. Dalla revisione della letteratura raccolta si evince un approccio non uniforme al CPP, in quanto lo stesso può originare da organi diversi da quelli della zona pelvica. Diverse associazioni (ACOG Comittee on Practice Bulletins-Gynecology; Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada; European Association of Urology; British Pain Society) hanno effettuato una classificazione e compilato linee guida, in base al determinismo del CPP, allo scopo di uniformare i trattamenti e guidare gli specialisti nel corretto inquadramento diagnostico-terapeutico. Il trattamento del CPP si avvale di trattamenti multidisciplinari, a base di farmaci, ormoni, trattamenti non farmacologici, quali fisici, psicologici e complementari. Vengono inoltre valutate descritte le tecniche chirurgiche più appropriate per la cura dell’endometriosi se strettamente legata al CPP.
Conclusioni. La letteratura ha evidenziato come l’approccio multidisciplinare nel CPP è quello che garantisce il maggior successo terapeutico e dove possono integrarsi le varie offerte terapeutiche, e dove diverse discipline possono contribuire assieme a garantire risultati comuni, come quella infermieristica.
PAROLE CHIAVE
Dolore pelvico cronico, endometriosi, cistite interstiziale, approccio multidisciplinare, terapia, trattamento, linee guida.

Pain Nursing Magazine 2015; 4: 27-39

Qualità di vita delle donne con dolore cronico pelvico da endometriosi

RIASSUNTO
Introduzione. L’endometriosi rappresenta la prima causa di dolore pelvico cronico in donne in età fertile, con rimarchevole impatto sulla qualità di vita.
Metodi. È stata condotta una ricerca bibliografica relativa agli ultimi 10 anni, dal 2004 al 2014, consultando le banche dati Pubmed, CINAHL, con il supporto di Nursing Reference Center, Consumer Health Information e siti governativi.
Risultati. 383 gli articoli scientifici individuati, 12 dei quali sono stati considerati eleggibili. Dai risultati della nostra revisione emerge che nelle donne con CPP da endometriosi è notevole l’influenza sulla sfera psicologica e sociale con limitazioni nelle attività di vita quotidiane e nella relazione di coppia. Inoltre, il dolore correlato ha comportato assenze per malattia dal proprio posto di lavoro e una perdita di produttività fino alla perdita dello stesso.
Conclusioni. Il dolore pelvico cronico nell’endometriosi è un problema di salute in grado di avere effetti invalidanti sulla donna e sulla sua qualità di vita. Sono necessari ulteriori studi, in particolare nel panorama italiano, in grado di determinare il suo impatto su e per comprenderne le soluzioni da parte delle politiche sanitarie nel nostro Paese.

PAROLE CHIAVE: attività di vita quotidiana, dolore cronico pelvico, endometriosi, femmine, produttività lavorativa.

Pain Nursing Magazine 2015; 4:18-26

Per una migliore visualizzazione delle tabelle consulta la versione pdf.

Neuroinfiammazione nel paziente anziano e gestione del dolore cronico e neuropatico

Il dolore cronico ha una elevata prevalenza nella popolazione anziana. Tra le condizioni neurologiche e psichiatriche è di gran lunga quella con un impatto sociale più gravoso, sia in termini economici che di qualità della vita dei pazienti. Il dolore cronico è frequente tra i pazienti affetti da malattie neurodegenerative. In questi pazienti, nelle aree interessate da processi neurodegenerativi, sono intensi i processi di neuroinfiammazione. Le cellule immunitarie negli anziani sono in generale più sensibili agli stimoli nocivi e rispondono in modo più marcato e per periodi prolungati ad essi. Le citochine pro-infiammatorie ed i fattori trofici prodotti in eccesso nelle stazioni centrali del sistema somatosensoriale possono influenzare notevolmente i processi del dolore. Molte citochine e fattori trofici possono agire direttamente sui neuroni somatosensoriali di secondo e terzo ordine causando uno stato di ipereccitabilità neuronale che favorisce la sensitizzazione centrale. La produzione persistente di citochine pro-infiammatorie può anche danneggiare l’integrità della sostanza bianca e l’ultrastruttura della guaina mielinica e delle fibre neuronali, facilitando lo sviluppo del dolore neuropatico.
Il controllo della neuroinfiammazione nel paziente anziano, in particolare se affetto da malattie neurodegenerative è fondamentale per la gestione del dolore cronico e neuropatico. La maggior parte delle terapie farmacologiche disponibili per il dolore sono, invece, per lo più incentrate sul controllo della funzionalità neuronale. Forse per questa ragione risultano scarsamente efficaci, poco sicure e non idonee a terapie croniche. E’ pertanto necessario che nel futuro la scelta terapeutica sia orientata verso strumenti innovativi che tengano conto della complessità del dolore cronico e dei meccanismi patogenetici che amplificano e alterano la percezione, la trasmissione e l’elaborazione dei segnali dolorosi.
Varrassi G, Fusco M, Coaccioli S, Paladini A. Chronic Pain and Neurodegenerative Processes in Elderly People. Pain Pract. 2014. doi: 10.1111/papr.12254.

Sindrome dell’intestino irritabile e sistema immunitario

Secondo uno studio condotto da ricercatori dell’Università di Adelaide, Australia, nelle persone con sindrome dell’intestino irritabile (IBS) la presenza di difetti nel sistema immunitario è il principale motivo per cui hanno dolore e una delle ragioni per cui alcuni antidolorifici non forniscono un sollievo soddisfacente.
I ricercatori del Nerve-Gut Research Laboratory hanno lavorato sui meccanismi coinvolti nel dolore da IBS e sulle differenze tra la risposta immunitaria al dolore in persone sane e in pazienti con IBS. L’intestino contiene monociti e macrofagi. Nelle persone sane, queste cellule immunitarie secernono normalmente sostanze chimiche oppiacee che bloccano il dolore, ma questo meccanismo è difettoso nei pazienti con IBS.
Gli autori del lavoro hanno esaminato i campioni di sangue di più di 100 persone, metà con IBS e metà sane. Hanno analizzato la quantità di endorfine e di mediatori immunitari che svolgono un ruolo nel controllo del dolore e hanno scoperto che queste sostanze chimiche sono carenti nei soggetti con IBS.
Hughes PA, Moretta M, Lim A, Grasby DJ, Bird D, Brierley SM, Liebregts T, Adam B, Ashley Blackshaw L, Holtmann G, Bampton P, Hoffmann P, Andrews JM, Zola H, Krumbiegel D. Immune derived opioidergic inhibition of viscerosensory afferents is decreased in Irritable Bowel Syndrome patients. Brain Behav Immun. 2014;42:191-203

La percezione del dolore tra gli infermieri di neonatologia: indagine USA/Cina

Nonostante la conoscenza sul dolore neonatale sia migliorata, il dolore neonatale è ancora poco riconosciuto, sottotrattato ed è sempre una sfida. Lo studio descrive un’indagine condotta su 343 infermieri di neonatalogia (237 statunitensi e 106 cinesi) per conoscere loro percezione e conoscenza del dolore infantile. Le risposte degli infermieri sul dolore neonatale hanno dimostrato adeguate conoscenze dei concetti generali del dolore, ma sono emerse carenze su alcune tematiche (per esempio, neonati prematuri e conseguenze a lungo termine del dolore). La maggior parte ha confermato di usare regolarmente gli strumenti di valutazione del dolore, ma pochi erano sicuri che lo strumento utilizzato fosse adeguato e preciso. Gli infermieri americani (83%) si sentivano più sicuri rispetto ai colleghi cinesi (58%) nell’uso dei farmaci, mentre gli infermieri cinesi (78%) hanno riconosciuto l’efficacia degli interventi non farmacologici, rispetto ai colleghi americani (61%). Circa la metà ha riferito che il dolore nelle loro unità era ben gestito (americani: 44,3%; cinesi: 55,7%), e meno della metà ritiene che i protocolli sul dolore siano basati sulla ricerca (americani: 42,6%; cinesi: 34,9%). La percezione di una buona gestione del dolore nei propri reparti era significativamente correlata a un’adeguata formazione, all’utilizzo di strumenti precisi e a protocolli basati sulla ricerca. Ostacoli a una gestione efficace del dolore erano rappresentati da: resistenza al cambiamento, mancanza di conoscenza, mancanza di tempo, paura degli effetti collaterali di farmaci antidolorifici e mancanza di fiducia negli strumenti. L’indagine ha comunque evidenziato la preoccupazione che il dolore non sia stato ben gestito in molte unità di terapia intensiva neonatale negli Stati Uniti e in Cina.

Cong X, McGrath JM, Delaney C, Chen H, Liang S, Vazquez V, Keating L, Chang K, Dejong A. Neonatal Nurses’ Perceptions of Pain Management: Survey of the United States and China. Pain Management Nursing 2014;15:834-844.

Utilizzo della Vacuum Assisted Closure Therapy (VAC Therapy)

RIASSUNTO

Viene descritto il caso di un paziente diabetico che ha subito l’asportazione delle dita del piede destro per la comparsa di un’infezione che si è diffusa tra le stesse. Al fine di migliorare le condizioni della ferita, che con l’ausilio di medicazioni tradizionali non ha ricevuto benefici, è stato applicato un regime di Vacuum Assisted Closure Therapy (V.A.C Therapy). Già nell’arco di tre sostituzioni della medicazione si sono potuti riscontrare i notevoli benefici che la lesione ha tratto da questa medicazione avanzata.
Parole chiave: piede diabetico, infezione, cura delle ferite, VAC Therapy

CRPS-I di origine neoplastica trattata tramite posizionamento di cateterino perineurale: case report

RIASSUNTO
Descriviamo il caso di una paziente con sindrome dolorosa regionale complessa di tipo I (CRPS-I), a livello dell’arto superiore sinistro, secondaria a infiltrazione del plesso brachiale sinistro da carcinoma mammario, trattato con blocco del plesso brachiale, continuo, per via infraclaveare.
PAROLE CHIAVE: sindrome dolorosa regionale complessa, blocco del plesso brachiale, continuo per via infraclaveare, carcinoma mammario.

Il ruolo dell’infermiere nel trattamento precoce del dolore in triage. L’esperienza del Pronto Soccorso di Pinerolo

RIASSUNTO
Obiettivi. Recentemente la Joint Commission International (JCI) ha affermato che il dolore non trattato è uno dei principali responsabili degli effetti avversi sia fisici che psicologici: per questo motivo è arrivata a considerare il dolore come quinto segno vitale. Il dolore è infatti il sintomo più frequente che spinge le persone a presentarsi in Pronto Soccorso e spesso è sottovalutato e inadeguatamente trattato.
L’obiettivo dello studio è valutare l’efficacia e l’efficienza del protocollo messo in uso presso il Pronto Soccorso di Pinerolo, al fine di ottenere un rapido controllo del dolore al triage e di migliorare la “presa in carico” dell’assistito.
Metodi. Compilazione delle schede di triage e rilevazione dei dati sulla somministrazione della terapia antidolorifica. Somministrazione di un questionario agli utenti trattati per dolore al triage. Somministrazione di un questionario a tutti gli infermieri triagisti, per valutare la loro opinione riguardo l’aspetto del dolore ed al trattamento precoce in Pronto Soccorso.
Risultati. Lo studio è stato effettuato da agosto ad ottobre 2013. Dei 180 utenti presentatisi in Pronto Soccorso con dolore, nel 51% dei casi è stata somministrata terapia al triage secondo protocollo. Nei casi in cui la terapia non è stata somministrata (49%), la motivazione è stata dettata da un rifiuto della persona (81%), mentre nel 17% dei casi veniva riferita assunzione di terapia antidolorifica a domicilio.
L’83% degli assistiti riferisce diminuzione del sintomo dolore. L’introduzione del protocollo ha ridotto a 5 minuti l’attesa media per il trattamento del dolore, rispetto ai 45 minuti previsti per la valutazione medica. Il protocollo è utilizzato da tutti gli infermieri di triage. Il 75% ritiene che il dolore è un sintomo importante da considerare come quinto segno vitale. Il 95% degli utenti ha dichiarato di sentirsi prontamente preso in carico e per l’83% gli infermieri prestano attenzione al dolore. Per il 70% delle persone trattate, l’attesa risulta meno lunga. Non si è verificato nessun evento avverso in seguito della somministrazione della terapia antidolorifica.
Conclusioni. Il protocollo messo in uso è efficace, ha apportato beneficio agli assistiti, migliorando di conseguenza l’assistenza erogata e la qualità delle cure.
PAROLE CHIAVE: dolore, pronto soccorso, protocollo, terapia antidolorifica, triage.

Le conoscenze e le attitudini degli infermieri nella gestione del dolore: una revisione narrativa della letteratura

RIASSUNTO
Introduzione. Il dolore è un problema sanitario sottovalutato e sottotrattato. La sua inefficace gestione può essere correlata anche ad una carente conoscenza e attitudine del personale sanitario e, in particolare, del personale infermieristico che opera all’interno dei sistemi sanitari. Lo scopo di questa revisione è di descrivere i risultati degli studi sulle conoscenze e sulle attitudini degli infermieri nella valutazione e gestione del dolore.
Metodi. È stata effettuata una revisione bibliografica, dal 2004 al 2014, utilizzando le banche dati CINHAL, ILISI e Pubmed, includendo tutti gli studi che focalizzavano l’attenzione sulla misurazione delle conoscenze e attitudini degli infermieri nella valutazione e gestione del dolore. Le queries di ricerca sono state ottenute utilizzando le parole chiave education, knowledge, pain, pain management, attitudes, nurses con gli operatori booleani AND, OR o NOT.
Risultati. Sono stati ottenuti 417 articoli di cui eleggibili 37. La maggior parte degli articoli ha evidenziato una conoscenza insufficiente e attitudini limitate da parte del personale infermieristico sulla valutazione e trattamento del dolore. Permangono attitudini consolidate e obsolete e resistenze sull’uso di oppioidi, per timore dei loro effetti collaterali, e sull’uso di strumenti validati utili a misurare il dolore, insieme ad altri condizionamenti causati dal limitato numero di infermieri, insufficiente a garantire più adeguate possibilità di valutazione e gestione del dolore. I livelli di competenza infermieristica sono risultati lievemente migliori negli infermieri in possesso di una formazione post-base o aggiornati con periodici corsi di formazione o che lavorano in strutture specialistiche, dove si affronta quotidianamente il problema “dolore”.
Conclusioni. Sono necessari ulteriori studi in grado di monitorare il livello di conoscenza e di attitudini nella gestione del dolore da parte degli infermieri, e, in particolare in Italia, opportuni programmi educativi rivolti alla riduzione dei gap formativi necessari a limitare la sofferenza.

PAROLE CHIAVE: attitudini, conoscenze, dolore, formazione, infermieri, gestione del dolore.

Mentalmente amorevoli e dolorosi

La mente ed il corpo sono in stretta relazione tra loro, e senza soluzione di continuità.
Questa affermazione non rappresenta una scoperta, perché da sempre, sebbene a diversi livelli di coscienza, l’umanità intera ha intuito questa importante relazione esistenziale, anche se solo recentemente si è attribuito a questa biunivocità un carattere scientificamente rilevante.
Nella nostra vita quotidiana dobbiamo affrontare una serie di problemi, da quelli prevedibili e più semplici ad alcuni imprevedibili che possono essere anche complessi, e che richiedono un impegno mentale maggiore di quello solitamente postulato dalla quotidianità sia consciamente che inconsciamente.
È proprio in questo modo che nella mente individuale convivono quote di banalità assieme ad altre di originalità, dove con le prime intendiamo la presenza di atti e pensieri che possiamo considerare comuni a tutti gli esseri umani, mentre con le seconde intendiamo la capacità reattiva e proattiva di rispondere e proporre soluzioni diversificate da persona a persona.
Ogni individuo “attribuisce alla realtà un significato che tenta di comunicare agli altri (…)” (Bertirotti A., 2014:31) e nel fare questo si tenta di ridurre la “complessità a semplicità, ricercando la successione di cause ed effetti. Anche nei rapporti umani si alternano complessità e semplicità e mentre tendiamo ad ammettere la presenza in noi di una grande complessità, nel giudicare gli altri siamo indotti a rifarci a stereotipi e preconcetti di una banalità disarmante. Ci sentiamo diversi anche nell’esperienza del dolore, perché il nostro è sempre più dolore rispetto a quello altrui. In questo modo si manifesta in noi lo stile di vita, che è un sistema interiorizzato e stabilizzato di comportamenti visibili, frutto di atteggiamenti mentali che determinano le scelte durevoli nel tempo. Lo stile di vita diventa un vero e proprio stile cognitivo tipico del singolo, ma inserito nel più ampio sistema culturale” (Bertirotti A., ibidem:31).
La caratteristica forse più interessante di qualsiasi stile di vita umano è la presenza in esso di una dose di amore più o meno forte intendendo per amore quel legame significativamente vincolante l’esistenza stessa della persona che lo sperimenta.
Quando si ama, si attivano, dopo il primo anno di innamoramento, quindi nel corso del secondo e nei successivi abilità mentali cognitive come la razionalità e l’intelletto, grazie alle quali si mantiene in vita il sentimento d’amore di cui ci prendiamo attenta cura, dirottando le emozioni verso il partner e assumendo in noi le esigenze altrui.
Questo processo, che dura nel tempo e caratterizza tutto il periodo esistenziale nel quale ci possiamo dire innamorati (anche se con dinamiche espressive e comunicazionali diverse e sempre in evoluzione), è costituito anche da momenti di dolore, ossia di disequilibrio fra l’individuo e l’ambiente, oppure fra parti interne della stessa persona. È un dolore di tipo mentale, esistenziale, ma che può fortemente influire sulla nostra percezione del mondo e degli altri, oltre che influire, ovviamente, sul soma in generale.
Abbiamo iniziato il nostro contributo affermando che i comportamenti umani, “ad una attenta osservazione, possono risultare profondamente banali”, anche se ognuno di noi “crede di essere originale, unico e irripetibile. Da un certo punto di vista è anche vero, ma nella sostanza molte azioni che compiamo possono essere tipiche anche di altre persone. Molto probabilmente il risultato delle azioni stesse non cambierebbe se in ogni azione individuale, non ci fosse una parte di originalità che le rende tipiche di quella persona e non di un’altra. Ma si tratta di quota di originalità, non di assoluta originalità. Consideriamo, ad esempio, l’azione di andare a fare la spesa. Completata la lista di quello che ci serve, e decisi assieme all’amica i criteri con cui scegliere i prodotti, che vada io a comprare oppure lei non fa differenza. Tuttavia, seppure minima, una differenza fra me e la mia amica deve pur esserci. E questa differenza infatti esiste e sta nel diverso grado di consapevolezza che io e la mia amica abbiamo verso l’azione del fare la spesa. In sostanza, la mia storia di vita e le esperienzeche io posseggo sul fare la spesa, anche se possono sembrare identiche a quelle della mia amica, appartengono solo a me. La mia mente ha sedimentato e organizzato la rappresentazione di tutti i supermercati che ho frequentato all’interno di una storia del fare la spesa. Ciò mi ha reso consapevole di questo evento-azione in maniera diversa rispetto alla mia amica. D’altro canto, anche lei, proprio sulla base di una sua storia personale del fare la spesa, avrà ricordi diversi e atteggiamenti mentali conseguenti a questi ricordi” (Bertirotti A., ibidem:32).
Non esistono, però, persone e cose che “siano totalmente originali o totalmente banali. Nel mondo i due elementi convivono l’uno accanto all’altro e dipende da colui che osserva la realtà il concentrarsi maggiormente sull’uno oppure sull’altro. Non esiste una persona assolutamente unica, irripetibile, in tutte le sue manifestazioni, come non esiste una sedia che sia talmente unica nella forma e nell’uso da non avere precedenti. In fondo una sedia è sempre una sedia! Quando riteniamo una cosa assolutamente originale, è perché simboleggia qualcosa di mai vistoal mondo, che nessuno ha incontrato nella sua vita, un qualcosa simile ad un Ufo, o ad un extraterrestre. Una novità in assoluto fa sempre paura agli esseri umani, proprio perché richiama a qualcosa di non prevedibile, e ritenuta impossibile. (…) Invece, se anche nella novità posso riconoscere qualche elemento che mi è già noto (ecco perché più sopra ho parlato di “quota” di novità), oppure che ho incontrato precedentemente nella mia esperienza, mi tranquillizzo e mi rassereno” (Bertirotti A., ibidem:32).
Ecco perché è decisamente importante, per la nostra mente, collocare quello che valuta e considera della realtà, all’interno di un contesto culturale che dia un contributo alla comprensione, proprio come accade quando abbiamo a che fare con il dolore, sia esso fisico che mentale, oppure psico-fisico.
Sulla base degli esempi riportati, appare ora più chiaro che anche il dolore possiede un significato culturale, ossia è parte di un contesto storico che lo inserisce in una precisa tradizione di significato, di senso. E il senso del dolore e soprattutto l’espressione di esso variano da cultura a cultura, da popolo a popolo, perché inseriti in una storia esistenziale che attribuisce al dolore lo stesso valore dell’amore, perché l’uno fa parte dell’altro.
In ottica psico-antropologica non può esistere amore disgiunto dal dolore, perché il primo esprime la propria presenza attraverso l’assenza del secondo, anche se in alcuni casi è proprio quest’ultimo ad indicare alla mente la presenza di uno stato in sofferenza, grazie al quale ci rendiamo conto che ci stiamo affezionando a qualche cosa oppure a qualcuno. La sofferenza può dunque esercitare diversi ruoli nella mente umana, così come può assumere diversi significati. In linea generale, un dolore che porti ad un miglioramento, ad una rinascita, resta per me espressione misteriosa della nostra evoluzione, e penso che si debba limitare al massimo il dolore che deriva da una condizione di impotenza, sebbene ne possa persino intuire il valore pedagogico, al quale peraltro non aderisco personalmente.

Alessandro Bertirotti*

Bibliografia

Bertirotti A., 2014, La mente ama. Per capire ciò che siamo con gli affetti e la propria storia, Il Pozzo di Micene – Lucia Pugliese Editori, Firenze

*Alessandro Bertirotti è docente di Psicologia Generale presso la Facoltà di Architettura dell’Università degli Studi di Genova, Vice Segretario Generale e Direttore della Comunicazione e delle Relazioni Esterne dell’Organizzazione Internazionale della Carta dell’Educazione CCLP Worldwide dell’UNESCO, membro del Comitato Scientifico Internazionale del CCLP e Membro della Missione Diplomatica, per l’Italia, Città del Vaticano, Repubblica di San Marino e Malta, del CCLP Worldwide presso l’Unione Europea. Info sulla sua attività sono disponibili nel sito www.alessandrobertirotti.it
Da questo numero di Pain Nursing Magazine entra a far parte del comitato scientifico, che lo accoglie con un caloroso benvenuto.

Vitamina D e dolore cronico

Negli ultimi dieci anni sono aumentati i lavori che hanno messo in evidenza una significativa correlazione fra i livelli sierici di vitamina D (vit.D) ed il dolore cronico (DC) (1) ipotizzando che la supplementazione di vit.D possa essere in grado di contribuire al trattamento di molteplici condizioni cliniche caratterizzate da DC. (2) Questa ipotesi muove dall’evidenza di una alta prevalenza di ipovitaminosi D in pazienti con DC muscoloscheletrico non-specifico, con cefalea, e con sindrome da fatica cronica (3).
I livelli desiderabili di vit.D sono compresi fra 30 e 100 ng/ml, mentre si individuano: uno stato carenziale, per valori inferiori a 10; una insufficienza, con valori compresi fra 10 e 30 ed una tossicità per valori superiori a 100.
E’ a tutti noto il metabolismo della vit.D (4), mentre deve essere sottolineato che, in assenza di insufficienza renale [dove il metabolita necessario è quello attivato, ossia il calcitriolo], il metabolita suggerito è rappresentato dal calcifediolo.
Gli studi valutati (1) sono stati realizzati in doppio cieco in pazienti randomizzati ed affetti da DC di qualsiasi origine – ma soprattutto con DC muscoloscheletrico – ed hanno comparato la supplementazione di vit.D contro placebo. Gli obiettivi primari erano rappresentati dalla riduzione del DC di almeno il 50%, dall’impressione globale di un miglioramento dello stato generale di salute da “molto” ad “eccellente”, mentre gli obiettivi secondari erano rappresentati dal controllo e dalla rilevazione di eventuali eventi avversi e dal numero di abbandoni della terapia suppletiva.
I dati più significativi, rilevati dall’analisi degli studi, possono essere riassunti nei seguenti: riduzione del consumo di anti-infiammatori non-steroidei in pazienti con artrite reumatoide; non variazioni nel fabbisogno di glucocorticoidi in pazienti con polimialgia reumatica; riduzione del dolore con differenti scale di valutazione del dolore in pazienti con DC muscoloscheletrico; assenza di differenze nei confronti con placebo.
Queste rilevazioni sostanzialmente dicotomiche fra di loro [studi che confermano il beneficio della supplementazione di vit.D e studi che non rilevano differenze rispetto al placebo] potrebbero essere causate dalla scarsa numerosità delle popolazioni di pazienti studiati (mai superiori alle 200 unità) e dalle diverse formulazioni di vit.D utilizzate, nonché dalla difficoltà oggettiva di studiare condizioni cliniche caratterizzate da patogenesi estremamente diverse fra di loro: malattie autoimmuni, quali l’artrite reumatoide; e malattie da carenza di glucocorticoidi (quale la polimialgia reumatica), rispetto a malattie sostanzialmente degenerative, quali quelle rappresentate dal DC muscoloscheletrico inteso in senso lato.
Sono dunque necessari ulteriori studi, condotti su popolazioni omogenee e sicuramente più numerose, soprattutto con l’impiego dello stesso metabolita (torna il suggerimento dell’impiego del calcifediolo in assenza di insufficienza renale) allo scopo di definire l’importanza e l’utilità della supplementazione di una vitamina fondamentale, quale la vit.D, nel corredo terapeutico di molteplici condizioni cliniche caratterizzate da dolore cronico.

Stefano Coaccioli
Editor in chief


Riferimenti bibliografici

1. Straube S. et al. Vitamin D for the treatment of chronic painful conditions in adults. Cochrane Database Syst. Rev. doi:10.1002/14651858.CD007771.pub2
2. Kragstrup TW. Vitamin D supplementation for patients with chronic pain. Scand J Primary Health Care 2011;29:4-5
3. Straube S. et al. Vitamin D and chronic pain. Pain 2009;141:10-3
4. Feldman D. et al. Vitamin D. Academic Press 1997.

Studio americano sul dolore cronico tra i militari al fronte

Uno studio apparso su JAMA Internal Medicine ha cercato di acquisire una più approfondita comprensione della portata del problema all’interno delle forze armate. Lo studio è stato condotto su 2.597 soldati che hanno prestato servito in Iraq o in Afghanistan nel 2011. Obiettivo era quello di scoprire la prevalenza del dolore cronico in questa popolazione e di valutare l’uso di oppiacei (sia appropriato che inappropriato).
Secondo l’autrice, Robin L. Toblin, PhD, psicologa presso il Walter Reed Army Institute, Bethesda, il potenziale di abuso e uso improprio associato ad oppioidi è stata una delle principali considerazioni all’avvio del progetto di analisi. Data la combinazione di danni fisici e problemi psichiatrici (ad esempio, disturbo da stress post-traumatico) che molti di questi soldati devono affrontare a causa della guerra, un corretto uso della terapia con oppiacei è cruciale.
Dei 2.597 soldati esaminati dalla dottoressa Toblin e dai suoi colleghi, il 45,4% ha riferito che soffriva per le ferite da combattimento e il 44% ha riferito dolore cronico. Di quest’ultimo gruppo, il 48,3% ha riferito dolore che perdurava da almeno un anno e il 55,6% ha dichiarato di avere costantemente dolore; per il 51,2% il dolore era da moderato a grave.
Complessivamente, il 15,1% dei soldati intervistati ha detto di aver ricevuto una terapia a base di oppioidi; il 23,2% ha dichiarato di aver utilizzato oppioidi nel mese prima di essere intervistati, unindicazione che molti di loro stavano usando questi farmaci a lungo termine, anche se l’utilizzo a lungo termine di oppioidi non è raccomandato in base alle attuali direttive militari statunitensi per la gestione del dolore. Gli autori auspicano quindi che questi risultati rendano più consapevoli i vertici militari che il trattamento del dolore va intensificato.
Nello stesso numero di JAMA Intern Med è apparso anche un commento di due ufficiali medici (il tenente colonnello (Ret.) Wayne B. Jonas, MD, Samueli Insitute, Alexandria, Virginia ed E. Eric B. Schoomaker, MD, PhD, Lt. Gen. (ret.) dell’Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda: “la difesa della nazione si basa sulla forma fisica globale del soldato, mente, corpo e spirito. Il dolore cronico e l’uso di oppioidi comportano un rischio di compromissione funzionale delle forze di combattimento USA “(JAMA Intern Med 2014; 174: 1402-1403).
Toblin RL, Quartana PJ, Riviere LA, Walper KC, Hoge CW. Chronic pain and opioid use in US soldiers after combat deployment. JAMA Intern Med. 2014;174(8):1400-1.

Le credenze dei pazienti sulla terapia del dolore dopo intervento cardiochirurgico

Diversi studi hanno posto l’attenzione sull’impatto delle convinzioni del paziente sul dolore post operatorio e hanno evidenziato che idee sbagliate complicano le possibilità di un trattamento efficace. In questo studio tutti i pazienti in attesa di sottoporsi a intervento cardiaco di vari tipi sono stati contattati e invitati a compilare un questionario anonimo che comprendeva le domande del Barriers Questionnaire e dello Screening Tool for Addiction Risk (STAR) Questionnaire. Tutti i questionari compilati sono stati raccolti la sera o la mattina prima dell’intervento. Dei 564 pazienti in attesa di intervento chirurgico, 379 pazienti (67,5%) hanno restituito i questionari compilati. L’età media era di 60,3 anni, il 66,0% era di sesso maschile. I risultati del Barriers Questionnaire hanno dimostrato che il 31% dei pazienti era fortemente convinto che “è facile diventare dipendenti dai farmaci antidolorifici,” il 20% conveniva che “i bravi pazienti non parlano del loro dolore”, e il 36% riteneva che “l’antidolorifico deve essere usato nel caso il dolore peggiori” (letteralmente: risparmiato per essere usato in caso di necessità). Si è riusciti a far poco per ridurre o correggere i malintesi relativi al trattamento del dolore. Emerge quindi la forte necessità di fornire una adeguata preparazione e informazione sul dolore ai pazienti sottoposti a intervento cardiochirurgico.

Cogan J, Ouimette M-F, Vargas-Schaffer G, Yegin Z ,Deschamps A, Denault A. Patient Attitudes and Beliefs Regarding Pain Medication after Cardiac Surgery: Barriers to Adequate Pain Management. Pain Management Nursing 2014; 15: 574-579.

Fattori predittivi di fibromialgia: futuri sviluppi di ricerca

La fibromialgia (FM) è una condizione diffusa e complessa, che si manifesta con dolore cronico e fatica. Sebbene la patogenesi della FM non sia stata ancora del tutto compresa, ragionare sui futuri sviluppi di ricerca e cura è una sfida importante, per l’impatto positivo che si potrà avere sul singolo paziente e da un punto di vista epidemiologico.
Le attuali conoscenze indicano nella genetica la strada maestra per studiare la FM. Man mano che si raccolgono più dati sugli aspetti genetici, più interessante appare la prospettiva di utilizzare questi dati per una previsione della malattia. La coesistenza della FM con altri disturbi funzionali indica che l’identificazione clinica di tale varietà di sintomi può allertare il medico su di un futuro sviluppo di FM. Per esempio, la sindrome da ipermobilità è un fenotipo clinico (nonché genetico) che è emerso come fattore di rischio per lo sviluppo di FM. Eventi stressanti, tra cui traumi infantili, possono essere segnali precursori di FM. Tramite neuroimaging funzionale si possono chiarire i processi neurali coinvolti nella sensibilizzazione centrale, e individuare i marcatori di valore predittivo. Ultimi ma non meno importanti segnali: l’obesità e i disturbi del sonno sono caratteristiche cliniche (inter-correlate) rilevanti. La ricerca dovrà quindi mirare a integrare dati genetici, clinici e fisiologici nella previsione di FM e dolore cronico.

Ablin JN, Buskila D. Predicting fibromyalgia, a narrative review: Are we better than fools and children? Eur J Pain 2014; 18: 1060-66.

“SmerteLinjen” – The Pain line in Denmark

On April 1st 2014 a new telephone advice line for pain patients, their relatives and health personal has opened in Denmark. The Danish Ministry of Health has given to the group organizing this line some money to get it started (advertisement, education for the volunteers, mobile phones, etc.).
It is a five year old organisation in Denmark called “SmerteDanmark” or, translated, “PainDenmark” who got the idea to help pain patients this way. They work amongst other things to disseminate knowledge to the public about pain and to help people with chronic pain to conquer the highest level of function, activity and participation in daily life. The main action area this year is to get better education on pain for doctors and nurses and to get pain on the agenda during medical school.
There are several other advice lines in Denmark, but none where people with pain can get any kind of help or advice about their daily life with pain, or a place where they anonymously can talk to a not related person who is used to deal with pain problems. It is all on voluntary basis and at the moment the line is open 12 hours every week. There are 22 volunteers connected.
The volunteers, who manage the line, are pain nurses, social workers, psychologist students and pain patients.
The users of the line can see, on internet, which group is on duty at what time, and can then call when it is most convenient for them. Until now nurses receive most calls.
The users call to ask the nurses about many different things. It could be if their medicine is correct, if there are other options, how to discontinue their medicine, or if it is allowed according to Danish law to drive according to the medicine they take. We can only give them advice and ask them to consult their own GP. We are not allowed to change or describe new medicine. It could also be the suicidal patient who wants to make an end to life right now and whom we can advice to get help at the nearest psychiatric ward.
It could also be a relative to a terminal cancer patient who have questions about how they can improve the pain management at home and spend the last time with their relative in the best way, or how a son can help his old mother who suffers from dementia to get her pain medicine every day and at the right time.
We also have GP´s calling to get advice on how to titrate pain medicine or what other options there are. Nurses from hospitals/community nurses or palliative units, who needs to know what kind of treatment we would suggest in the Multidisciplinary pain centres.
The nurses, who answer the advice phones, do therefore need to have a very big knowledge on all kinds of pain. They need to know the latest updates on medicine and they must be prepared to have some very difficult and deep conversations. On the other hand it is very nice to experience, that we are able to help so many people, just by giving them a little advice when they need it the most.

Nursing in a multidisciplinary pain centre in Denmark

To call a pain centre multidisciplinary, there has to be doctors, nurses, social workers, physiotherapists and psychologists employed. We work at a private centre and we receive approximately 1.100 new patients a year. We are only two nurses employed.
In Denmark the rate of pain patients are 1 out of 5, which means that around 1 million Danes suffers from pain. In Denmark, like in many other countries, the nurses are the wingmen of the doctors in the treatment of their patients.
In Denmark, the Danish Health Board has decided that nurses can do some of the doctor’s work. The only requirement is education and training.
Some doctors give a lot of responsibility to the nurses. That way the nurses feel much more active and co-responsible for the treatment of the patients. If nurse’s don´t have to make decisions on their own, it is easier to lay back and just follow orders. If you are a decision maker, you need empathy and accountability which makes the job even more worthwhile.
At our clinic, we handle all medication on the basis of standards. That way we have the possibility to act in an individual way with every patient. We don´t have to consult the doctors before changing medication, we do it on basis of the standard and our knowledge.
We are part of the first assessment of the patient together with the doctor, a physiotherapist, a social worker and a psychologist. The nurse is from day one the main contact at the centre. Knowing that, many patients trust the nurse and confide in them with personal matters, which can be of big importance for the treatment. They feel safe.
The nurses have medical appointments with the patients just like the doctors, where we optimize medicine and talk about the difficult barriers after becoming a chronic pain patient.
Every day the nurses answer lots of phone calls, to help out our patients in-between appointments that are scheduled. It could be problems with their medicine or side effects, social problems and concerns of any kind. If we don´t have a qualified answer, we talk to the team, and give the patients a feedback.
No 2 days are the same, and that makes nursing challenging and never a daily routine.

Farmaci anti-infiammatori non steroidei: sicurezza, effetti avversi e nuove formulazioni terapeutiche

RIASSUNTO
I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono un gruppo di sostanze chimicamente distinte, che si differenziano per la loro attività analgesica, antipiretica e anti-infiammatoria, esercitata grazie alla loro capacità di inibire la biosintesi di prostaglandine dall’acido arachidonico, tramite il legame con il sito attivo dell’enzima cicloossigenasi (COX).
La conoscenza della differenza strutturale tra le due isoforme enzimatiche COX ha permesso lo sviluppo di farmaci inibitori selettivi della COX-2 (COXIB). FANS e COXIB sono farmaci ottimi per la gestione del dolore e dell’infiammazione, soprattutto causato da artrite. In generale, a dosi terapeutiche equivalenti, sia i FANS che i COXIB mostrano una efficacia antidolorifica e anti-infiammatoria equivalente. Tuttavia, il rischio di lesioni gastrointestinali associato all’utilizzo cronico di FANS non è trascurabile, mentre recenti studi hanno messo in evidenza la possibilità di eventi avversi cardiovascolari secondari all’uso prolungato di COXIB. L’evidenza che due mediatori gassosi, ossido nitrico (NO) e solfuro di idrogeno (H2S), esercitano diversi effetti protettivi su vari organi e tessuti, e in particolar modo sulla mucosa gastrica, ha condotto alla sintesi di due nuove classi di farmaci: i cosiddetti NO-NSAIDs, o inibitori della ciclo-ossigenasi donatori di ossido nitrico (CINOD), farmaci composti dall’associazione di NO e FANS e i cosiddetti Hydrogen sulfide-releasing anti-inflammatory drugs. Entrambe le categorie di farmaci sembrano possedere inoltre un miglior profilo di sicurezza cardiovascolare rispetto ai FANS di vecchia generazione.

Parole chiave: FANS, COXIB, CINODs, Hydrogen sulfide-releasing anti-inflammatory drugs.

Sindrome del dolore cronico e neuropatico nell’anziano: basi fisiopatologiche e prospettive di terapia razionale

RIASSUNTO
Il dolore è tra i motivi che più frequentemente inducono il paziente anziano a rivolgersi al medico. Il dolore persistente nell’anziano è frequentemente associato a disabilità, malattie croniche, fragilità, ed altri problemi dell’invecchiamento. La gestione del dolore nell’anziano è tuttora ardua per la difficoltà di diagnosi, la carenza di studi clinici specifici, l’insufficienza di terapie efficaci e sicure.
Tra le terapie emergenti spiccano quelle mirate al controllo delle cellule non neuronali, come i mastociti e la microglia, la cui disregolazione è responsabile di alterazioni nella captazione ed elaborazione dei segnali del dolore. Tra queste, la palmitoiletanolamide, con un elevato rapporto efficacia/rischio, potrebbe essere la terapia d’elezione per la popolazione anziana la cui prevalenza aumenterà notevolmente nel prossimo futuro.

Notizie dal mondo del dolore

Piano globale OMS per la disabilità (2014-2021)
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha presentato a tutti i Ministeri della Salute del mondo un piano d’azione volto a migliorare lo stato di salute per le persone con disabilità.
Nel corso della recente 67a assemblea generale, l’OMS ha infatti adottato una risoluzione denominata WHO global disability action plan 2014-2021: better health for all people with disability. Questa storica iniziativa ha l’obiettivo di stimolare gli Enti Governativi per migliorare la qualità di vita di circa 1 miliardo di persone nel mondo, che presentano varie condizioni di disabilità. Questo Action Plan raccoglie le raccomandazioni scaturite nel 2013 dalla riunione congiunta fra OMS e Banca Mondiale (World Report on Disability) in collaborazione con le Nazioni Unite (ONU) e con le Organizzazioni internazionali non-governative (ONG) che si occupano di queste problematiche.
L’Action Plan si è posto 3 obiettivi, che qui di seguito sono riassunti:
1) rimuovere le barriere architettoniche e facilitare l’accesso sia fisico ai servizi sanitari, sia organizzativo/burocratico ai programmi riabilitativi;
2) rafforzare ed estendere la riabilitazione, le tecnologie assistenziali, i servizi di supporto;
3) incrementare la raccolta di dati epidemiologici omogenei, e dunque comparabili, allo scopo di stimolare e supportare la ricerca sulla disabilità ed i relativi servizi.
La risoluzione dell’OMS si prefigge lo scopo quindi di rendere obbligatori per gli Stati membri l’implementazione delle azioni proposte nei rispettivi piani sanitari nazionali, adattandoli alle specifiche e diverse realtà territoriali e socio-economiche.
L’iniziativa è tanto importante quanto importante è l’aver rilevato che le persone con disabilità non sono in condizione di ricevere un’adeguata assistenza, si trovano costantemente in una condizione ingravescente di cattiva qualità di vita, vedendo dunque peggiorare la propria salute in senso lato. Le persone con disabilità corrono infatti un rischio doppio di accedere ai servizi assistenziali (quando presenti…) e di poter utilizzare le capacità tecniche e scientifiche oggi disponibili (pur non sempre diffuse e, altrettanto frequentemente, di scarsa fruibilità), un rischio tre volte più alto di vedersi negate le cure, ed un rischio quattro volte più elevato di essere curati in modo non adeguato ed ottimale.
Il WHO global disability action plan 2014-2021: better health for all people with disability sostiene ogni sforzo per combattere, ridurre ed abbattere queste disfunzioni e queste disuguaglianze.

La European Pain Federation (EFIC®) ha recentemente rinnovato i propri organi direttivi. Chris Wells (Liverpool, Gran Bretagna) ha assunto la Presidenza; Bart Morlion (Lovanio, Belgio) è stato indicato quale Presidente-Eletto, Elon Eisenberg (Haifa, Israele) è stato eletto Tesoriere Onorario, mentre Nevenka Krcevski-Skvarc (Maribor, Slovenia) è stata confermata nel ruolo di Segretario Onorario. A tutti loro, così come a tutti i 36 Councillors in rappresentanza delle Società Scientifiche delle Nazioni Europee, va l’augurio di buon lavoro da parte della redazione di Pain Nursing Magazine.

Novità su paracetamolo ed acute Low Back Pain (aLBP)

Il paracetamolo è universalmente consigliato per il trattamento del LBP cronico (cLBP). Come è altrettanto noto, la terapia dell’aLBP pone problemi terapeutici non ancora del tutto risolti. Un recente studio australiano (Williams CM et al. Efficacy of paracetamol for acute low back pain: a double blind, randomised controlled trial. Lancet 24 July 2014; doi: 10.106/S0140-6736(14)60805-9) ha reclutato oltre 1600 persone con aLBP e posto a confronto il paracetamolo (fino a 4 gr/die; ad orario fisso ovvero “al bisogno”) con un placebo, per un periodo di 3 mesi. Il tempo medio di recupero è stato di 17 giorni nel gruppo paracetamolo e di 16 giorni nel gruppo/placebo (n.s.). Non basta un solo RCT per stabilire una “nuova” realtà terapeutica (come fanno osservare Koes B. e Enthoven W., Olanda), ma il dato che emerge dallo studio è senz’altro, nell’opinione di chi scrive, che il aLBP è condizione nosografica e fisiopatologica affatto diversa dal cLBP e che saranno ovviamente necessari ulteriori approfondimenti per un approccio efficace e sicuro al aLBP.

Stefano Coaccioli
Editor in chief

“The Painful Truth”: 2.500 pazienti con dolore cronico raccontano la loro storia

Circa 2500 persone con dolore cronico hanno descritto nel rapporto “The Painful Truth” l’impatto del dolore sulla loro vita, esprimendo il proprio parere sulle cure ricevute e indicando dei suggerimenti per migliorare il funzionamento dei centri di terapia del dolore. Si tratta del primo studio di questo tipo condotto nell’Irlanda del Nord. Già dai dati raccolti dall’associazione Pain Alliance of Northern Ireland si sapeva che un nord irlandese su cinque soffre di dolore cronico (circa 400.000 persone in totale), ma questo rapporto offre uno spaccato ancora più preciso sulla situazione.
Tutto è iniziato qualche anno fa, quando alcuni pazienti con dolore che si sentivano trascurati e isolati hanno cominciato a segnalare il loro problema al Patient and Client Council (associazione in difesa dei diritti dei malati), esprimendo una forte necessità e desiderio di far conoscere la propria storia.
Il rapporto non raccoglie solo le storie singole, ma è stato costruito seguendo una metodologia di lavoro che ha coinvolto la collaborazione di consulenti esterni, medici, infermieri, farmacisti.
Per la raccolta dei dati si sono basati su interviste (online e con questionari cartacei), focus group e su di un numero molto ristretto di interviste più approfondite. I questionari raccolti sono stati 2.459. La tipologia di domande prevedeva anche domande aperte, per dare la possibilità ai pazienti di descrivere liberamente la loro esperienza. I questionari compilati sono risultati molto ricchi di informazioni e di racconti. I pazienti hanno identificato abbastanza chiaramente i punti chiave e i punti critici dell’assistenza sanitaria.
Sessantuno pazienti con sono stati organizzati in focus group (in particolare pazienti con fibromialgia e artrite). Cinque sono stati intervistati in modo più approfondito, a tu per tu con un ricercatore.
Sulla base dell’analisi delle risposte e delle storie personali sono stati identificati gli aspetti cruciali rimarcati dai pazienti: diagnosi corretta, informazione, trattamento e cura, impatto sulla vita quotidiana, migliorie future dell’assistenza. Alcuni hanno raccontato di aver consultato per anni molti medici prima di arrivare a una diagnosi, diagnosi che li aiutasse a capire il perché del dolore, a curarlo, a far accettare anche la convivenza con esso, se adeguatemente seguiti e curati.
Il dolore è un male invisibile e spesso il dramma dei pazienti è quello di non essere ascoltati, di sentirsi abbandonati con il proprio problema, con forti sentimenti di frustrazione e rischio depressione.
L’attesa è uno dei problemi: tempi lunghi di attesa prima di poter consultare uno specialista, prima di poter eseguire gli esami necessari.
Molti hanno espresso il desiderio di ricevere più supporto nella gestione della cronicità del dolore, lamentando la preparazione degli specialisti, che non si è rivelata adeguata nell’individuare un efficace trattamento, e la scarsa capacità di ascolto e di empatia talvolta riscontrata. Qualcuno ha raccontato di aver avuto la netta sensazione di non essere creduto dal medico. Molti intervistati hanno dichiarato di non sentirsi adeguatamente sostenuti nel percorso, non breve, che devono intraprendere per acquisire una migliore qualità di vita, e la gestione del dolore cronico prevede spesso tempi lunghi di cura.
Come è noto, il dolore è un’esperienza molto individuale, la cura che funziona in un paziente non funziona in un altro. Il sogno dei pazienti intervistati è quindi quello di un servizio di cura coordinato, co un approccio olistico, che offra cure farmacologiche, supporto fisico ed emotivo: “un servizio che ascolta, agisce e si prende cura”.
Il rapporto conclude con varie raccomandazioni, tra cui il riconoscimento da parte del servizio sanitario nord irlandese del dolore come malattia a sé stante e la creazione di una rete di centri di terapia del dolore: una legge 38 anche per il Nord Irlanda. (Lorenza Saini)

La valutazione del dolore nei non udenti

Nel corso riunione annuale della Canadian Pain Society American sono stati presentati i risultati di quattro focus group, guidati da Sandra Lefort e colleghi, sulla valutazione del dolore nei pazienti non udenti. Sandra Lefort è docente presso la School of Nursing, Memorial University of Newfoundland, St. John’s, and Labrador, Canada.
Scopo dello studio: analizzare la percezione del dolore nei pazienti non udenti e le modalità di comunicazione, l’esperienza dell’interprete nel comunicare al curante il dolore del paziente, definire la migliore scala di valutazione del dolore nel paziente non udente. Due gruppi includevano sette persone non udenti, con diverse condizioni di dolore cronico, negli altri due erano presenti quattro interpreti del linguaggio dei segni (American Sign Language, ASL) e un interprete non udente. È stata inoltre sviluppata una nuova scala di valutazione con sei espressioni del viso di pazienti non udenti.
I partecipanti hanno risposto a domande circa l’esperienza di dolore e di cura del dolore nel non udente e l’esperienza degli interpreti come descrittori di questo dolore per comunicarlo ai medici.
È facile intuire che i risultati dei focus group raccomandano la presenza di un interprete nei colloqui tra medico e paziente non udente, ma è interessante riflettere su alcune problematiche specifiche che i focus group hanno evidenziato. Per esempio, nel linguaggio ASL vi è un solo segno formale per il dolore, mentre nella descrizione del dolore si usano invece termini molto specifici (dolore martellante, scarica elettrica, pungente, ecc.). Mancano dei segni nel linguaggio ASL in grado di rappresentare le caratteristiche del dolore.
Più è complessa la valutazione, maggiore è la difficoltà nel porre una diagnosi accurata.
Gli stessi interpreti ASL, che fungono da interpreti in tanti altri problemi di salute del non udente, hanno ammesso che il dolore è stato il più difficile da tradurre. I pazienti non udenti non hanno comunque alcuna difficoltà nell’indicare su di un disegno anatomico del corpo i punti dove sentono dolore e sono in grado di descrivere le difficoltà generate dal dolore nello svolgimento delle attività quotidiane.
Le altre raccomandazioni emerse dai focus group sono le seguenti:
il medico deve rivolgersi direttamente al paziente, non all’interprete, o ai familiari;
nei casi in cui il paziente non udente non abbia grande dimestichezza con il linguaggio dei segni, è molto utile la presenza di un interprete a sua volta non udente;
la scala di valutazione numerica deve essere ben spiegata (è risultato che il paziente non udente anziano può avere difficoltà nell’interpretarla) e viene raccomandata la definizione di una scala di valutazione ad hoc per non udenti.
Lo studio cita come riferimento importante uno studio italiano pubblicato nel 2011 di Palese A, Salvador L, Cozzi D: One-dimensional scales for pain evaluation adopted in Italian nursing practice: giving preference to deaf patients (J Nurs Meas. 2011; 19(2): 91-104). (LS)

Il dolore procedurale

Testa A, Bonetti C, Berrettoni R, di Filippantonio S, Orsini P, Marinangeli F. Il dolore procedurale.
Abstract presentato al 37° Congresso Nazionale Associazione Italiana per lo Studio del Dolore, Stresa, 22-24 maggio 2014

Il dolore procedurale è una manifestazione clinica del dolore episodico intenso (DEI) (1) a seguito di un intervento terapeutico. Il DEI consiste in esacerbazioni transitorie di dolore che raggiungono il picco d’intensità in pochi minuti, sullo sfondo di un dolore persistente. Solitamente si verifica entro 10 minuti dall’inizio della procedura e può durare fino ad un’ora. Gli oppiodi a breve durata d’azione, spesso utilizzati, non hanno un profilo farmacocinetico tale da controllare l’inizio improvviso e il picco doloroso breve ma intenso. Il dolore procedurale e l’interesse per le formulazioni di oppioidi a rapida azione per alleviare questo dolore sono ambiti di crescente interesse pertanto il nostro case report vuole testimoniare e confermare l’efficacia e la sicurezza di questi farmaci.
Case report
Nell’ottobre 2013 si presentava al Pronto Soccorso dell’Ospedale Mazzini di Teramo un ragazzo di 20 anni con un trauma da schiacciamento con sub-amputazione dell’avampiede sinistro che veniva operato d’urgenza per revisione e stabilizzazione del trauma e, successivamente, amputazione del I-II dito e falange distale del III dito del piede sinistro. Al termine degli interventi aveva la seguente terapia antalgica con pompa infusionale di morfina 20 mg, ketorolac 60 mg, ranitidina 100mg e metoclopramide 20 mg, impostata a 2 ml/h e paracetamolo e.v. al bisogno massimo 3 somministrazioni/die. Il 2° giorno post-operatorio il paziente riferiva dolore continuo (VAS=7) per cui si aumentava la pompa antalgica a 4 ml/h e aggiungeva Ossicodone/Naloxone 10mg/5 mg due volte/die e Pregabalin 75 mg la sera. Tale terapia non copriva il dolore provocato dalle medicazioni giornaliere della ferita chirurgica, pertanto, il 5° giorno, il dolore di base era ben controllato ma aveva dei DEI con VAS=9 durante le medicazioni. Abbiamo sospeso la pompa antalgica, lasciando ossicodone/naloxone 10 mg/5mg bigiornaliero, ed introducendo fentanil sublinguale 200 mcg da somministrare dieci minuti prima di eseguire la medicazione. Solo nelle prime due medicazioni il paziente ha assunto 400 mcg di fentanil sublinguale per un picco doloroso intenso (VAS=8). In generale, con il dosaggio di 200 mg ha avuto una notevole riduzione di intensità del picco doloroso procedurale (VAS=5) nonché della sua durata (15 minuti circa). Al momento della dimissione si prescriveva fentanil sublinguale da 200 mcg da assumere prima delle medicazioni e al bisogno massimo 3 volte/die. Durante le medicazioni il dolore era ben controllato (VAS 4.5).
Conclusioni
Il paziente non ha manifestato nessun effetto collaterale maggiore tra quelli indicati con l’uso degli oppioidi se non una leggera cefalea durante i primi giorni di assunzione alleviatasi successivamente ma ha avuto una riduzione importante dell’intensità del picco doloroso, da una VAS =9 a VAS =5, e una riduzione della durata dello stesso. Il nostro case report testimonia come la gestione del dolore procedurale, e del dolore episodico intenso più in generale, sia importante anche nei pazienti con dolore non oncologico e che le formulazioni di fentanil (2) a rapido rilascio siano efficaci e valide nella gestione del picco doloroso proprio nelle due sue caratteristiche principali ossia la rapidità e l’intensità.
1. Smith H. A comprehensive review of rapid-onset opioids for breakthrough pain. CNS Drugs 2012; 26(6): 509-35.
2. Darwish M, Hamed E. Fentanyl buccal tablet for the treatment of breakthrough pain: pharmacokinetics of buccal mucosa delivery and clinical efficacy. Messina J. Perspect Medicin Chem 2010; 4: 11-21.

Agopuntura addominale e fibromialgia

La fibromialgia (FM) è una sindrome complessa caratterizzata dalla presenza di dolore diffuso e fatica, spesso associati a disturbi del sonno, dell’umore, cognitivi, sindrome del colon irritabile e cefalea. La combinazione di trattamenti farmacologici e terapie complementari o alternative sembra essere il miglior approccio terapeutico. L’agopuntura “somatica” è ampiamente utilizzata nel trattamento della FM, tuttavia in letteratura è presente solo un recente studio di Iannuccelli et al. in cui è stata combinata con l’agopuntura “addominale” in pazienti fibromialgici. Il metodo “addominale” utilizza un microsistema di punti localizzati nella regione periombelicale (rappresentazione olistica dell’organismo) in cui il sistema testa-colonna-arti è rappresentato dal sistema Shen Gui. Gli autori hanno utilizzato la sola agopuntura “addominale” in 21 pazienti affette da FM (criteri diagnostici ACR 1990 e 2010). All’inizio del trattamento 5 pazienti assumevano duloxetina da circa 3 mesi e hanno continuato la terapia farmacologica per tutta la durata del trattamento. Sono state effettuate 12 sedute con cadenza bisettimanale. Gli obiettivi dello studio sono stati quelli di valutare l’eventuale riduzione del dolore ed il miglioramento della qualità di vita. I Trigger Points (TP) ed il dolore sono stati valutati all’inizio del trattamento (T0), dopo 15 giorni (T1), alla fine del trattamento (T2) e a 3 mesi dall’inizio del trattamento (T3). Ai tempi T0, T1, T2 queste valutazioni sono state fatte prima e dopo ogni seduta. La qualità di vita è stata valutata tramite le variazioni sui punteggi di FIQ, FAS, HAQ, ZSAS, ZSDS al tempo T0, T2 e T3. Gli agopunti utilizzati sono stati: 12-4-6-10 RM, 15 SP e 17 KI bilateralmente; 24 ST bilateralmente, 9 RM e punti extra meridiano per i dolori localizzati nella parte alta; 26 ST bilateralmente e punti extra meridiano per i dolori localizzati nella parte bassa. E’ stata effettuata una puntura profonda, media o superficiale in base all’agopunto.
È stata riscontrata una riduzione del numero di TP (15 T0 vs 12,7 T1 vs 11,3 T2 vs 11,19 T3) e del dolore (VAS 79 T0 vs 63,3 T1 vs 40,9 T2 vs 39,5 T3). I miglioramenti sono stati rilevati anche a termine di ciascuna seduta. Tutte le pazienti hanno mostrato una buona compliance. Si è potuto constatare un miglioramento della qualità di vita con la riduzione dei punteggi ai questionari clinimetrici rispetto ai valori basali.
Questi dati suggeriscono che l’agopuntura “addominale” potrebbe rappresentare un trattamento complementare utile per il dolore ed i sintomi associati nei pazienti fibromialgici. Gli agopunti utilizzati hanno relazioni specifiche con precise aree del corpo e rappresentano afferenze selettive per il sistema nervoso centrale per cui possono essere utili per il recupero dell’omeostasi funzionale. Gli effetti spesso immediati del trattamento e l’utilizzo di agopunti non TP possono favorire la compliance, tuttavia l’efficacia dipende dalla sequenza e dalla profondità di infissione degli aghi, nonché dalla precisione nel reperimento degli agopunti per cui una localizzazione imprecisa di qualche millimetro può rendere il trattamento inefficace. Una maggiore numerosità del campione ed un follow-up più lungo potranno permettere una valutazione più approfondita della significatività dei dati.
De Santis S., Testa A., Mastrantuono A., Berrettoni R., Orsini P.L., Marinangeli F. Agopuntura addominale per il trattamento della fibromialgia: studio pilota
Abstract presentato al 37° Congresso Nazionale Associazione Italiana per lo Studio del Dolore, Stresa, 22-24 maggio 2014

Stati Uniti: infermiere e paziente con dolore cronico

Negli Stati Uniti circa il 30% dei pazienti che sono ricoverati in ospedale per motivi gravi presentano anche un problema di dolore cronico sottostante. Quando i pazienti vengono ricoverati per problemi che non sono legati al loro dolore cronico, la priorità viene data ai problemi più gravi e il dolore cronico può quindi essere trascurato. Scopo dello studio è quello di capire il comportamento degli infermieri per la valutazione del dolore nei cura di pazienti con dolore cronico ricoverati in reparti per acuti.
Siedlecki SL, Modic MB, Bernhofer E, Sorrell J, Strumble P, Kato I. Exploring how Bedside Nurses Care for Patients with Chronic Pain: A Grounded Theory Study. Pain Management Nursing 2014; 15: 565-573.

Tecnologia interattiva per il monitoraggio dei sintomi in pazienti con fibromialgia

L’impiego di Health Information Technology (tecnologie utilizzate nel trattamento dell’informazione, cioè nei processi di acquisizione, elaborazione, archiviazione ed invio delle informazioni) integrata con i servizi sanitari rappresenta una potenzialità interessante per il processo di crescita del paziente (empowerment), ma non è completamente chiara quale sia la metodologia migliore che faciliti l’integrazione della Information Technology con il servizio di assistenza che vede l’infermiere seguire il paziente per aiutarlo nella gestione della fibromialgia.
In questo studio venti pazienti con fibromialgia (FM) hanno utilizzato un dispositivo mobile per una settimana. Gli infermieri hanno risposto ai rapporti sui sintomi segnalati dai pazienti con e-mail giornaliera. I partecipanti hanno utilizzato il dispositivo mobile per lo studio con una media di 5,2 giorni sui 7 giorni di durata dello studio. La maggior parte dei partecipanti (80%) ha riferito che il monitoraggio dei sintomi tramite cellulare era un sistema facile da applicare. Il 65% ha dichiarato che l’utilizzo del dispositivo li ha aiutati ad affrontare tempestivamente i propri sintomi.
Vanderboom CE, Vincent A, Luedtke CA, Rhudy LM, Bowles KH. Feasibility of Interactive Technology for Symptom Monitoring in Patients with Fibromyalgia. Pain Management Nursing 2014: 15: 557-564.

Studio di prevalenza e indagine sulla soddisfazione del paziente nella gestione del dolore presso l’Ospedale di Circolo di Melegnano

RIASSUNTO
Introduzione: la pratica clinica registra fenomeni di sottostima e inadeguato trattamento del dolore. In letteratura la prevalenza del dolore varia dal 19% al 57%, i soggetti più colpiti sono donne e anziani. Secondo le indicazioni dell’American Pain Society, la valutazione del processo di gestione per il controllo del dolore deve considerare anche la soddisfazione dell’utente.
Materiali e metodi: lo studio ha coinvolto 521 pazienti ricoverati nell’A.O. di Melegnano e attraverso l’utilizzo della versione italiana dell’APS-POQ (American Pain Society Patient Outcome Questionnaire) ha rilevato la prevalenza del dolore e la soddisfazione dei pazienti rispetto all’intero processo di gestione: valutazione, trattamento e monitoraggio.
Risultati: la prevalenza del dolore nell’A.O. di Melegnano è pari al 34%: il genere femminile e gli anziani sono le categorie più colpite. Dai dati rilevati nelle 24 ore sul dolore peggiore e medio, risulta che il dolore non è continuamente sotto controllo e interferisce con le attività di vita generali. Più dell’80% del campione ha riferito elevati livelli di soddisfazione nel processo di valutazione e trattamento del dolore.
Conclusioni: la prevalenza rilevata è sovrapponibile a quella trovata in letteratura, mentre si rileva una scarsa propensione al ricorso di metodi non farmacologici per il controllo del dolore.

Parole chiave: trattamento del dolore, valutazione del dolore, prevalenza del dolore, soddisfazione del paziente.

Infermiere e dolore: dati preliminari del questionario online

RIASSUNTO

Il triage in DEA, come l’assistenza post-operatoria o l’assistenza domiciliare, nonché le cure palliative di fine vita, richiedono la conoscenza delle modalità di cura e trattamento del dolore. Il ruolo dell’infermiere è quindi fondamentale. Nei tanti differenti aspetti del nursing, infatti, rimane saldo e miliare il diritto fondamentale del malato a non soffrire e ad essere preso in carico fin dal momento della rilevazione del dolore,, come “quinto parametro vitale”, per arrivare agli aspetti di cura globale e ai trattamenti specifici di esso.
E’ in tale ottica di conoscenza e valutazione in “real time” del substrato culturale sul quale si muovono le nuove direttive assistenziali e normative, che nasce il questionario on-line “Infermiere e Dolore”, promosso dalla Fondazione Paolo Procacci Onlus, con il patrocinio dall’Associazione Italiana per lo studio del Dolore, dell’Associazione Sammarinese per lo studio del dolore e con la collaborazione IPASVI.

Legge 38 e gestione del dolore nelle Marche

RIASSUNTO
Obiettivo dell’indagine è rilevare la situazione presente nelle strutture sanitarie della regione Marche in relazione al livello di considerazione e gestione del dolore.
È stato redatto un questionario ad hoc attinente ai principali temi che riguardano la gestione e il trattamento del dolore ed è stato somministrato alle posizioni dirigenziali del servizio professioni sanitarie delle relative strutture ospedaliere che compongono il sistema sanitario regionale.
I principali dati emersi sono la disomogeneità tra le varie strutture organizzative della regione riguardo la considerazione del dolore, la scarsa presenza nel territorio di centri dove ricevere assistenza specialistica al dolore e la quasi totale assenza di indagini interne sulla conoscenza dei professionisti sanitari in merito al dolore e alla sua gestione.
Da un lato emerge che il livello di trattamento del dolore negli ospedali è elevato e completo, ma dall’altro lato manca quel coordinamento tra le strutture sanitarie della regione che consente alla persona che ha dolore di poter trovare il medesimo livello di gestione del dolore in tutte le strutture ospedaliere che si trovano nel territorio.
Parole chiave: dolore, coordinazione, considerazione, conoscenze.

Also available in : English

Un confronto tra scale di valutazione del dolore nel paziente anziano affetto da deterioramento cognitivo: un’esperienza nelle lungodegenze in Val d’Aosta

RIASSUNTO
Introduzione. La valutazione del dolore nei pazienti affetti da demenza risulta difficoltosa poiché sono molti i fattori che possono ostacolarla, come i deficit cognitivi, del linguaggio e della memoria. Inoltre, i segni comunemente attribuibili alla demenza potrebbero essere al contrario suggestivi del dolore. Ciò spiega la difficoltà da parte dell’infermiere nel rilevare il dolore e, di conseguenza, la sottostima e il sottotrattamento del sintomo. Quindi è determinante durante la fase dell’accertamento infermieristico l’utilizzo di scale di valutazione volte a indagare il dolore. L’obiettivo dell’esperienza è di verificare e confrontare l’applicabilità delle scale Painad e Noppain attraverso un’indagine condotta su 40 pazienti ultra sessantacinquenni con demenza residenti in alcune lungodegenze territoriali della regione Valle d’Aosta.
Materiali. Sono state selezionate la scala Noppain e la scala Painad, in quanto entrambe validate in lingua italiana ed applicate in contesti assistenziali di lungodegenza. Ad ogni paziente selezionato sono stati somministrati entrambi gli strumenti durante lo svolgimento di attività assistenziali.
Risultati. La prevalenza del dolore (lieve, moderato, grave) rilevato con la scala Painad nel campione studiato corrisponde al 40%, mentre con l’utilizzo della scala Noppain al 77%. L’utilizzo della scala Painad risulta essere uno strumento di rapido e facile utilizzo nelle lungodegenze territoriali, utilizzabile dall’infermiera durante l’assistenza alla persona. La scala Noppain risulta molto più complessa in particolare per gli utenti gravemente compromessi da punto di vista funzionale e cognitivo.
Conclusioni. L’esperienza effettuata sembrerebbe indicare che la scala Painad, rispetto alla Noppain, sia più rapida da comprendere e più facile da compilare e quindi maggiormente applicabile in contesti di lungodegenza che accolgono anziani affetti da demenza e con compromissione dell’autonomia funzionale.
Parole chiave: anziano, dolore, scale di valutazione.

Also available in : English

Dolore in popolazioni speciali: anziani con deficit cognitivi

RIASSUNTO

La gestione del dolore acuto nei pazienti anziani può rivelarsi densa di difficoltà. L’età avanzata genera alterazioni dello stato funzionale generale e causa importanti cambiamenti a livello farmacocinetico e farmacodinamico, incrementando il rischio di tossicità e interazioni detrimentali tra farmaci. Ciononostante, l’impatto negativo del dolore sul benessere e sulle funzioni organiche generali negli anziani suggerisce che, in questa categoria di pazienti la qualità del trattamento antalgico deve essere considerata come l’elemento più importante per una veloce dimissione e recupero funzionale.
I cambiamenti para-fisiologici, associati all’invecchiamento, della neurobiologia, del SNC e del dolore, modificano sensibilmente la soglia del dolore, la tolleranza a stimoli nocicettivi e, di conseguenza, questi cambiamenti producono i loro effetti sul metabolismo dei trattamenti farmacologici. La differente percezione del dolore, da parte di questi pazienti, deve indurre il terapista a modifiche nella valutazione del dolore, specialmente nei pazienti con deficit cognitivi.
La valutazione del dolore acuto negli anziani con demenza e/o altri disordini psichici ha naturalmente un forte impatto pratico in termini di adeguatezza e di efficacia nel trattamento del dolore. Questa analisi introdurrà molteplici elementi critici, dalla neurobiologia del dolore negli anziani alle valutazioni specifiche nei deficit cognitivi, con l’obiettivo di evidenziare alcuni aspetti e renderli identificativi, al fine di un miglior approccio possibile, per la gestione ottimale del dolore nei pazienti anziani.
Parole chiave: anziani, deficit cognitivi, dolore

Also available in : English

Le scale di valutazione del dolore nel paziente demente: revisione della letteratura

RIASSUNTO
La demenza è una malattia cronico-degenerativa in continua crescita nella popolazione odierna; colpisce prevalentemente le persone anziane (dall’1 al 5% della popolazione sopra i 65 anni di età) determinando uno dei principali problemi sanitari e sociali correlati all’invecchiamento. Le demenze determinano profondi cambiamenti nel sistema nervoso centrale; nonostante ciò, le persone affette da demenza sono ancora in grado di percepire gli stimoli algogeni. Il dolore è un problema persistente per molti anziani ed è associato a disabilità fisica e sociale e scarsa qualità di vita. Con il progredire della demenza, il paziente può non essere in grado di comunicare la presenza di dolore; ciò può determinare un sottotrattamento del sintomo. Gli ostacoli che influiscono sulla corretta valutazione del dolore sono l’insufficiente formazione del personale infermieristico e il non uso e/o la mancanza di adeguati strumenti di valutazione. Negli ultimi anni sono state sviluppate numerose scale di valutazione comportamentali del dolore nei pazienti affetti da demenza, ma ad oggi non esiste ancora uno strumento completo e affidabile per la valutazione di questo sintomo. La letteratura raccomanda le scale NOPPAIN, PAINAD e PACSLAC. Ulteriori ricerche sono necessarie in questo campo, per identificare o sviluppare uno strumento adeguato, che tenga conto di tutti i cambiamenti che avvengono nel paziente demente, quando è presente una condizione dolorosa.
Parole chiave: demenza, dolore, infermiere, scale di valutazione

Also available in : English

Prevenzione delle lipoipertrofie

Blanco M, Hernández MT, Strauss KW, Amaya M.
Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with diabetes.
Diabetes Metab. 2013;39(5):445-53.

Lo studio di Blanco et al. è stato condotto su 430 pazienti ed ha concluso che una corretta rotazione dei siti di iniezione è un fattore critico nella prevenzione delle lipoipertrofie, che è associata ad una ridotta variabilità glicemica, ipoglicemia, consumo di insulina e costi. Blanco et al. hanno dimostrato che circa due terzi (64%) delle persone in terapia insulinica sviluppa lipoipertrofie o la formazione di tessuto adiposo sottocutaneo in siti in cui l’insulina è stata iniettata ripetutatemente. I risultati dello studio mostrano che il 39,1% dei pazienti con lipoipertrofie hanno avuto ipoglicemie inspiegate rispetto al 5,9% dei pazienti senza lipoipertrofie e il 49,1% dei pazienti con lipoipertrofie hanno presentato variazione glicemica, rispetto al 6,5% senza. Le strategie terapeutiche e di prevenzione per le lipoipertrofie includono la rotazione dei siti ad ogni iniezione e il non riutilizzo degli aghi (1). L’ago si danneggia dopo il primo uso e il riutilizzo può danneggiare il tessuto cutaneo.
Durante lo studio di Blanco et al. è stato osservato che la presenza di lipoipertrofia è legata al riutilizzo dell’ago, con una tendenza alla crescita man mano che l’ago viene riutilizzato più volte. In accordo con uno studio epidemiologico europeo sulla tecnica di iniezione, il rischio di lipoipertrofia in coloro che riutilizzano gli aghi è il 31% più alto rispetto a coloro che non riusano (2).
I risultati di Blanco et al. dimostrano che il 98% dei pazienti con lipoipertrofia non ruotava i siti di iniezione o ruotava in maniera errata, mentre solo il 5% di coloro che ruotavano correttamente hanno mostrato lipoipertrofia (2).
A causa della variabilità dello spessore del tessuto sottocutaneo, la rotazione dei siti in un’area di iniezione ampia fa aumentare il rischio di iniezione intramuscolare. Tuttavia, anche iniettando a 90° senza pizzico, l’uso di un ago corto (4 mm) riduce il rischio di iniettare nel muscolo, senza far aumentare il riflusso dell’insulina (3). L’uso di un ago da 4mm è adatto a pazienti adulti in terapia insulinica, indipendentemente dal BMI (4) così come a bambini e adolescenti (5) (anche se potrebbe essere necessaria una plica). I pazienti hanno riportato esperienze di iniezioni meno dolorose (6), che possono quindi migliorare l’accettazione della terapia, il comfort psicologico e la qualità di vita.
Lo studio ha anche evidenziato che le persone con lipoipertrofie usano più insulina in quanto la crescita del tessuto agisce come barriera. I pazienti consumano in media 15 unità in meno al giorno in assenza di lipoipertrofia, che, per un sistema sanitario come quello Spagnolo, può portare ad un risparmio, sia per i pazienti che per gli operatori di €122M.

1. Frid A et al New injection recommendations for patients with diabetes, Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18.
2. Strauss K, De Gols H, Hannet I, Partanen TM, Frid A. A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes. Practical Diabetes International 2002, 19: 71-76.
3. Birkebaek N, Solvig J, Hanson B, et. al. A 4 mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care 2008:31(9):e65.
4. Laurence J. Hirsch, Michael A. Gibney, John Albanese, Shangkang Qu, Kenneth Kassler-Taub, Leslie J. Klaff, Timothy S. Bailey, Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4mm x 32G insulin pen needle in adults with diabetes. Current Medical Research & Opinion, Vol. 26, No. 6, 2010, 1531-1541.
5. Lo Presti D, Ingegnosi C, Strauss K. (2012) Skin and subcutaneous thickness at injecting sites in children with diabetes: ultrasound findings and injecting recommendations. Pediatr Diabetes. Nov, 13 (7): 525-33.
6. Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm x 32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin. 2010; 26 (6): 1531–1541.

Livello di sedazione e alterazioni dei parametri vitali in pazienti ricoverati di terapia intensiva durante le cure igieniche

Elli S, Lucchini A, Minotti D, Giacovelli M, Coppolecchia G, et al.
Assist Inferm Ric 2014;33(1):7-14

Studio osservazionale prospettico su 11 pazienti ammessi in una terapia intensiva generale, osservati durante le cure igieniche per tre giorni. L’esecuzione delle singole manovre è stata standardizzata. Sono stati registrati i parametri vitali su un database elettronico: prima dell’inizio dell’igiene (della pulizia del cavo orale, del bagno a letto, del posizionamento della padella, della prima e seconda rotazione sul fianco, del cambio di posizione del tubo endotracheale e del suo fissaggio), alla fine delle cure igieniche. Sono state registrate 29 manovre in 11 pazienti intubati (tre rilevazioni sono state scartate). Alterazioni significative dei parametri vitali sono state indotte principalmente dalle manovre di rotazione e dallo spostamento del tubo orotracheale. Sono state osservate correlazioni significative tra modificazioni della frequenza respiratoria ed indice Bispettrale (BIS) (coefficiente 0.345, p=0.329), tra BIS e pressione arteriosa sistolica (0.774, p=0.009), volume corrente (-0.569, p=0.086), e frequenza respiratoria (0.707, p=0.022). Conclusioni: le cure igieniche nei pazienti ricoverati in terapia intensiva inducono alterazioni dei parametri vitali, alcune manovre determinano più di altre variazione dei parametri osservati, anche in relazione alle modificazioni dello stato di coscienza per possibili eccessi o difetti di sedazione. È quindi importante che il livello di sedazione durante le cure igieniche venga costantemente monitorato.

Efficacia del massaggio ai piedi nel dolore post operatorio in pazienti operate al seno

Ucuzal M, Kanan N.
Foot massage: effectiveness on postoperative pain in breast surgery patients.
Pain Manag Nurs. 2014;15(2):458-65.

Lo scopo di questo studio era di determinare l’effetto sul dolore del massaggio del piede dopo intervento chirurgico al seno, per fornire una guida agli infermieri in merito agli interventi non farmacologici per alleviare il dolore. Sono stati reclutati 70 pazienti che avevano subito un intervento chirurgico al seno (35 nel gruppo sperimentale e 35 nel gruppo di controllo). Le pazienti del gruppo di controllo avevano ricevuto solo il trattamento analgesico, mentre quelle del gruppo sperimentale erano state sottoposte a massaggio al piede in aggiunta al trattamento analgesico. Le pazienti la cui gravità di dolore post operatorio era ≥ 4 secondo il Short-Form McGill Pain Questionnaire sono state accettate nello studio. Nel gruppo sperimentale il dolore e i parametri vitali (pressione arteriosa, polso e respirazione) sono stati valutati prima del massaggio ai piedi, nel momento in cui le pazienti lamentavano dolore (tempo 0) e poi 5, 30, 60, 90 e 120 minuti dopo il massaggio. Anche nel gruppo di controllo dolore e parametri vitali sono stati valutati quando i pazienti lamentavano dolore (tempo 0) e di nuovo a 5, 30, 60, 90, e 120 minuti, in sincronia con i tempi di rilevamento del dolore nell’altro gruppo, dopo che era stato effettuato il massaggio. È stato utilizzato un modulo di informazione sul paziente per raccogliere dati e caratteristiche, lo Short-Form McGill Pain Questionnaire è stato utilizzato per determinare la severità di dolore. I dati sono stati analizzati secondo frequenze, media, deviazione standard, chi-quadrato, t di Student, Pillai’s trace, e test di Bonferroni. I risultati delle analisi statistiche hanno mostrato che i pazienti del gruppo sperimentale hanno avvertito meno dolore (p ≤ .001) e tutti i segni vitali, cinque minuti dopo il massaggio del piede, erano migliorati, mentre i pazienti del gruppo di controllo hanno mostrato una variazione dei segni vitali fatta eccezione per la frequenza cardiaca a 5 minuti.

La relazione medico-paziente nella terapia del dolore con oppioidi

M.S. Matthias MS, Krebs EE, Bergman AA, Coffing JM, Bair MJ.
Communicating about opioids for chronic pain: A qualitative study of patient attributions and the influence of the patient–physician relationship.
Eur J Pain 2014;18:835-843.

Il dolore cronico pone numerose sfide ai pazienti e ai sanitari, soprattutto quando si deve parlare di trattamento con oppioidi. Questo studio è stato condotto registrando le visite di quaranta pazienti con dolore cronico avvenute presso il medico di famiglia e tramite successive interviste approfondite con gli stessi pazienti, proprio per analizzare la relazione paziente/medico e la sua influenza sulla comunicazione clinica. L’analisi qualitativa ha rivelato che in merito agli oppioidi i pazienti hanno risposto in modo nettamente diverso alle stesse decisioni di terapia comunicate dal medico. Alcuni pazienti hanno attribuito la limitazione o il non uso degli oppioidi alla diffidenza del medico o a carenza di cura. Altri hanno interpretato queste limitazioni come espressioni di genuina preoccupazione per la loro salute. Queste impressioni sembravano essere influenzate dalle caratteristiche del rapporto medico-paziente, come descritto dai pazienti nelle interviste.
Capire quindi come i pazienti e medici discutono sul trattamento con oppioidi è fondamentale per un trattamento ottimale del dolore. I medici potrebbero essere in grado di migliorare la comunicazione concentrando la discussione su fattori oggettivi, quali rischi e benefici e impegnarsi in una comunicazione che favorisca una forte alleanza terapeutica ed enfatizzi la preoccupazione per la salute del paziente.

Metodi non prescritti dal medico per la lombalgia: usi e costumi turchi

Cilingir D, Hintistan S, Yigitbas C, Nural N.
Nonmedical Methods to Relieve Low Back Pain Caused by Lumbar Disc Herniation:
A Descriptive Study in Northeastern Turkey.
Pain Manag Nurs. 2014 Jun;15(2):449-57.

Il mal di schiena causato da ernia del disco lombare è un problema comune a molti pazienti ed è anche un problema sanitario abbastanza difficile da trattare. Questo studio descrittivo è stato condotto per saper qualcosa di più sulle terapie non prescritte dal medico ma spesso usate dai pazienti con ernia del disco. Novantadue i pazienti che hanno partecipato a questo studio, effettuato in un ospedale universitario nel nord-est della Turchia. I dati sono stati raccolti mediante una scheda informativa e con valutazione tramite scala analogica visiva (VAS). Quando i pazienti sono stati ricoverati in ospedale il loro punteggio medio VAS era 6,56 ± 2,45. I risultati dello studio hanno dimostrato che come prima scelta la quasi totalità dei pazienti (94,6%) con ernia del disco lombare si era rivolta al medico, ma più della metà di questi pazienti (57,6%) aveva provato anche altre strade: facendo impacchi caldi e freddi, spalmando varie sostanze sulla schiena e preparati a base di erbe. Un 17% dei pazienti ha segnalato un aumento del dolore dopo l’utilizzo di queste strategie e per più di due terzi dei pazienti non c’era stato alcun cambiamento o aumento del dolore.

Utilizzo della Abbey Pain Scale in Giappone

Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Chiba Y, Kato A.
Feasibility and clinical utility of the Japanese version of the Abbey pain scale in Japanese aged care.
Pain Manag Nurs. 2014;15(2):439-48.

Questo studio ha esaminato la fattibilità e l’utilità clinica della versione giapponese della Abbey Pain Scale (APS-J). L’utilizzo di scale di valutazione del dolore in strutture per anziani giapponesi non era stato descritto in precedenza. Lo studio ha coinvolto ricercatori, infermieri e assistenti di due case di riposo, che hanno valutato indipendentemente il dolore degli ospiti residenti mediante l’APS-J, l’ICC (coefficiente di correlazione intraclasse), il coefficiente alpha di Cronbach. Questi i dati raccolti tra gli 88 residenti di due strutture per anziani: dati demografici, Barthel Index, Folstein Mini-Mental Examination (MMSE), 15-item Geriatric Depression Scale (GDS-15) e APS-J per il dolore.
L’ICC tra ricercatori e infermieri, tra ricercatori e operatori sanitari, tra infermieri e operatori sanitari era rispettivamente: 0,68, 0,74 e 0,76. Gli infermieri e gli operatori sanitari sono stati invitati a partecipare a interviste “focus group” per approfondire le loro opinioni riguardo l’uso della scala APS-J. Sia gli infermieri che gli operatori sanitari hanno dichiarato che gli elementi di osservazione della scala APS-J rispecchiavano i criteri normalmente utilizzati per valutare il dolore dei residenti. Molti di loro hanno notato un divario tra l’intensità del dolore stimata e il punteggio APS-J ottenuto. Sono stati anche indicati come poco chiari i criteri APS-J, è stata manifestata qualche difficoltà nell’osservare i pazienti anziani e le linee guida pratiche sono state giudicate insufficienti.

Le preferenze di cura dei pazienti con dolore cronico

Mühlbacher AC, Junker U, Juhnke C, Stemmler E, Kohlmann T, Leverkus F, Nübling M
Chronic pain patients’ treatment preferences: a discrete-choice experiment
Eur J Health Econ 2014 Jun 21. Epub 2014 Jun 21.

Lo studio è stato condotto in Germania per identificare gli aspetti rilevanti di un farmaco antidolorifico dal punto di vista dei pazienti con dolore cronico.
La domanda centrale era: “Su quali caratteristiche i pazienti basano la loro valutazione dei farmaci per il dolore e quali caratteristiche sono più utili nel processo di valutazione e selezione di possibili terapie?”. Lo studio è stato preparato sulla base di una dettagliata revisione della letteratura, con focus group insieme ai pazienti e interviste ad esperti algologi. È stato condotto un pre-test per individuare la struttura e la predominanza delle caratteristiche indicate, valutando le indicazioni più frequentemente menzionate per ogni singolo aspetto. Il Discrete Choice Experiment (DCE) si è basato su di un questionario compilato dal paziente con dati sociodemografici e con parametri specifici collegati alla terapia del dolore. Inoltre, la componente neuropatica del dolore è stata determinata in tutti i pazienti in base alla loro competenza con il questionario painDETECT(®).
I pazienti che hanno partecipato al sondaggio sono stati 1.324, il 44% di essi soffriva di mal di schiena di origine neuropatica (inclusa la sindrome di dolore misto), il 10% lamentava polineuropatia diabetica e il 4% riferiva dolore dovuto a nevralgia post-erpetica. I 36 aspetti qualitativi della terapia del dolore, individuati tramite questionario, sono stati raggruppati in 7 gruppi, o dimensioni, tramite analisi fattoriale, e sono stati utilizzati come caratteristiche della DCE. Il modello DCE ha dato la seguente classifica delle caratteristiche ritenute importanti per decidere la terapia: nessun cambiamento di umore, meno nausea e vomito, riduzione del dolore (coefficiente:> 0.9 per tutte le caratteristiche, “alto impatto”), effetto rapido, basso rischio di dipendenza (coefficiente di ~ 0.5, “impatto medio”), applicabilità con comorbidità (coefficiente di ~ 0,3) e il miglioramento della qualità del sonno (coefficiente ~ 0,25). Tutte le caratteristiche erano altamente significative (p <0.001). I risultati dello studio indicano che il DCE è un mezzo appropriato per l'identificazione delle preferenze del paziente in cura con farmaci antidolorifici specifici. La percezione del dolore è per sua natura soggettiva, quindi, identificare le preferenze dei pazienti consentirà ai terapisti di sviluppare ed attuare al meglio un trattamento del dolore cronico orientato al singolo paziente.

Sull’ereditabilità del dolore

Numerose evidenze hanno documentato l’importanza di fattori genetici in numerose condizioni cliniche caratterizzate da dolore cronico. Significative associazioni familiari sono state infatti dimostrate in molteplici disordini, quali la fibromialgia, la sindrome del colon irritabile, la cefalea ed alcune artriti croniche, ed alcune indagini condotte su gemelli suggeriscono che fattori genetici possano rivestire un ruolo importante nel dolore cronico diffuso e nel low back pain.
Un numero significativo di geni che modulano la nocicezione sono stati identificati come fattori di rischio per un alterato processing del dolore e per lo sviluppo conseguente del dolore neuropatico. Geni che codificano per i recettori degli oppioidi, per i recettori transitori dei canali cationici, per i recettori NMDA, così come è stata dimostrata un’associazione fra un polimorfismo del COMT (un enzima deputato al controllo del metabolismo delle catecolamine) e del TRPV1 e il grado di dolore percepito. Altri studi hanno poi evidenziato una correlazione fra un gene che codifica per il recettore D4 per la dopamina e lo sviluppo di fibromialgia.
Probabilmente, accanto a fattori genetici, anche fattori ambientali – a questi associati ovvero con questi in cooperazione – rivestono un ruolo importante. Un team di ricerca del King’s College di Londra ha studiato gemelli omozigoti e non-omozigoti, riscontrando nei secondi un aplotipo DNA diverso e, ancora, in questi lo spettro clinico del dolore appariva significativamente differente.
Le differenze genetiche, in senso ampio, possono inoltre non soltanto caratterizzare il diverso tipo ed il diverso grado di dolore, ma appaiono anche in grado di differenziare la risposta alla terapia analgesica. Allora, ad esempio, il genere femminile mostra una più modesta soglia per il dolore, così come nelle etnie ispaniche viene documentata una maggiore prevalenza del dolore cronico, rispetto alle popolazioni non-ispaniche.
L’algologo, in conclusione, deve tener conto anche di queste peculiarità, di genere, di familiarità e di etnia, nel momento della diagnosi e del piano terapeutico di un paziente con dolore.

Stefano Coaccioli
Editor In Chief

Also available in : English

Focus on: Pain Nursing Education

Chronic pain affects around 1 in 5 adults in Europe, yet it remains poorly managed and under-treated, prolonging the suffering for patients and increasing the risk of complications.
A lack of knowledge about pain medicine is a key barrier to effective pain treatment and management, yet evidence suggests that pain education is not prioritised in a number of countries across Europe. Just to highlight the main critical issues: pain teaching is inconsistent and limited, and typically incorporated into other subjects. There is no dedicated teaching on pain in 7 out of 10 medical schools in Europe. Even where pain teaching is dedicated and compulsory, only 0.2% of undergraduate medical teaching is allocated to pain.
Pain Nursing Magazine has entirely devoted the section “Focus on” on pain nursing education, with a careful analysis of the situation in United Kingdom, France and Italy, with the aim to raise awareness on the issue.

Also available in : English

Pain management and accredited nursing training: the Italian experience

ABSTRACT
To date, accredited nursing training on the assessment and effective management of pain is not so widespread in Italy. However, several important improvements in terms of legislation have been made, in particular according to the directives set forth in Legislative decree 38/2010. Therefore, a starting point is indeed the implementation of different levels of university training courses, whose requirements and needs vary according to the primary qualification of the trainee (basic or advanced), so that health assistance to patients may be the most effective and professional as possible. In particular, improving the level of expertise of trained nurses in pain assessment, management and patient assistance can indeed be a strategic choice to better face this complex multidimensional phenomenon.
Keywords: advanced nursing, degree, Italy, master, pain management, pain nursing education.

RIASSUNTO
Ad oggi, non è molto diffusa in Italia una formazione infermieristica riconosciuta per saper valutare e gestire in modo efficace il dolore. Con la legge 38/2010 ci sono comunque stati diversi e importanti miglioramenti in termini di legislazione. Un primo punto di partenza è la realizzazione di diversi livelli di corsi di formazione universitari, le cui esigenze e bisogni variano in base alla qualifica primaria del tirocinante (livello base o avanzato), in modo tale che l’assistenza sanitaria ai pazienti possa essere il più efficace e il più professionale possibile. In particolare, il miglioramento del livello di competenza di infermieri appositamente formati per la valutazione del dolore, la gestione e l’assistenza del paziente può effettivamente essere una scelta strategica che permette di affrontare meglio questo complesso fenomeno multidimensionale.
Parole chiave: assistenza infermieristica avanzata, formazione infermieristica sul dolore, laurea, Italia, master, trattamento del dolore

Also available in : English

The provision of pain education in undergraduate medical schools across Europe: the Italian perspective

A poor understanding of pain medicine by doctors and nurses significantly hinders optimal pain management. Limited evidence suggests that undergraduate pain education in medical schools is often inadequate, but this has not been comprehensively assessed in Italy. The Advancing the Provision of Pain Education and Learning (APPEAL) study, guided by an expert taskforce of pain and education specialists under the leadership of the European Pain Federation (EFIC®), is a Europe-wide review of pain education in all undergraduate medical schools in 15 countries. These findings have informed recommendations by the APPEAL Taskforce on improving undergraduate pain education. Here, we compare data on pain education between Italian medical schools and those in other European countries.
Abstract, 37th Congress of the Italian Association for the Study of Pain, Stresa, May 22-24, 2014.

Also available in : English

Pain education in nursing: influencing change in the United Kingdom

ABSTRACT
The importance of effective pain education for nurses and other healthcare professionals has long been recognised by national and international bodies with a specialist interest in pain. A lack of knowledge, skills and competence can negatively impact on the patient’s pain experience and the nursing care they receive. This article explores pain education provided in the United Kingdom (UK), reflecting on the pre-registration education leading to qualified and registered practitioners. Also, the opportunities for post-registration, postgraduate learning are discussed including developing specialist or advanced practice. At each of these levels, there are challenges and these are highlighted along with the exciting initiatives that will continue to influence change in the UK.
Kewwords: pain management, pain education, United Kingdom

RIASSUNTO
L’importanza di una buona formazione sul dolore degli infermieri e di tutti gli operatori sanitari è da tempo riconosciuta dagli organismi nazionali e internazionali dedicati allo studio e alla cura del dolore. La mancanza di conoscenze, abilità e competenze può influire negativamente sull’esperienza di dolore di assistenza infermieristica che riceve il paziente. Questo articolo esamina la formazione sul dolore prevista nel Regno Unito, che si riflette sul livello di istruzione pre-iscrizione che porta poi alla preparazione di professionisti qualificati e riconosciuti. Vengono inoltre discusse le opportunità di formazione post-laurea, compreso la creazione di specialisti o di pratiche avanzate. Ciascuno di questi livelli presenta delle sfide e queste sfide vengono messe in luce insieme alle interessanti iniziative che continueranno ad influenzare un cambiamento nel Regno Unito per la cura del dolore.
Parole chiave: formazione infermieristica sul dolore, Regno Unito, trattamento del dolore

Also available in : English

Pain Nursing Education in France

ABSTRACT
Nurse working in tertiary structure of chronic pain (Structure Douleur Chronique: SDC) receives an initial training and a specialized training in pain, usually a university degree. Her missions include: 1) the realization of a multidimensional pain assessment, 2) participation in multiprofessional care of the patient, and 3) the establishment of technical care and support. Skills of nurses in SDC enriched over the years with new degree programs. This is hypnosis, psychocorporal practice or therapeutic education (1). These techniques are essential to support the patient as a whole person, diversifying the supply of care: this is what makes the specificity of SDC (2). The initial evolution is moving towards an integrated academic training in the “bachelor- master- doctorate” process.
Keywords: degree, France master, pain management, pain nursing education

RIASSUNTO
L’infermiere che lavora nella struttura del dolore cronico (Structure Douleur Chronique: SDC) riceve una formazione di base e una formazione specifica sul dolore, di solito a livello universitario. I suoi compiti sono: 1) valutazione multidimensionale del dolore, 2) partecipazione nella cura multiprofessionale del paziente, e 3) prestazione delle cure e supporto tecnico. Le competenze degli infermieri dell’SDC si sono arricchite nel corso degli anni con nuovi programmi, come l’ipnosi, la terapia psicocorporea o l’educazione terapeutica (1). Queste tecniche sono essenziali per sostenere il paziente considerato nella sua unità di persona, corpo e anima, diversificando l’offerta di cura: questo è ciò che caratterizza la SDC (2). Dall’evoluzione iniziale ci si sta muovendo verso una formazione accademica integrata nel sistema di “laurea-master-dottorato”.
Parole chiave: formazione infermieristica sul dolore, Francia, laurea, master, trattamento del dolore

Also available in : English

Meditazione e dolore

RIASSUNTO
Negli ultimi 30 anni una ricerca considerevole ha esaminato gli effetti psicologici e fisiologici della meditazione e delle pratiche meditative, di cui se ne dispongono un’ampia varietà per le cure della salute. Esiste da secoli una forma di meditazione alquanto semplice ma piuttosto efficace che si chiama Mindfulness, che possiamo tradurre in italiano con il termine “consapevolezza”. Questa pratica si basa sulla consapevolezza del momento presente, dell’essere “qui ed ora”. Un modo semplice di prendere coscienza di sè e di quanto avviene non solo intorno a noi ma soprattutto dentro di noi. Molti studi ne hanno attestato la validità ma sono ancora molti gli scienziati che si dedicano alla scoperta di nuove applicazioni riguardo la “Mindfulness”. Il lavoro propone una rassegna degli studi più significativi.
Parole chiave: meditazione, mindfulness

Also available in : English

La meditazione come opportunità terapeutica nel dolore cronico: esperienza personale in una popolazione thailandese residente in Italia

RIASSUNTO
Introduzione. La meditazione può e dovrebbe essere considerata un ausilio importante nell’approccio non-farmacologico della terapia del dolore cronico.
Scopo dello studio. Mettere a confronto meditanti esperti con meditanti non-esperti in relazione a quanto la pratica meditativa riesce a controllare il dolore cronico (DC).
Materiali e metodi. Soggetti: 78 soggetti (35 uomini, 43 donne; età media 45.2±17.6 anni, range 10-72), ma sono stati coinvolti nello studio solo i soggetti con età superiore a 30 anni: 60 soggetti (27 uomini, 33 donne; età media 54.1±10.4 anni, range 31-72). Tra i soggetti studiati 28 (46.6%; 12 uomini, 16 donne; età media 53.2±8.6 anni, range 48-67) riferivano di avere dolore cronico, 16 dei quali hanno dichiarato di soffrire di lombalgia cronica e 12 hanno dichiarato di soffrire di osteoartrosi alle ginocchia. I soggetti con dolore cronico sono stati suddivisi in 2 gruppi: meditanti esperti (ME, con pratica di oltre 10 anni, in grado di praticare meditazione, in ogni singola seduta di pratica, per un periodo compreso fra 40 e 60 minuti); meditanti non esperti (MNE, con pratica inferiore a 3 anni, in grado di praticare meditazione, in ogni singola seduta di pratica, per non più di 20 minuti).
Risultati. Nei 28 soggetti con DC, la valutazione media del DC è risultata pari a 5.1±1.8. Dopo 5 giorni consecutivi di pratica, i ME riferivano una riduzione significativa (p<0.01) del dolore (VAS 3.0±0.5) rispetto alla valutazione basale, mentre i MNE riferivano solo una modesta riduzione del dolore (VAS 4.4±0.4) che non è risultata significativa. Non raggiungeva la significatività il confronto fra i 2 gruppi. Discussione. Il risultato ottenuto dal confronto tra i due gruppi di non è statisticamente significativo e ciò può essere dovuto al fatto che il numero dei soggetti osservati è modesto. Quindi più tempo si dedica alla meditazione e più significativi saranno i risultati ma alcuni miglioramenti si hanno già a partire dall’utilizzo di questa pratica sin dalle prime sedute. Parole chiave: dolore cronico, meditazione

Also available in : English

Sulla questione delle pratiche di auto-cura

L’editoriale di questo numero di Pain Nursing Magazine si apre con una riflessione di Giddens (1995) che scrive “quando vaste aree della vita di un individuo non vengono più organizzate da modelli e abitudini preesistenti, l’individuo è obbligato a contrattare le scelte che riguardano il proprio stile di vita. Inoltre, e questo è essenziale, queste scelte non sono degli aspetti semplicemente “esterni” o marginali del comportamento dell’individuo ma definiscono ciò che esso è. In altre parole, le scelte sullo stile di vita sono una componente della storia riflessiva dell’Io”.
Il tema del percorso e dell’intreccio salute-benessere-qualità di vita è particolarmente indicativo e del tutto attuale. In primo luogo, questo pone i punti di vista esperienziali e di vita quotidiana a confronto con quelli ambientali, sociali ed economici, mentre la salute – in senso ampio – è e diventa tanto progetto quanto scelta, mantenendo nel contempo talune dimensioni correlate e legate a fattori imprevedibili ed a limiti intrinseci. Da qui, la salute si inscrive all’interno di un progetto ideale in progress a partire da una situazione data. In secondo luogo, la promozione della salute, fatto salvi i cambiamenti di contesto, ha come substrati non soltanto i cambiamenti dello stile di vita, ma anche – e forse soprattutto – lo sviluppo di pratiche personali di autocura.
Fra le diverse pratiche che sempre più sono introdotte all’interno del più vasto contesto di auto-formazione (di auto-empowerment) troviamo la meditazione.
Se questo non può e non vuole essere il luogo per una disamina sul tema, la pratica della meditazione, e l’insieme delle tecniche che ne compongono la struttura e le modalità di realizzazione, hanno come obiettivi il mantenimento di un equilibrio personale, lo sviluppo di potenzialità intrinseche all’individuo praticante, un apprendimento in evoluzione durante le fasi della vita che sottendono ad un passaggio ovvero ad una fase critica.
La meditazione tende a sviluppare un contatto con il sé profondo e un’integrazione fra e nei livelli mente-corpo, al fine di trovare e potenziare le qualità intrinseche all’individuo sul piano dell’intuizione e della creatività, della consapevolezza e della capacità di giudizio, della percezione e delle dinamiche relazionali. Date queste caratteristiche, la meditazione rappresenta uno strumento utile alla persona sia in termini di introspezione e di consapevolezza del sé, sia in termini di capacità di accompagnamento riflessivo in un contesto ambientale tanto vario ed articolato, quanto – spesso – difficile e gravoso.
Da oltre due millenni, la pratica meditativa appare utile ed efficace anche in un contesto ampio di auto-cura e, nella nostra fattispecie, può rappresentare uno strumento utile in affiancamento alla medicina allopatica per il trattamento ed il controllo del dolore cronico. In questo ambito – e con questo obiettivo – il nostro gruppo ha realizzato un piccolo studio iniziale che ha ossevato una cohorte di soggetti thailandesi, residenti in Italia, che presentavano dolore cronico. Il gruppo è stato suddiviso in due sottogruppi in ragione dell’esperienza nella pratica meditativa. I risultati hanno documentato che i meditanti esperti vedevano ridurre l’intensità del dolore in modo statisticamente significativo rispetto a coloro con minore esperienza nella pratica (Coaccioli S. et al., manoscritto in preparazione).
Seppur in un quadro generale di ampie possibilità terapeutiche farmacologiche, la dimensione del dolore cronico – accresciuta da una sempre maggiore cronicità – può e dovrebbe perseguire “nuovi” approcci e trovare “nuovi” strumenti che sappiano sostenere, aiutare ed accompagnare coloro che soffrono.

Also available in : English

Traduzione e validazione in italiano della scala Revised FLACC per la valutazione del dolore nel bambino con grave ritardo mentale

RIASSUNTO
Introduzione: I bambini con grave ritardo mentale provano dolore più spesso dei loro coetanei sani. Tale sintomo è spesso sottovalutato e non trattato. Per una gestione efficace del dolore è necessario rilevare il sintomo con strumenti validati, ma in Italia non esiste ad oggi una scala di riferimento.
Scopo: tradurre in italiano e validare la scala Revised FLACC per la valutazione del dolore nel bambino con grave ritardo mentale.
Materiali e metodi: studio osservazionale, con back-translation della scala e applicazione in unità di degenza.
Risultati: La rilevazione ha coinvolto 47 bambini con età compresa tra 3 e 18 anni, grave ritardo mentale e afasia. La consistenza interna calcolata su 3 rilevazioni è buona (alpha>.80). L’affidabilità intervalutatore è alta (rho=.098, p<0.0001), così come la stabilità test-retest (rho=0.99, p<0.0001). Conclusioni: la Revised FLACC in versione italiana è uno strumento valido e affidabile per la misurazione del dolore in bambini con ritardo mentale grave.

Parole chiave: dolore pediatrico, ritardo mentale, scala FLACC, valutazione del dolore

Also available in : English

Il dolore cronico che si fa arte: l’esempio di Frida Kahlo

RIASSUNTO
I più grandi artisti hanno fatto delle loro opere un processo di vitale trasformazione. Molti sono i riferimenti letterari all’arte come compensazione di un angoscia mentale, ma meno si discute dell’arte come compensazione di un dolore fisico, seppur si sa che ad un dolore fisico cronico fa seguito quasi necessariamente un dolore mentale. Uno degli esempi più evidenti di artista che si è cimentata col proprio dolore traducendolo egregiamente in arte appare essere Frida Kahlo. Si passeranno in rassegna diversi studi che mostrano l’accostamento tra arte e dolore fisico.

Parole chiave: arte, dolore cronico, Frida Kahlo, malinconia.

Also available in : English

Le comorbidità emergenti nel dolore cronico: ansia e disturbi di personalità

RIASSUNTO

Nel corso dei secoli al dolore è stato attribuito un ampio spettro di significati, dall’essere semplice sintomo di malattia, a divenire processo patologico a sé stante, in grado di influenzare significativamente molti sistemi fisiologici e molti domini della dimensione umana. È passato, in sostanza, da mera condizione organica a complessa condizione psico-esistenziale. Più di recente, i due aspetti sono confluiti in un unicum, in un’accezione forse più completa ed esaustiva. L’attivazione di substrati nervosi in differenti aree del sistema nervoso centrale, nell’ambito dei processi dolorosi, può manifestarsi con eventi cognitivi, emozionali e comportamentali che elicitano l’esperienza dolore. In altre parole, producono il corteo sintomatologico di una vera e propria sindrome, dai molti volti clinici e svariate tassonomie, con numerose comorbidità associate. Di seguito si discutono i vari aspetti psico-umorali delle sindromi dolorose e i meccanismi neuro-trasmettitoriali direttamente connessi all’insorgenza di tali aspetti psicodinamici del dolore, a partire dal concetto di comorbidità per arrivare a quello di sensibilizzazione centrale.

Parole chiave: ansia, comorbidità, depressione, neurotrasmissione, sensibilizzazione centrale, sindromi dolorose, stress

Also available in : English

Quando il dolore diventa malattia

RIASSUNTO
Editoriale
Nella storia della Medicina il dolore è sempre stato considerato come un sintomo ed ancora oggi è diffusa la convinzione che abolire il dolore sia spesso inutile se non addirittura pericoloso. Questa convinzione nasceva dal fatto che non erano state poste sotto la giusta luce le differenze sostanziali fra il dolore acuto ed il dolore cronico. Se il dolore acuto è spesso un sintomo guida per un corretto percorso diagnostico, il dolore cronico è oggi considerato una malattia a pieno diritto, tanto che è in atto un ampio sforzo per la sua collocazione nella classificazione internazionale delle malattie. Tutto ciò anche, e soprattutto, in relazione al fatto che il dolore – in senso lato – viene considerato quale 5° segno di vita che, come tale, può e deve essere classificato, valutato, monitorizzato e, finalmente, trattato. È in questo ambito che è stata licenziata la legge n. 38 del 15 marzo 2010, e a sottolineare l’importanza del tema è stato redatto il primo Codice Etico per il Dolore – proprio a cura dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) e della Fondazione Paolo Procacci – pubblicato sull’European Journal of Pain (Coaccioli S. et al. Eur J Pain, 2012).
Pain Nursing Magazine è arrivato alla fine del suo secondo anno di attività. Sono stati pubblicati tanti lavori interessanti, sia di argomento prettamente “medico” sia in ambito infermieristico, così come importanti contributi di riflessione sui tanti aspetti del dolore hanno trovato spazio nelle nostre pagine. E’ stato dunque rispettato il mandato che il Comitato editoriale ed il Comitato scientifico si erano posti: istituire una sorta di palestra intellettuale per una sempre maggiore conoscenza sul tema dolore.
L’Editor in Chief non può che ringraziare di cuore tutti coloro che hanno contribuito – e che continuano a farlo con entusiasmo – alla riuscita della rivista e, nel contempo, quale migliore occasione è questa per porgere a tutti Voi, alle vostre Famiglie ed ai Vostri affetti più cari, l’augurio più affettuoso per le prossime Festività. Buon Natale e Buon Anno Nuovo!

Also available in : English

Il controllo del dolore nelle ferite difficili: approccio multimodale

RIASSUNTO
I pazienti con ferite croniche difficili sono una popolazione spesso inopportunamente considerata e scarsamente trattata dalla medicina antalgica. Solo il 6% dei casi di dolore severo associato a ulcere croniche riceve un’adeguata pianificazione analgesica, sebbene il 75% di questi pazienti riferisca un dolore intollerabile. Sono stati trattati e seguiti 5 pazienti (3 donne, 2 uomini di età media 70,8±14,6). Il rilevamento del NRS al Tb è stato 9±1. Tutti trattati con oppioidi forti e/o deboli e adiuvanti per un dolore di tipo misto (nocicettivo/neuropatico). Alla prima visita veniva raccolta l’anamnesi generale e algologica e introdotto un narcotico a rilascio controllato (ossicodone CR/buprenorfina sublinguale o TTS) per il dolore continuo (NRS ≥7 -10) e veniva riportata la frequenza e l’intensità degli episodi di dolore incidente (DEI) e del dolore alla medicazione della ferita, al fine di introdurre un agente a rilascio immediato (tramadolo IR 50mg) e pregabalin ove fosse presente una importante componente neuropatica dell’algia. Durante i successivi follow-up sono stati monitorati il valore del NRS score, l’aumento del dosaggio di ossicodone CR, di tramadolo, la frequenza e la riduzione di intensità del DEI, prime manifestazioni e severità degli effetti collaterali. Sono stati valutati anche: qualità della vita, del sonno, miglioramenti dell’umore, facilità nel debridement, tollerabilità del farmaco. Il confronto tra NRS-score è risultato migliorato, così come il controllo del DEI. Non sono stati riportati effetti collaterali significativi. Soddisfacente la QoL ed il controllo del dolore durante la medicazione della ferita. Un approccio multimodale è di cruciale utilità nel controllo del dolore da ferite difficili. Come si evidenzia nella esperienza riportata, sono necessari oppioidi e adiuvanti che possano sinergicamente contrastare sia il dolore continuo che incidente con netto miglioramento della qualità della vita dei pazienti a fronte di una eccellente tollerabilità del trattamento e accettazione del piano terapeutico.

Parole chiave: ulcera cronica dolorosa, oppioidi

Also available in : English

Studio APPEAL: l’insegnamento della Medicina del Dolore in Europa

Secondo lo studio APPEAL (Advancing the Provision of Pain Education And Learning) (1), il primo a livello europeo sull’erogazione della didattica concernente la terapia antalgica, le scuole di medicina e chirurgia europee non prevedono sufficiente insegnamento in materia di Medicina del Dolore. Anche quando sono previsti corsi obbligatori, essi richiedono in media solo 12 ore di frequenza nell’arco di un corso di laurea della durata complessiva di sei anni, equivalente ad appena lo 0,2% della didattica erogata agli studenti di medicina durante i loro studi universitari (1). Lo studio APPEAL è stato presentato al congresso annuale della European Pain Federation, EFIC®, a Firenze.
Correntemente non diagnosticato o trattato correttamente, il dolore cronico è un pesante fardello per individui, sistemi sanitari ed economie (2) , e la spesa per il trattamento del sintomo e delle complicanze connesse alla “malattia dolore” rappresenta tra il 3 e il 10% del prodotto interno lordo (PIL) di un paese (3, 4). I risultati dello studio APPEAL suggeriscono che le inadeguatezze nell’insegnamento universitario possono lasciare impreparati i medici del futuro in questo campo.
Lo studio APPEAL, guidato da una task force di esperti multidisciplinare, sotto la leadership di EFIC®, e finanziato da Mundipharma International Limited, evidenzia che l’insegnamento della terapia del dolore non è una priorità nei programmi di medicina universitari. Lo studio ha coinvolto 242 scuole di medicina e chirurgia in 15 Paesi europei, riscontrando che l’82% di queste istituzioni non prevede alcun corso obbligatorio di terapia del dolore per tutti gli studenti (1).
L’Italia, Paese storicamente lungimirante e trainante nel campo della Medicina del Dolore, già dal 1990 inserì l’insegnamento del dolore tra gli argomenti obbligatori nelle Scuole di Medicina, all’interno del Corso Integrato di Emergenze Medico-Chirurgiche, e dal 2010 è il primo Paese al mondo ad avere una legge (la Legge 38/2010) che promuove la formazione sul dolore e sancisce il diritto del cittadino a non soffrire.
Non solo: l’Italia è stato anche il primo Paese Europeo ad aprire una Scuola di Specializzazione in Fisiopatologia e Terapia del Dolore, a Verona, scuola che subì la scure dell’Unione Europea, che riconobbe come Specializzazioni Mediche solamente le discipline adottate da almeno il 75% dei Paesi Comunitari.
Nel Belpaese, dove sono attualmente attivi 40 Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia in altrettante Università, nel 100% delle Scuole si riscontra evidenza di insegnamento sulla Terapia Antalgica.
Questo avviene però, in molti casi, con un monte ore scarso (in media 4 ore rispetto alle circa 5.500 ore totali di didattica previste dal Corso di Laurea) rispetto all’importanza sociale ed economica, ed alla vastità dell’argomento.
È importante che, oltre ad un bagaglio culturale adeguato relativo a diagnosi delle patologie dolorose, approcci farmacologici e terapeutici ed interventi integrati fondati sul modello biopsicosociale, la Medicina del Dolore diventi un concetto virale, per utilizzare una terminologia moderna, all’interno del percorso formativo del giovane medico attraverso le varie discipline che egli incontra nel suo studio.
Il dolore non è un concetto proprio di una sola materia medica, è uno dei sintomi più frequenti per cui un medico riceve a visita un paziente, spesso unica manifestazione della patologia, motivo per cui conoscerlo è fondamentale, e saperlo trattare è imperativo.
Su un terreno culturale fertile come quello delle nostre Terre, e grazie alla collaborazione tra l’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore – AISD e l’Associazione Sammarinese per lo Studio del Dolore, l’Algologia può continuare a sviluppare il suo futuro.
Riferimenti bibliografici
1. A Blueprint for Pain Education – the APPEAL (Advancing the Provision of Pain Education and Learning) study, 2013, Mundipharma – dati in archivio
2. Breivik H, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287–333
3. Raftery MN, et al. The economic cost of chronic noncancer pain in Ireland: results from the PRIME study, parte 2. J Pain 2012;13:139–45
4. Gustavsson A, et al. Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain – Register data of 840,000 Swedish patients. Eur J Pain 2012;16:289–99

Anno Europeo contro il dolore dedicato al dolore orofacciale

Durante i lavori del congresso biennale “Pain in Europe VIII” (Firenze, 9-12 ottobre 2013), la Federazione Europea di medicina del dolore (European Pain Federation EFIC®) ha presentato l’Anno europeo contro il dolore dedicato al dolore oro-facciale. L’Anno europeo contro il dolore (o meglio, EYAP, European Year Against Pain, EYAP) 2013-2014, è un’iniziativa ormai consolidata da tempo che dedica un intero anno a fornire molteplici informazioni su una forma specifica di dolore o su un tema particolare legato al dolore. L’iniziativa intende presentare il dolore in ogni suo aspetto e le sue conseguenze sociali, per fornire supporto alle persone che soffrono e fare opera di informazione. Non solo, vuole anche sensibilizzare i responsabili decisionali affinché diano la giusta priorità a una problematica sanitaria importante come quella del dolore cronico.
A differenza del dolore acuto, che è generalmente ben trattato, il dolore cronico viene spesso trascurato lasciando il paziente in una situazione di sofferenza e provocando ingenti costi sociali. Nella UE il dolore cronico è responsabile di 500 milioni di giorni di assenza per malattia, equivalenti a una perdita annuale complessiva di 34 miliardi di euro per le economie europee. Tuttavia, solo il 2% dei pazienti si reca da uno specialista in dolore cronico, il 33% dei pazienti non riceve invece alcun trattamento.
L’Anno europeo contro il dolore che si concluderà a ottobre 2014 è dedicato a un tipo di dolore che molte persone hanno già sperimentato in forma acuta, ma che è ampiamente sottostimato nella sua forma cronica: il dolore orofacciale.
Dolore orofacciale è un termine generale per indicare qualsiasi tipo di dolore che colpisce bocca, mandibole e viso. Può essere scatenato da molteplici cause e può manifestarsi con un’ampia sintomatologia. È ben più forte del mal di denti, che quasi tutti prima o poi abbiamo conosciuto, e include condizioni croniche al limite del sopportabile come dolore mandibolare, sindrome della bocca urente, nevralgia del trigemino o cefalea a grappolo. Il dolore orofacciale cronico è un problema sanitario di rilevanza critica nel mondo. Il 7% della popolazione soffre di dolore facciale cronico persistente da più di tre mesi.
Un’alta percentuale di casi di dolore orofacciale acuto ha cause dentali. Quasi tutti abbiamo provato il mal di denti almeno una volta nella vita. Secondo le statistiche, nell’ultimo mese una persona su nove ha sofferto di un dolore simile al mal di denti per una causa o un’altra. Questo potrebbe essere uno dei motivi per cui in alcuni paesi il dolore orofacciale è una specialità odontoiatrica. Gli specialisti devono diagnosticare le cause comuni del mal di denti come carie, infezioni e ascessi così come quelle più rare, tenendo presente che spesso però il dolore cronico può manifestarsi come mal di denti o dolore facciale.
Dopo il dolore dentale, la seconda causa più frequente di dolore orofacciale è il dolore mandibolare (disturbi temporomandibolari, DTM) con una prevalenza stimata del 5-10%. Negli Stati Uniti, i costi annuali dei soli DTM ammontano a 4 miliardi di dollari.
Un altro esempio di dolore facciale cronico difficile da trattare è la sindrome della bocca urente (burning mouth syndrome, BMS), che colpisce fino a 1 persona su 100. Una volta era considerato un problema psicologico, oggi però sappiamo dagli studi più all’avanguardia che alla base della BMS vi sono diversi tipi di disfunzioni, inclusi i danni nervosi, e che regimi farmacologici complessi possono portare sollievo.
Due tra i peggiori tipi di dolore sono la nevralgia del trigemino (TN) e la cefalea a grappolo (CG) o nevralgia emicranica. Entrambi possono raggiungere intensità tali da spingere al suicidio. La TN è un disturbo che causa una profonda sofferenza, con dolore lancinante grave scatenato da un lieve contatto fisico, dal vento in faccia o dalla masticazione. Gli attacchi hanno una durata variabile tra pochi secondi e alcuni minuti, ma possono ripetersi fino a 70 volte in un giorno. La TN ha un’incidenza di 1 persona su 300 e colpisce solitamente in età avanzata. Risponde solo a determinati tipi di analgesici che agiscono sul dolore neuropatico come la carbamazepina o il pregabalin. La ricerca ha dimostrato che è causata dalla pressione esercitata da un vaso sanguigno su un nervo cerebrale. La chirurgia orale può solo peggiorare questo disturbo, ma le tecniche adottate nelle pain clinic (cliniche specializzate in medicina del dolore) e in campo neurochirurgico (p. es., bruciatura o congelamento del nervo o intervento neurochirurgico delicato) possono dare sollievo.
La cefalea a grappolo (CG) colpisce i giovani, soprattutto uomini. Il dolore è generalmente equiparato alla sensazione di un attizzatoio incandescente contro il viso. Il dolore può essere accompagnato da rossore dell’occhio e naso che cola. Gli attacchi si presentano in gruppo. Un singolo attacco può durare fino a due mesi. Sfortunatamente, in alcuni pazienti il trattamento non sortisce alcun effetto. La diagnosi e la gestione del dolore orofacciale cronico possono rappresentare una sfida per il medico. Per alcune forme di dolore orofacciale vi sono speciali trattamenti che possono essere eseguiti presso le cliniche specialistiche. In altri, invece, non esistendo un trattamento specifico, si può solo offrire una terapia di supporto con una gestione integrata del caso cui partecipano dentisti, specialisti del dolore e psicologi. In questo modo si prendono in considerazione tutte le concause del dolore, compreso lo stress.
“In questo Anno europeo contro il dolore orofacciale vogliamo fare opera di informazione sui diversi tipi di dolore orofacciale e sulle possibilità terapeutiche e incoraggiare coloro che ne soffrono a rivolgersi agli specialisti», ha spiegato il professor Wells, prossimo presidente della European Pain Federation. «L’EFIC® è del parere che, migliorando la diagnosi, la terapia e la prevenzione del dolore orale e cranio-facciale, sia possibile migliorare in misura significativa la qualità di vita dei pazienti con importanti implicazioni a livello socio-economico”.
Nel sito web dell’EFIC® (www.efic.org) sono a disposizione schede informative e opuscoli per i pazienti sui differenti tipi di dolore orofacciale. La campagna sarà ampliata da molteplici iniziative nei 36 paesi aderenti all’EFIC®.

Potenziare il Nursing per una sanità sempre più efficiente

L’importanza del Nursing – nella sua figura dell’Infermiere Professionale Italiano – è stata più volte sottolineata negli editoriali di PNM, anche e soprattutto alla luce di un modello di assistenza sanitaria ospedaliera in costante evoluzione. Il moderno Nursing richiede oggi una preparazione post-diploma a livello universitario, una eccellente organizzazione nella struttura ospedaliera, una grande aderenza a protocolli standardizzati di assistenza e di cura, una particolare attenzione alla popolazione in degenza ordinaria in rapido cambiamento – vedi l’aumento dell’età media dei pazienti, la complessità dei singoli casi clinici, il “ritorno” di patologie infettive considerate desuete, il sempre maggiore ricorso a tecnologie avanzate di diagnosi e cura.

La domanda cruciale che si pone alla nostra attenzione, dunque, è se il sistema nazionale del Nursing italiano attuale, nel suo complesso, sia in grado di fornire risposte adeguate ed altrettanto proporzionati riscontri attuativi.

Il primo punto d’interesse è fornito da una sempre maggiore richiesta di personale infermieristico laureato. A fronte di una domanda in costante crescita, le disposizioni del Governo centrale (spending review) e delle singole Regioni (piani di rientro e di contenimento della spesa) pongono un freno significativo all’incremento del numero degli Infermieri reclutati, sia per concorso sia per avviso temporaneo. Ciò si traduce in una sperequazione fra il fabbisogno e la richiesta, con ovvie conseguenze in termini di carico di lavoro, di rapporto pazienti/infermieri, di capacità di realizzare setting assistenziali moderni, efficaci ed efficienti.

Il secondo punto è rappresentato dalla distribuzione delle forze: in altri termini, dall’organizzazione interna di una singola Azienda Ospedaliera/Universitaria e, al loro interno, di ogni specifica struttura assistenziale, dalle quali conseguono un’ottimale utilizzazione delle risorse umane. Su questo piano si rilevano ancora marcate differenze non solo fra singole Regioni, ma anche all’interno di uno specifico territorio, con le conseguenze ricordate poco sopra.

Il terzo punto è dato dalla capacità e dalla volontà di organizzare e di integrare l’assistenza intramuraria con quella territoriale. A prescindere dalla ricordata necessità di personale infermieristico, in termini puramente numerici, molto si gioca sulla possibilità di una reale integrazione ospedale-territorio anche e soprattutto sul piano infermieristico (vedi l’assistenza domiciliare), a maggior ragione alla luce di quei cambiamenti demografici nella popolazione a cui si accennava in apertura.

Se si vuole che l’Italia mantenga, e migliori, la propria posizione di leader nell’assistenza sanitaria pubblica – come le maggiori indagini hanno confermato nel corso degli ultimi anni – deve essere compiuto ogni sforzo possibile per rendere il Nursing italiano sempre più efficace, perché è proprio l’assistenza infermieristica uno dei punti centrali che rendono, con una sanità efficiente, un Paese moderno ed eticamente avanzato.

Questo Editoriale non può ritenersi concluso senza segnalare, purtroppo, due note particolarmente dolorose e tristi. E’ venuto a mancare il Professor Antonio Gatti, stimatissimo e prestigioso Collega Terapista del Dolore dell’Università di Tor Vergata in Roma, nonché componente il Comitato Scientifico di PNM e carissimo Amico di tutti noi. La Dottoressa Manuela Rebellato, del Policlinico Molinette in Torino e Componente il Comitato Editoriale Nursing di PNM, ha subito un tragico lutto nella perdita dell’amatissima nipotina Cristiana. Tutta la Redazione di PNM si stringe intorno alla Famiglia Gatti e a Manuela con un forte abbraccio, nella affettuosa condivisione del loro dolore.

Stefano Coaccioli
Editor in chief

Also available in : English

Considerazioni infermieristiche sulla gestione del dolore episodico intenso o Breakthrough Pain

RIASSUNTO

Il Breakthrough Pain, o dolore episodico intenso (DEI), è una esacerbazione transitoria del dolore. Essa impone agli infermieri competenze cliniche ed assistenziali per essere in grado di valutare e trattare autonomamente e in maniera collaborativa tale problema di salute. Nel panorama internazionale esistono carenze formative. La competenza clinica avanzata garantirebbe risultati migliori in termini di esiti assistenziali e orienterebbe il Nursing, anche in questo caso, ad una nuova visione professionale.

Parole chiave: competenza infermieristica avanzata, dolore cronico, dolore episodico intenso.

Also available in : English

Il dolore pediatrico

RIASSUNTO
Il dolore rappresenta un’esperienza fortemente traumatica in tutte le età, in particolare nell’infanzia, dove può assumere il significato di una profonda lacerazione che può interferire con lo sviluppo psico-sociale del bambino. L’ospedalizzazione e il dolore, in un contesto di buona prassi e di condivisione, assumono il significato di importanti esperienze formative che consentono di sperimentare l’accudimento, l’empatia e la fiducia nei confronti degli operatori sanitari e delle Istituzioni. Il dolore inutile va sempre evitato, risparmiato e debellato a salvaguardia della dignità umana e della qualità di vita, specialmente dei più piccoli.
Parole chiave: dolore pediatrico, linee guida dolore pediatrico.

Also available in : English

Ecografia infermieristica: lo stato dell’arte

RIASSUNTO

In questi ultimi decenni l’ecografia è divenuta un mezzo di diagnosi e terapia multidisciplinare, impiegato non solamente da radiologi, ma da operatori diversi accomunati da esigenze di approccio rapido e non invasivo al paziente. Non è quindi fuori luogo parlare di ecografia infermieristica nel momento in cui l’infermiere si trova nella necessità di effettuare procedure assistenziali, ed impiega l’ecografo per diminuire le difficoltà, la morbilità ed il dolore in alcune manovre. L’impiego dell’ecografia infermieristica non vuole sostituire altre figure professionali; infatti non si tratta di ecografia diagnostica, bensì di ecografia interventistica. Tratteremo le potenzialità operative dell’ecografia in settori infermieristici quali la stima del riempimento vescicale, ausilio nel posizionamento del sondino naso gastrico e l’uso dell’ecografia toracica in sede di triage di pronto soccorso.

Parole chiave: cateterismo vescicale, ecografia infermieristica, ecografia toracica, sondino naso gastrico, triage.

Also available in : English

Cateteri Centrali ad Inserzione Periferica (PICC): vecchio fascino, nuove tecniche, un dibattito sempre attuale

RIASSUNTO

I Cateteri Centrali ad Inserzione Periferica (PICC) sono cateteri venosi inseriti in una vena del braccio, come un catetere venoso periferico, la cui punta è in seguito avanzata sino a raggiungere la vena cava superiore. In questa maniera, è possibile infondere in seguito soluzioni iperosmolari o vescicanti (come i farmaci chemioterapici o le soluzioni per nutrizione parenterale) per medi o lunghi periodi. Il loro posizionamento è effettuato da infermieri adeguatamente formati ed oggi si avvale di diversi ausili tecnici come la guida ecografica per la puntura o il posizionamento della punta ECG-guidato. Nondimeno, il loro utilizzo richiede competenze specifiche ed una buona coordinazione tra professionisti, per poter gestire correttamente le peculiarità e le complicanze che possono essere correlate a questi sistemi.

Parole chiave: Cateteri centrali ad inserzione periferica, PICC

Also available in : English

Pseudo-infarto e dolore toracico: mimesi del carcinoma squamocellulare

RIASSUNTO

L’elevazione del tratto ST all’ECG ha innumerevoli cause sebbene tre risultino essere le principali: infarto del miocardio acuto, pericardite ed angina di Prinzmetal. Occasionalmente è possibile evidenziare questa elevazione ST in pazienti neoplastici a seguito di un’invasione o metastatizzazione del tessuto miocardico. Il caso descritto evidenzia l’importanza di una tempestiva diagnosi differenziale nel caso di una sintomatologia algica toracica con la presenza di una contemporanea elevazione del tratto ST all’ECG.

Parole chiave: carcinoma polmonare squamo-cellulare, dolore toracico, invasione neoplastica miocardica, pseudo-infarto.

Also available in : English

Dolore e piacere: pura antitesi?

C’è spazio nel dolore per il piacere e c’è desiderio di piacere in chi soffre di dolore cronico? Questo è un primo quesito, piuttosto ambivalente, come si può pensare di trovare spazio di manovra e di pensiero su questi temi stando fuori da franchi disturbi comportamentali affettivi che non prevedano comportamenti patologici sado-masochistici? O, peggio, come si può pensare a un tema così delicato e fragile senza apparire demagogici o peggio superficiali, od essere al più tacciati di stupidità solo perché si pensa di uscire dagli schematismi: paziente-dolore-medico-altri professionisti-terapia.

Also available in : English

Il low back pain: dalla fisiopatologia alla pratica clinica

RIASSUNTO

In Italia il low back pain colpisce quasi 15 milioni di persone, di cui circa due milioni in maniera cronica. Obiettivo di questo studio è stato quello di valutare la capacità analgesica e l’outcome sulla qualità del riposo e della vita dei pazienti affetti da low-back pain, del sistema sovramaterasso volumetrico, realizzato con multi e monofilamenti di poliestere.

Parole chiave: Aiartex®, sovramaterasso volumetrico, dispositivo, low back pain

Also available in : English

La continuità assistenziale nel monitoraggio e controllo del dolore cronico oncologico: una esperienza di integrazione ospedale-territorio nell’Azienda USL di Ravenna

RIASSUNTO
Dal momento che nella nostra comunità non esisteva un protocollo di gestione del dolore cronico in atto, abbiamo deciso di istituire e attuare delle raccomandazioni-linee guida aziendali per migliorare la valutazione del dolore cronico in pazienti oncologici che utilizzano il monitoraggio sistematico, con la scala di valutazione numerica (NRS). I pazienti partecipanti allo studio sono stati individuati nell’ospedale e nel territorio. Evidenze della valutazione del dolore sono risultate nel 100% dei casi dei pazienti ospedalizzati e nell’80% dei casi in carico al Day Hospital.

Parole chiave: continuità assistenziale, dolore cronico oncologico, valutazione del dolore, monitoraggio del dolore

Also available in : English

C’era una volta la morte

RIASSUNTO
Una volta si viveva – con – la morte, che era un fenomeno naturale, vissuta dentro il quotidiano, tra le mura domestiche. La morte oggi non c’è più. E’ scomparsa. Noi viviamo come se la morte non ci fosse; come se la morte non avesse a che fare con la vita, con la nostra vita; come se non avesse un senso sociale. Gli Autori ci raccontano come è cambiato il concetto di morte dai Greci ai tempi nostri, con riferimenti documentati e ampie citazioni.

Also available in : English

Sfide cliniche nella gestione del dolore neoplastico: il dolore episodico intenso -Seconda parte-

RIASSUNTO
Nella gestione del dolore oncologico cronico il”breakthrough pain”, dolore episodico intenso (BT/EP), rappresenta una vera e propria sfida. Il BT/EP viene descritto come un episodio di dolore refrattario, severo e acuto, che si verifica nel corso di una terapia antalgica stabile. La patogenesi del BT/EP non è chiara ed è multifattoriale. Crisi di dolore ad alta frequenza sono verosimilmente correlate a basse concentrazioni plasmatiche di oppioidi al basale. In passato, il BT/EP veniva trattato empiricamente con una dose di “soccorso” di oppioide già somministrato per il dolore persistente, corrispondente a un sesto del dosaggio giornaliero. Recentemente questa strategia è stata rivista. Il BT/EP è un notevole problema nel trattamento del dolore; oggi il lavoro degli esperti è focalizzato sulla definizione e sulle caratteristiche del BT/EP, nel tentativo di pianificare il miglior trattamento possibile utilizzando nuove formulazioni di oppioidi che assicurino in modo rapido e deciso l’analgesia. Il tentativo principale è quello di minimizzare l’impatto negativo dell’esacerbazione del dolore oncologico sulle performance psico-fisiche dei pazienti nella loro attività quotidiana o anche durante il riposo.
Parole chiave: dolore oncologico, dolore episodico intenso, terapia con oppioidi.

Also available in : English

L’educazione terapeutica: educare per curare meglio

RIASSUNTO
L’evoluzione dei rapporti curanti-paziente, con l’evidenziazione e l’affermazione di un nuovo ruolo del paziente relativo ai suoi diritti di poter scegliere cosa è meglio per lui, ha portato a un nuovo livello bioetico di fondo che si riflette in nuovi modi di concepire e stabilire i rapporti tra chi cura e chi riceve le cure.
Il Consenso Informato rappresenta certamente l’espressione del diritto di ogni uomo di poter compiere una scelta relativa al proprio corpo e alla propria persona, ma spesso queste scelte richiedono un livello di competenza non sempre accessibile a tutti. L’Educazione Terapeutica, all’interno del rapporto paziente-curanti, diventa perciò parte integrante del percorso di cura, sia come obiettivo per tutelare il diritto a decidere della persona, sia come strategia per facilitare la sua partecipazione attiva.

Parole chiave: educazione terapeutica, relazione di cura, cronicità

Also available in : English

Gestione domiciliare del dolore nel paziente pediatrico sottoposto a sistema di allungamento osseo secondo il metodo Ilizarov

RIASSUNTO
Il sistema di fissazione esterno circolare per l’allungamento osseo, messo a punto da ilizarov, ha una sua indubbia efficacia, soprattutto nei casi di dismetria degli arti. Il dolore associato a questa metodica può sommarsi all’insieme delle menomazioni che questi pazienti devono sopportare prima del ritorno ad una funzionalità dell’arto quanto più possibile vicina alla normale fisiologia. Pertanto il trattamento del dolore è di fondamentale importanza, soprattutto nella gestione domiciliare del paziente.

Parole chiave: allungamento osseo, sistema di fissazione esterno secondo Ilizarov, trattamento del dolore nel paziente pediatrico

Also available in : English

Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS) e terapia algologica: indicazioni per il loro corretto utilizzo

RIASSUNTO
Pur essendo fra loro eterogenei per struttura chimica, i Farmaci Antinfiammatori non Steroidei (FANS) costituiscono un gruppo omogeneo per quanto riguarda gli effetti farmacologici. Essi, infatti, oltre ad agire come antinfiammatori, hanno anche attività analgesica e antipiretica, proprietà che li rendono farmaci di vasto impiego clinico. Queste caratteristiche farmacologiche, insieme all’aumentata prevalenza nelle popolazioni occidentali di malattie infiammatorie croniche, hanno avuto come conseguenza un incrementato uso di FANS negli ultimi decenni, tanto da rappresentare oggi circa l’8% delle prescrizioni totali. Nonostante la grande maneggevolezza dei FANS, la comparsa di effetti collaterali epatici, renali, cardiocircolatori e gastrointestinali sono assai frequenti. In particolare, i danni gastrointestinali da FANS rappresentano un’importante causa di mortalità e soprattutto il più comune motivo di ricovero per eventi avversi a farmaci; pertanto è auspicabile la prescrizione dei FANS quando realmente necessario, così da ridurre o prevenire gli effetti collaterali.

Parole chiave: effetti collaterali, FANS, linee guida, meccanismo d’azione

Also available in : English

Terapia “on demand” nella gestione del dolore post operatorio nell’artroscopia di ginocchio: ketorolac vs paracetamolo

RIASSUNTO
Obiettivo del nostro studio è comparare il paracetamolo 1000 ml al ketorolac 30 mg nel trattamento del dolore postoperatorio lieve-moderato. Lo studio randomizzato in cieco ha reclutato 60 pazienti ASA I-II operati per artroscopia di ginocchio in regime di day-surgery. I pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi: Gruppo C (soluzione fisiologica) di controllo, Gruppo P (paracetamolo 1000 ml) e Gruppo K (ketorolac 30 mgr. Ogni farmaco è stato somministrato per via endovenosa 15 minuti prima della fine dell’intervento. Il dolore è stato valutato con VAS(0-10) e VRS (0-4) dopo 30’, 1h, 2h, 4h e dopo 6h. In tutti i pazienti sono stati monitorati i parametri FC, PA, FR, SO2 e sono stati valutati anche gli effetti collaterali e i tempi di dimissione. I gruppi non differivano per caratteristiche demografiche, per tecnica anestesiologica (premedicazione e blocco intrarticolare) e per chirurgia praticata. Sulla base dei risultati ottenuti è emerso che il paracetamolo 1000 ml possiede un’efficacia analgesica simile al ketorolac 30 mg e può rappresentare un’alternativa nella gestione del dolore dopo intervento di chirurgia ortopedica minore moderatamente doloroso. Entrambi determinano un’analgesia soddisfacente, con ridotti tempi di dimissione e un buon livello di controllo del dolore postoperatorio lieve-moderato.

Parole chiave: analgesia postoperatoria, artroscopia del ginocchio, ketorolac, paracetamolo

Also available in : English

Trattamento farmacologico del dolore neuropatico

RIASSUNTO
Il dolore neuropatico è definito dalla International Association for the Study of Pain (IASP) come “il dolore causato da una lesione primaria o da una disfunzione del sistema nervoso”. A causa delle molteplici sfumature nella sua presentazione algica e nonostante sia oggetto di studi continui, il trattamento del dolore neuropatico rimane a tutt’oggi insoddisfacente. basandoci sui numerosi studi presenti in letteratura, abbiamo analizzato le principali forme di presentazione del dolore neuropatico, i tipi di trattamenti proposti nel tempo e le principali classi farmacologiche utilizzate nelle diverse forme di presentazione del dolore neuropatico, valutando i benefici e gli effetti collaterali di ognuna.

Parole chiave: classi farmacologiche, dolore neuropatico, trattamenti.

Also available in : English

Il Questionario sul dolore episodico

Nota di approfondimento dell’articolo: Sfide cliniche nella gestione del dolore neoplastico: il dolore episodico intenso Alla luce della elevata variabilità nella letteratura disponibile sulla prevalenza di BT/EP in pazienti affetti da cancro, a seconda dei metodi e delle definizioni utilizzate, e l’assenza o l’uso limitato di strumenti di screening dedicati a rilevare BT / EP, …

La crisi economica colpisce la salute pubblica

La crisi economica costringe il circa il 20% degli Italiani a rinunciare alle cure primarie, tanto che una persona su cinque rimanda esami diagnostici e controlli clinici per non essere in grado di affrontarne le spese. In una nazione come l’Italia, dove il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è sottoposto a critiche sempre maggiori e dove la popolazione risulta fra le più insoddisfatte, la crisi economica ha condizionato un ulteriore momento di criticità.
Liste di attesa, affollamento ospedaliero e inadeguatezza delle strutture: sono questi i punti sui quali la popolazione italiana pone l’accento circa la valutazione del proprio SSN. A confronto con altri 10 paesi sui grandi temi d’attualità sanitaria, quali la valutazione del proprio sistema sanitario e la qualità delle cure, l’accesso alle cure e l’invecchiamento della popolazione, le nuove tecnologie e la prevenzione, è stato realizzato uno studio che ha coinvolto Germania, Francia, Italia, Gran Bretagna, Svezia, Polonia, Austria, Stati Uniti, Spagna e Repubblica Ceca. È stato rilevato che in Italia gli effetti della crisi globale hanno già costretto una persona su cinque a rinunciare o rimandare cure mediche necessarie o consigliate: soprattutto esami strumentali, interventi chirurgici, visite odontoiatriche o oculistiche. Dallo studio emerge che il 70% circa dei cittadini italiani non è soddisfatto del SSN. Il dato ci fa raggiungere il secondo posto della classifica internazionale fra le popolazioni che registrano maggior malessere rispetto ai servizi sanitari nazionali, subito dopo i polacchi (82%), mentre l’Austria è risultato essere il paese in assoluto più soddisfatto del proprio sistema sanitario (86%), seguita da Gran Bretagna e Spagna che registrano il 72% e il 69%, rispettivamente, di giudizi positivi.
I tempi d’attesa sono ritenuti da circa il 60% degli italiani il maggior problema ed inoltre, quasi l’80% non è soddisfatto di come ci si occupa di anziani e persone non autosufficienti.
Nell’ambito della prevenzione, l’Italia appare come il fanalino di coda tra i Paesi coinvolti nell’indagine: sono infatti solo circa il 20% i cittadini che dichiarano di aver effettuato di propria iniziativa un controllo clinico generale nel corso degli ultimi 5 anni ed un programma di prevenzione vitalizio rimane praticamente sconosciuto: l’80% degli italiani infatti, non ne è a conoscenza. Oltre la metà degli intervistati usa la Rete per cercare informazioni di carattere sanitario, ma la relazione personale con il Medico è un aspetto fondamentale per un italiano su due: per questo è diffuso il timore che l’utilizzo delle nuove tecnologie possa condizionare negativamente la relazione umana fra Medico e Paziente.
Al contrario, sono valutati bene da oltre l’80% degli intervistati i dispositivi e i sistemi di sorveglianza a distanza, come il braccialetto elettronico o il rilevatore di caduta, per la cura degli anziani. Infine, sono molti coloro che si dichiarano disposti a viaggiare per affrontare interventi o seguire terapie: gli Italiani (oltre il 60%) sono fra i cittadini europei che più ricorrono a trasferte di lungo raggio per beneficiare di cure specialistiche.
In una Nazione avanzata la Salute è un bene primario che, insieme all’Istruzione ed alla Ricerca, costituisce la pietra angolare su cui fondare il proprio vivere civile ed il proprio progresso culturale, economico e sociale e, in questo, la lotta contro il dolore rappresenta a sua volta, nella cura della Salute pubblica, uno dei momenti più alti e significativi.

Stefano Coaccioli
Editor in chief

Also available in : English

Gestione dei device infusionali e principali farmaci analgesici ed ipnotici

Per visualizzare l’articolo clicca

Gestione del dolore in una paziente HIV positiva, affetta da cefalea secondaria: caso clinico

RIASSUNTO

La comparsa di cefalea in pazienti HIV-positivi è una delle condizioni morbose che conduce il paziente alle cure mediche. Il trattamento può essere sottovalutato e reso difficoltoso dal rischio di interazioni e reazioni avverse, dalla storia di abuso di sostanze di questi pazienti e dalla presenza di comorbidità. Il caso clinico descritto evidenzia la necessità di utilizzare in prima linea farmaci non oppiacei per il trattamento del dolore acuto in questi pazienti, ricorrendo soltanto in caso di dolore severo o insuccesso delle terapie precedenti, ad oppiacei forti, da somministrare per il minor tempo e al minor dosaggio possibile.
cefalea, dolore, paziente HIV-positivo

Parole chiave: cefalea, dolore, paziente HIV-positivo

Also available in : English

Conoscenze di base per la valutazione e gestione del dolore. Indagine sugli studenti italiani dei corsi di laurea sanitaria

RIASSUNTO

Introduzione. È noto in letteratura come il trattamento del dolore è una parte indispensabile dell’assistenza a tutti i livelli. Pertanto la valutazione e la gestione del dolore rappresentano uno degli obiettivi didattici più importanti di apprendimento per gli studenti dei corsi di laurea sanitaria. Obiettivo di questa indagine è misurare il livello di conoscenze di base posseduto dagli studenti universitari per la gestione del dolore.
Metodi. È stato somministrato un questionario ad hoc a 395 studenti dei corsi di laurea sanitaria, delle Facoltà di Medicina. I dati ottenuti sono stati elaborati.
Risultati. Il 94,5% ha aderito allo studio. Sono emersi dati interessanti relativi alle carenti conoscenze rispetto alla valutazione ed alla gestione farmacologica e non farmacologica del dolore, con particolare riferimento ai trattamenti a base di oppiacei. Limitate o assenti le esperienze di tirocinio e seminariali relative al dolore, durante il triennio formativo.
Conclusioni. Benché lo studio non sia rappresentativo, il problema relativo agli apprendimenti in merito alla gestione del dolore deve farci riflettere su come orientare la formazione dei nuovi laureati nelle discipline sanitarie, dove il dolore rappresenta il problema di salute più diffuso.

Parole chiaveconoscenze, dolore, educazione, studenti, trattamento

Also available in : English

L’infermiere e la palliazione

RIASSUNTO

Nel 1967 Dame Cicely Saunders fonda il St. Christopher Hospice, dando ufficialmente inizio al movimento delle cure palliative, con l’obiettivo di dare un’assistenza globale e specializzata alle persone affette da malattie inguaribili.
L’obiettivo primario delle cure palliative è quello di prendere in carico la persona la cui malattia non risponde piu’ a trattamenti specifici, garantendo la migliore qualità di vita possibile, un supporto ai problemi di carattere psicosociale e il controllo del dolore.
La complessità della palli azione richiede l’intervento di un’equipe multidisciplinare all’interno della quale l’infermiere occupa un ruolo di rilievo.

Parole chiave: Assistenza infermieristica, cure palliative, competenze, hospice, infermiere, salute

Also available in : English

Le reti di Cure Palliative: dalla teoria alla pratica

RIASSUNTO

Il campo di applicazione della medicina palliativa nel corso degli ultimi due decenni ha acquisito un significato più ampio e la Hospice theory si è evoluta in un paradigma più completo di “terapia di supporto”. Il tipo di Paziente inoltre non contempla più, solamente, il malato di cancro in fase terminale, ma anche chi è affetto da altre patologie inguaribili e progressive (BPCO terminale, insufficienze cardiovascolari, metaboliche, ecc.). I Pazienti nelle loro ultime settimane o giorni di vita, necessitano fondamentalmente della medesima assistenza, ma se presi in carico precocemente richiedono approcci specifici e differenti, almeno nelle prime fasi. Recentemente la legge 38/2010 definisce la Rete Nazionale per le Cure Palliative come una serie di strutture di assistenza, di professionisti e di procedure dedicate per garantire il miglior trattamento in tutte le fasi della malattia. La stessa legge stabilisce anche una rete separata per il dolore cronico “non terminale”, la cui struttura organizzativa segue il modello Hub & Spoke, dove l’hub è il centro di Terapia del dolore di riferimento in un territorio, e gli spoke sono i centri periferici, e di triage. L’articolo focalizza l’attenzione sulle differenze fra la due reti, sulle difficoltà a livello europeo nel realizzarle, e su quale possa essere il paradigma ottimale per la Rete di Cure Palliative.

Also available in : English

Il dolore fetale

RIASSUNTO

Lo sviluppo crescente di tecniche chirurgiche correttive, attuabili sul feto durante la vita intrauterina, ha portato al quesito relativo alla possibilità da parte di quest’ultimo di esperire sensazioni dolorose.
Gli studi sulle tappe evolutive del sistema nervoso evidenziano che già alla 23a settimana di gestazione esistono condizioni anatomiche minimamente sufficienti a trasmettere sensazioni dolorose dalla periferia all’encefalo, tuttavia, affinché si possa parlare di dolore, è necessario che tale percezione sia analizzata e resa cosciente dalla corteccia cerebrale.
Lo stato attuale della ricerca non depone per un’attività corticale del feto, per cui le sensazioni percepite non risultano avere un corrispettivo sul piano cognitivo. Ciononostante, l’ipotesi sul dolore fetale ha aperto un ampio dibattito nel mondo scientifico.
I termini di questo confronto vertono su argomentazioni di natura neuroanatomica, neurofisiologica, neurobiologica ed elettrofisiologica.
Al momento non esistono evenienze sperimentali sufficienti a provare la tesi che il feto sia in grado di esperire coscientemente sensazioni dolorose, tuttavia il dibattito rimane aperto e l’evoluzione dinamica della ricerca propone argomentazioni sempre nuove sul tema in oggetto.

Parole chiave: coscienza, consapevolezza, dolore, feto, nocicezione, sviluppo corporeo

Also available in : English

La sofferenza (e la compassione) secondo van Gogh

Pain Nursing Magazine inaugura in questo numero una nuova rubrica dedicata alla malattia e al dolore nelle arti figurative. Domenico Sabatini ci guida in una visita virtuale tra alcune opere di Van Gogh, accompagnata da brani di lettere del pittore che raccontano la genesi di alcuni disegni e dipinti: “Il dolore e la sofferenza hanno sempre la stessa postura, e per rappresentarli bisogna conoscerli molto bene – aveva scritto Van Gogh. Ma il dolore e la sofferenza possono essere trasferiti soltanto sulle persone con cui ci identifichiamo”

Also available in : English

Oligoanalgesia, oppio-fobia e Legge 38/2010

RIASSUNTO

Nel corso degli anni l’attenzione al problema dolore è stata sempre maggiore: sono attualmente disponibili diverse linee guida (OMS, ESMO, SIAARTI), numerosi farmaci per il controllo del dolore e provvedimenti normativi atti a promuovere l’impiego di analgesici, soprattutto degli oppiacei, nell’ambito della terapia del dolore. Nonostante queste iniziative, sia in ospedale che sul territorio, una frazione consistente della popolazione continua ad avere dolore: stime di prevalenza presenti in letteratura mostrano che tra il 48 e il 63% dei pazienti riferisce dolore, con picchi dell’80% nei pazienti oncologici in stadi avanzati o terminali della malattia.

Parole chiave: inadeguato trattamento del dolore, Legge 38/2010, oligoanalgesia, oppio-fobia

Also available in : English

L’Anno Europeo contro il dolore, per sensibilizzare su di un problema sottovalutato

Un europeo su cinque soffre di dolore cronico, uno su undici ne soffre quotidianamente. Molte le persone che non ricevono un trattamento adeguato. 500 milioni i giorni lavorativi persi ogni anno in Europa per assenze dovute a dolore cronico. La Federazione Europea delle Associazioni per lo Studio del Dolore promuove l’Anno Europeo contro il dolore, …

Anno Europeo contro il Dolore Viscerale

Ogni anno la Federazione Europea (EFIC®) dei Capitoli Nazionali dell’Associazione Internazionale (IASP®) per lo Studio del Dolore dedica un’attenzione particolare ad uno specifico tema di grande interesse e di vasta diffusione: il 2013 è l’anno dedicato al Dolore Viscerale (DV). Considerata una vera e propria “epidemia silenziosa”, tanto che si può ritenere che pressoché ogni individuo abbia presentato almeno un episodio di DV acuto, ma che è altrettanto dimostrato come il DV sia sottovalutato nelle sue diverse forme croniche.

Il Prof. Chris Wells – Presidente eletto di EFIC® e Presidente della Commissione EFIC® per questa tematica – ha recentemente dichiarato che “il DV è il dolore a carico degli organi interni … che può avere cause organiche, ma anche cause funzionali, senza cioè danni rilevabili ad organi o apparati … la sua forma acuta può talvolta rappresentare una minaccia per la vita – ed è seconda solo ai traumi come causa di accesso al Pronto Soccorso”, mentre le forme croniche sono tanto subdole quanto spesso trascurate sui piani fisiopatologico ed epidemiologico, e a livello diagnostico e terapeutico.

La prevalenza del DV è allarmante: si calcola che circa il 20-30% della popolazione generale presenti dispepsia, più o meno severa, ma che in meno della metà di questa percentuale di pazienti venga riconosciuta una causa organica; la sindrome del colon irritabile arriva a colpire quasi un quarto della popolazione, mentre il dolore mestruale interessa circa il 10% delle donne e, infine, le donne soffrono di DV con una incidenza tre volte superiore rispetto al genere maschile.

C’è quindi un primo dato interessante che emerge – oltre alla diffusione generale – e che richiede una particolare attenzione: sembra infatti confermato che il DV rappresenti molto spesso un dolore-di-genere e, altrettanto spesso, possa essere classificato nell’ambito dei disordini funzionali e dei quadri morbosi legati sia allo stress sia ad un particolare profilo ormonale – quale quello femminile.

Un ulteriore aspetto di difficile soluzione è rappresentato dal fatto che il DV cronico presenta non solo difficoltà diagnostiche, ma anche, e soprattutto, un arduo approccio terapeutico.

Per meglio comprendere il DV nelle diverse caratterizzazioni nosografiche, l’EFIC® ha realizzato alcune schede approfondite sui diversi tipi di DV. Sul sito web EFIC® (www.efic.org) queste schede sono a disposizione di tutti, perché da un’efficace comunicazione e da una capillare diffusione di una problematica tanto complessa, potranno essere raccolti i dati epidemiologici e clinici per una migliore comprensione di una patologia tanto diffusa. In modo parallelo, la ricerca biomedica sta affrontando il problema della individuazione di biomarcatori e di tecniche di imaging in grado di fornire al clinico gli elementi di diagnostica differenziale indispensabili per un corretto approccio al paziente.

Il ruolo che il nursing può e potrà svolgere nell’ambito del DV – specie nelle forme croniche – è evidente: la rilevazione e il monitoraggio della sintomatologia. È esperienza comune che il dolore in genere, e il DV in particolare, si presenti spesso improvvisamente, senza segni premonitori ed in momenti nei quali solo il nursing è vicino al paziente. Una semplice scheda potrà allora fornire una guida metodologica tanto utile quanto pratica e di facile utilizzazione.

Buona lettura!

Also available in : English

Operatori sanitari: ferite accidentali

 

La possibilità di rilevare il dolore in bambini di culture diverse: indagine pilota per un nuovo strumento

RIASSUNTO

La valutazione del dolore nel bambino rappresenta un difficile banco di prova per tutti i professionisti sanitari. Il bambino è infatti un assistito particolare, è una persona in continua evoluzione fisica, psichica, cognitiva e relazionale e ciò condiziona in maniera importante sia la scelta dei metodi e degli strumenti per la valutazione del dolore che le strategie per l’uso degli stessi. Vari sono gli strumenti che la letteratura propone senza dare uniformità e interculturalità. La comunicazione è fondamentale per la professione infermieristica se si vuole valutare o trattare il dolore soprattutto nei bambini. Nell’era della globalizzazione diventa impensabile non poter comunicare adeguatamente circa un parametro così importante. Lo studio pilota presentato cerca di dare una risposta a questa necessità, per poter valutare l’intensità del dolore in maniera efficace, in più lingue, per bambini di più di 3 anni di età, con uno strumento semplice, tascabile ma anche tecnologico.

Parole chiave: bambini, dolore, infermieristica transculturale, misurazione del dolore, scala del dolore

Also available in : English

Le sfide cliniche nella gestione del dolore oncologico: il dolore episodico intenso – Prima parte

RIASSUNTO

Nella gestione del dolore oncologico il”breakthrough pain” e il dolore episodico (BT/EP) costituiscono una vera e propria sfida. Il BT/EP viene descritto come un dolore severo acuto che si verifica nel corso della terapia antalgica. La patogenesi del BT/EP non è chiara ed è multifattoriale. Crisi di dolore ad alta frequenza sono verosimilmente correlate a basse concentrazioni plasmatiche di oppioidi al basale. In passato, il BT/EP veniva trattato empiricamente con una dose di “soccorso” di oppioide già somministrato per il dolore persistente, corrispondente a un sesto del dosaggio giornaliero. Recentemente questa strategia è stata rivista. Il BT/EP rappresenta una grande sfida nel trattamento del dolore; oggi il lavoro degli esperti è focalizzato sulla definizione e sulle caratteristiche del BT/EP, nel tentativo di ridurre al minimo l’impatto negativo di questa condizione sulle condizioni psico-fisiche dei pazienti.

Parole chiave: breakthrough pain/dolore episodico intenso, definizione, dolore oncologico, strumento di valutazione

Also available in : English

Anestetici locali per il controllo del dolore post-operatorio: vecchi farmaci nuovi device

RIASSUNTO

L’uso degli anestetici locali nel controllo del dolore post-operatorio trova oggi nuovi e vantaggiosi impieghi anche grazie alla diffusione di nuove strategie infusionali. La loro maneggevolezza consente inoltre di ridurre, se non addirittura evitare, l’uso di morfinici riducendo quindi gli effetti collaterali. Una delle tecniche maggiormente diffusa è l’infiltrazione continua della ferita chirurgica, nel caso di chirurgia addominale, o delle strutture capsulari, in caso di chirurgia ortopedica. È stato dimostrato che questi nuovi modelli infusionali riescono ad avere un impatto positivo sul recupero globale del paziente nel post-operatorio. La possibilità di utilizzare questa opportunità terapeutica, che non è scevra da complicanze, prevede la presenza di un reparto dotato di personale infermieristico adeguatamente formato sulle finalità e sulle caratteristiche del device, posizionato per la corretta gestione dello stesso a letto del paziente, sia durante le manovre di nursing sia durante l’attività di riabilitazione.

Parole chiave: anestetici locali, catetere infusionale, dolore post-operatorio, ferita chirurgica, infilitrazione continua

Also available in : English

Segnalazioni dalla letteratura scientifica

 

Linee guida su dolore, agitazione e delirio in terapia intensiva

 

In Germania parte il progetto “Pain Nurse”

 

Also available in : English

Approvata in Piemonte la riorganizzazione della rete regionale di terapia antalgica

 

L’Herpes Zoster e la nevralgia post-erpetica: tra mito, realtà ed algologia

RIASSUNTO

L’Herpes Zoster (HZ) è un’infezione virale acuta dei gangli sensitivi e dei corrispondenti territori cutanei di innervazione. L’infezione è sostenuta dal DNA Virus della Varicella Zoster (VZV), appartenente alla famiglia degli Herpes Virus Human Alpha. Tale patologia è presente in tutte le aeree geografiche del mondo, non ha un andamento stagionale, nella maggior parte dei casi insorge in pazienti che hanno superato i 45 anni di età, e nella fascia degli over 85 l’incidenza supera i 10 casi ogni 1000 persone per anno. La complicanza più comune e debilitante di questa patologia è la nevralgia post-erpetica: una sintomatologia dolorosa che può persistere per anni, talora intensa, urente, associata ad iperalgesia dei dermatomeri affetti. Le strategie di trattamento per il dolore cronico devono essere incentrate sulle condizioni cliniche di ogni paziente, in quanto i sintomi della nevralgia post-erpetica possono essere diversi per ogni paziente. Gli obiettivi del trattamento comprendono il sollievo dal dolore associato alla nevralgia post-erpetica ed il miglioramento della qualità di vita, consentendo ai pazienti di mantenere il sonno, l’attività fisica e la nutrizione.

Parole chiave: Herpes Zoster, nevralgia post-erpetica

Also available in : English

Dolore ed esercizio fisico

RIASSUNTO

Nella valutazione delle manifestazioni algiche del soggetto sportivo sia la soglia del dolore che la soglia di tolleranza del dolore sono più alte e il campo di sensibilità al dolore (pain sensitivity range) di chi esercita programmi di movimento e di sport è significativamente più alto che nei soggetti normali. Il rilievo anamnestico-semeiologico deve essere il primo fondamentale passo verso l’orientamento diagnostico poiché spesso, in ambito sportivo, deve essere posto con estrema rapidità, in condizioni ambientali di grande disagio ed avendo frequentemente il dolore quale unico elemento di giudizio per valutare l’entità del danno, e di conseguenza la possibilità di far proseguire l’atleta nella prestazione agonistica senza rischio per la sua integrità fisica.

Parole chiave: atleta, lesione, sistema muscolo-scheletrico, sport, trauma

Also available in : English

Gestione del dolore procedurale nella cura delle lesioni cutanee

RIASSUNTO

L’infermiere è responsabile della valutazione della lesione e del dolore ad essa connesso: la cattiva valutazione degli stessi agisce in modo sfavorevole sia nel percorso di guarigione della lesione che nel controllo del dolore, durante e dopo la medicazione. Questo articolo si pone l’obiettivo, attraverso un’analisi della più recente letteratura, di fornire informazioni, al personale infermieristico e di supporto sull’assistenza nella gestione del dolore nel paziente con lesione cutanea acuta o cronica durante la procedura di medicazione. Oggi in Italia la formazione universitaria di base e la formazione post base ,quale il Master in Vulnologia di I e II livello, offrono agli infermieri la possibilità di sviluppare conoscenze e capacità specifiche che conducono al raggiungimento di un alto livello di competenza e autonomia professionale nella cura delle lesioni.

Parole chiave: dolore procedurale, lesione cutanea

Also available in : English

Sul rapporto fra Medico ed Infermiere

Il processo di modernizzazione della sanità, specie nei Paesi più economicamente sviluppati, ha cambiato in modo sostanziale non solo il rapporto fra Medico e Paziente ma anche fra Medico ed Infermiere. Queste due figure professionali, preminenti nella cura e nell’assistenza al Paziente, sono identificati da questo come essenziali punti di riferimento – tanto da distinguere loro da tutte le altre categorie sanitarie (vedi personale tecnico e diagnostico).
La figura del Medico è ovviamente presente sin dagli albori della cultura e della pratica medica: responsabile della conservazione della salute e della vita, della prevenzione e della terapia delle forme morbose, ha consolidato il suo status sociale a partire dal XIX secolo con l’instaurarsi della medicina clinica. Il riconoscimento della efficacia dell’azione medica, fondata su di una cultura scientifica sempre più profonda, consapevole e tecnologica, ha portato alla nascita di un modello di Medico che, nel corso dei decenni, ha esercitato un evidente potere esclusivo sul Paziente. Ciò per una supremazia fondata sulla cultura di tipo scientifico, sulla prevalenza surrettizia di tipo gerarchico e su di una sorta di egemonia di tipo funzionale, basata sia sulla responsabilità esclusiva del Medico nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche sia sulla gestione pratica del Paziente. Il medico sembrava rivendicare lo stesso potere anche nei confronti delle altre figure sanitarie che collaboravano in diversa misura nel trattamento del Paziente. In particolare, gli Infermieri erano considerati, anche sul piano meramente culturale, non solo dei sottoposti, ma anche degli esecutori in un certo senso “passivi” delle decisioni mediche, in ragione di una scala gerarchica che vedeva l’uso del diritto di autorità strettamente connesso al ruolo del Medico.
Nei primi anni ’90 dello scorso secolo – sembra lontano, ma in realtà sono passati pochi anni – molteplici normative e numerose riforme del sistema sanitario hanno progressivamente cambiato – di fatto e nei diritti – i rapporti fra Medico ed Infermiere.
Non si vuole, qui, ricordare solamente la trasformazione delle Scuole Professionalizzanti delle Professioni Sanitarie in Corsi di Laurea Breve, ma anche e soprattutto l’evoluzione e la maturazione di una figura professionale – quale quella dell’Infermiere – che, da semplice esecutore di quanto il mansionario prevedeva, è andato assumendo nel corso degli anni. In altre parole, l’Infermiere che prima svolgeva mansioni suddivise in tre categorie sostanziali (in autonomia, dietro prescrizione, sotto il controllo medico) adesso partecipa al percorso clinico con interventi attivi, con cognizione delle cause e degli effetti e, infine, con sempre maggiore consapevolezza.
Se in talune occasioni dettate da situazioni di emergenza, il tempo e l’occasione per la condivisione delle scelte viene a mancare per oggettivi motivi, è proprio la consapevolezza del pensiero clinico e delle azioni che ne conseguono – consapevolezza che deriva proprio da un nuovo percorso culturale sempre più articolato, profondo e completo – a porre l’Infermiere in un ruolo nuovo e con nuove responsabilità.
Anche i dettati di legge, nel corso degli anni, sono andati progressivamente ad adeguarsi al cambiamento dei tempi e delle conoscenze: dalla legge 42 del 1992 al decreto 739 del 1994 si è delineato il nuovo profilo dell’Infermiere quale professionista pienamente responsabile e responsabilizzato – i quali insieme, e non per ultimo, al Codice Deontologico hanno definito gli ambiti professionali, non solamente normativi, dell’attuale Infermiere.
La Medicina moderna, che trova nella complessità la palestra nella quale misurare la propria capacità di comprensione e di azione, ha visto negli ultimi 10-20 anni una profonda trasformazione culturale ed operativa delle figure professionali che lavorano al suo interno – sul piano tecnologico, diagnostico e terapeutico. D’altra parte, la sempre maggior rilevanza e diffusione di patologie croniche ed il progressivo incremento dell’età media dei Pazienti hanno ulteriormente modificato le modalità di approccio al Paziente stesso – sia sul piano della comunicazione, sia a livello delle prestazioni sanitarie. Non vi è dubbio, quindi, che il rapporto fra Medico ed Infermiere deve essere informato ad una collaborazione sempre più stretta – pur nei rispettivi ruoli istituzionali – che vede l’Infermiere come elemento-cardine attorno al quale e con il quale disegnare e costruire il piano assistenziale ed il percorso clinico.

L’editoriale di apertura del quarto numero di Pain Nursing Magazine si chiude con gli Auguri più intensi per le prossime Festività e per il prossimo anno. L’Editor-in-Chief desidera esprimere agli Infermieri, ai Medici ed ai loro cari i migliori ed affettuosi auspici di serenità e di pace.

Also available in : English

Calendario Congressi

23-25 Agosto 2012, Lucerna
Pain, Mind and Movement IV – Swiss Association for the Study of Pain Annual meeting
Info: patrizia.reolon@paranet.ch
www.paranet.ch/de/pub/zsm/fortbildungkongresse/sig.htm

Il dolore cronico è un problema fondamentale per la salute in Europa

Il Simposio “Societal Impact of Pain” 2012 Il Terzo Simposio Internazionale “Societal Impact of Pain” si è svolto dal 29 al 31 maggio a Copenaghen. Quattrocento i partecipanti  provenienti da più di 30 Paesi. Unanime l’impegno nel chiedere all’Unione europea e ai responsabili politici degli Stati membri di riconoscere il dolore cronico come una malattia …

Segnalazioni dalla letteratura scientifica

Confronto tra bendaggio a compressione (4 strati) e calze a compressione (classe 3) in pazienti con ulcere venose degli arti inferiori
Finlayson KJ, Courtney MD, Gibb MA, O’Brien JA, Parker CN
The effectiveness of a four-layer compression bandage system in comparison to Class 3 compression hosiery on healing and quality of life for patients with venous leg ulcers: a randomised controlled trial
Int Wound J. 2012 Jun 21.[Epub ahead of print]

Il dolore ostetrico (seconda parte)

RIASSUNTO

Il dolore da parto è una delle più nobili manifestazioni di dolore acuto. In Italia, nonostante i progressi e l’acquisizione di una nuova coscienza a tal riguardo, l’analgesia nel parto è una tecnica utilizzata ancora marginalmente. Il dolore nel travaglio di parto prende origine dalla stimolazione di nocicettori situati nelle strutture uterine e perineali e dalla pressione esercitata sugli organi adiacenti, esso rappresenta un dolore di tipo misto, viscerale-somatico. Durante il primo stadio del travaglio, il dolore viscerale è poco localizzato e viene riferito come sordo o crampiforme; nelle fasi più tardive del primo e nel secondo stadio, cioè tra dilatazione cervicale completa e parto, la sensazione dolorosa, di tipo somatico, è acuta e ben localizzata. Questa differenziazione del dolore nei due stadi del travaglio è fondamentale per il trattamento farmacologico dell’analgesia, in quanto il dolore viscerale è più sensibile agli oppiacei, mentre l’anestetico locale trova la sua maggiore indicazione nel trattamento del dolore somatico. Le tecniche di analgesia nel travaglio di parto includono analgesia sistemica, blocchi regionali, tecniche intratecali per mezzo di anestetici locali che bloccano le vie del dolore, con eventuale aggiunta di oppiacei e adiuvanti. Un tema molto dibattuto in ostetricia riguarda gli effetti dell’analgesia epidurale su andamento ed esito del travaglio di parto. Nonostante i numerosi studi non si è arrivati a conclusioni definitive.

Parole chiave: analgesia, dolore da parto

Also available in : English

Cannabis e suoi derivati: danni alla salute, usi medici e usi impropri

 

Dolore e “ICU delirium”. Quale correlazione?

Dolore, agitazione e delirio sono molto comuni tra i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva (ICU), il riconoscimento e la gestione di questi tre problemi sono sempre stati affrontati dal personale sanitario principalmente con l’uso di sedativi ed analgesici. L’ICU delirium è una complessa sindrome psichiatrica che si presenta principalmente con disturbi della coscienza, della percezione …

Il dolore da procedura nei bambini

Ė stata celebrata recentemente la Giornata Nazionale del Sollievo. Si tratta di un’importante iniziativa volta a sensibilizzare la popolazione al trattamento del dolore cronico ed a combattere alcuni dei pregiudizi più diffusi relativi a all’impiego dei farmaci oppiacei. Esiste tuttavia una forma di dolore che è ancora inspiegabilmente trascurata dalle maggiori campagne informative: il dolore …

Gestione algologica di una paziente fragile:case report

RIASSUNTO

I “pazienti fragili” sono tipicamente caratterizzati da comorbidità e politrattamenti che condizionano negativamente la qualità di vita e l’adesione alle terapie, inoltre aumentano il rischio di interazioni e di reazioni avverse, nonché dei costi socio-sanitari. Tale “fragilità” impone un rigoroso approccio personalizzato alla terapia antalgica, poiché deve tener conto delle potenziali interazioni farmacologiche e degli effetti collaterali dei farmaci assunti cronicamente e degli analgesici. Questo caso clinico evidenzia il raggiungimento della terapia antalgica ad personam attraverso la considerazione dei meccanismi patogenetici e la limitazione degli effetti indesiderati dei farmaci.

Parole chiave: dolore cronico; pazienti fragili

Also available in : English

Il massaggio terapeutico come trattamento coadiuvante per il “dolore totale” nel paziente oncologico in fase avanzata

RIASSUNTO

Un considerevole numero di pazienti oncologici affetti da dolore totale si affida, in aggiunta alla convenzionale terapia medica, a terapie complementari, nella speranza di ridurre lo stress, il dolore e la fatigue strettamente connessa ad essi. Attraverso questa rassegna della letteratura, condotta consultando le banche dati PubMed, Google Scholar, Scirus e le Linee Guida AIOM 2010, si è cercato di evidenziare quanto il massaggio possa contribuire alla riduzione del dolore totale e ad un miglioramento della qualità di vita.

Sono stati considerati gli articoli pubblicati negli ultimi 5 anni, relativi a campioni umani adulti di sesso maschile e femminile. Sono stati ritenuti appropriati 6 articoli, rispondenti a tutti i criteri di selezione. In tutti gli studi si è evidenziata una riduzione della sintomatologia che caratterizza il dolore totale, che perdurava dalle 16 alle 48 ore successive al trattamento. Ciò nonostante non si è ancora raggiunta un’evidenza scientifica, sono pochi gli studi condotti e i dati finora raccolti non sono clinicamente significativi. Il massaggio non può quindi ancora essere incorporato nella medicina convenzionale, tuttavia, la letteratura sembra dimostrare una notevole riduzione del dolore, un miglioramento dell’umore e una riduzione dell’ansia, con conseguente miglioramento della qualità di vita, seppure a breve termine.

Parole chiave: cancro, dolore, massaggio, terapia

Also available in : English

Le nuove frontiere della Medicina del Dolore

DAI CONGRESSI   Il Congresso AISD a  Napoli dal  27 al 29 Maggio 2012   I lavori congressuali dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore si sono aperti con una tavola rotonda dal titolo: “Dall’Ospedale senza dolore al territorio senza dolore”, aperta alla cittadinanza e alle Istituzioni, incentrata sulle tematiche inerenti la Legge 38. Tale …

Un esempio di applicazione dell’articolo7 della Legge 38: “Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica”

RIASSUNTO

Il 15 marzo 2010, con la Legge n. 38, è stato definitivamente sancito in Italia il diritto del cittadino a non soffrire di dolore inutile con la garanzia per l’accesso alla terapia del dolore e alle cure palliative. Al fine di rispondere appropriatamente alla Legge 38, per sistematizzare la diagnosi di dolore di base, ma soprattutto per identificare correttamente e precocemente il breakthrough cancer pain (BTcP) nel paziente oncologico, abbiamo condotto un audit interno al nostro reparto per valutare il “minimal data setting” da introdurre nella nostra cartella clinica, allo scopo di censire sistematicamente il dolore e le sue gravi “episodiche recrudescenze”. La rilevazione sistematica ha permesso di individuare molti pazienti con un dolore basale scarsamente controllato all’accettazione (36,5%), che alla dimissione si riducevano (9,5%), ma non ancora a un livello ideale, cioè la scomparsa del dolore. Si è anche notato che, mentre all’accettazione i pazienti con BTcP in trattamento con oppiacei forti erano appena il 21,2%, al momento della dimissione essi aumentavano fino all’81,3%. L’audit interno, oltre che indispensabile, si è rivelato utile per stabilire un processo metodologico di interazione tra medici e infermieri.

Parole chiave: audit, breakthrough cancer pain, cartella clinica, paziente oncologico

Also available in : English

La valutazione del dolore in geriatria: l’anziano con deficit cognitivi

RIASSUNTO

La valutazione del dolore rappresenta un atto indispensabile della cura del paziente ancorché anziano e con deficit cognitivi. La presenza di declino cognitivo è un fattore predittivo di scarso controllo del dolore, soprattutto per la difficoltà di valutarne la presenza e per la diffusa convinzione che l’avanzamento dell’età determini una riduzione della sua percezione ed intensità. L’autovalutazione del dolore (self-report) risulta l’indicatore più attendibile ma la sua applicazione non è possibile nelle persone con declino cognitivo in stadio moderato e avanzato di malattia.
La capacità quindi di attenta osservazione e di ascolto di chi si prende cura di esse e l’utilizzo di strumenti adeguati per la valutazione del dolore risultano fondamentali per gli operatori che curano pazienti anziani affetti da demenza.

Parole chiave: anziano, deterioramento cognitivo, dolore

Also available in : English

La Medicina Narrativa come strumento operativo per la Medicina della Complessità

Nella realtà sanitaria degli ultimi vent’anni si è assistito ad un incremento tanto impressionante e rapido delle risorse per la metodologia diagnostica e delle opportunità terapeutiche da non avere precedenti nella storia della Medicina. Sostanzialmente. nello stesso arco di tempo la società occidentale è andata caratterizzandosi per un inarrestabile aumento della vita media con la conseguenza di una popolazione di anziani, e di grandi anziani, sempre più numerosa. Questo scenario ha comportato il fatto che una Medicina ad altissimo potenziale biotecnologico possa correre il rischio di allontanarsi dalla Persona – demandando alla tecnologia la gran parte delle sue peculiari prerogative; dall’altra parte il numero di pazienti con quadri clinici poli-patologici e dunque sottoposti a strategie poli-terapeutiche sta aumentando in modo esponenziale. Mai come in questi anni,
la Medicina è diventata inevitabilmente Medicina dei Sistemi Complessi (Coaccioli S. Medicine of Complexity: the Modern Internal Medicine. Clin Ter 2010;161(1):4-7) che non può non tenere in debita considerazione che la Persona, a sua volta, è diventata – ovvero è sempre stata – un Sistema Caotico Deterministico [Scienza dei Sistemi Caotici (Cugini P. Cronos e Caos nei sistemi biologici. Primary Cardiology 1998;3:187-201)], nel senso più vasto che la Persona stessa continua ad essere caratterizzata da una storia sua propria – con elementi psicologici, affettivi, emozionali, socio-economici ed ambientali, la conoscenza dei quali non è elemento da cui si possa prescindere. Vale la pena di sottolineare qui che i risultati di una indagine biologica, così come di una metodica di imaging, sono e restano quello per cui sono stati realizzati: dati biologici e risposte iconiche, ma non rappresentano quelle risposte cliniche, nel senso più profondo e più importante, che sono fondamentali nella pratica dell’attività clinica. Il poter intraprendere una indagine a livello molecolare ed il poter analizzare situazione e funzione di organi ed apparati – con una precisione impensabile solo dieci anni or sono – sembra inesorabilmente allontanare il Medico
e l’Infermiere dalla Persona, proprio mentre quest’ultima si viene a trovare sempre più esposta in una condizione di debolezza, fragilità e indeterminatezza.
Da queste premesse, sorge una domanda cruciale e consegue una sostanziale risposta. La Medicina moderna è in grado di far fronte al suo limite intrinseco? e, se sì, con quale mezzo?
I limiti dell’attuale medicina iper-tecnologica e iper-specialistica discendono anche dal considerare le risorse tecnologiche sufficienti per la diagnosi, la stadiazione ed il follow-up – trascurando invece la complessità che caratterizza la maggior parte dei quadri clinici e delle condizioni pluripatologiche presenti nei pazienti con i quali ci confrontiamo quotidianamente. È necessario allora ripensare alla necessità di un approccio olistico all’individuo malato, di una metodologia della pianificazione diagnostica e del disegno terapeutico che tengano conto della persona che chiede aiuto: in questo senso, la narrazione diventa una metodologia di intervento e torna ad essere il filo rosso con il quale tracciare il percorso clinico e sul quale costruire una alleanza con il Paziente – alleanza fondata sulla fiducia, sulla reciproca comprensione e sulla condivisione di un percorso consapevole.

Also available in : English

Capsaicina transdermica ad alta concentrazione (8%): razionale e prospettive nel trattamento del dolore neuropatico

RIASSUNTO

Da molti anni, la capsaicina ha un ruolo nel trattamento del dolore neuropatico, causando la desensibilizzazione del sistema nervoso periferico attraverso un interessante meccanismo d’azione. La capsaicina agisce su una classe di recettori, chiamati recettori vanilloidi (TRPV), situati sulle membrane dei dendriti. In seguito all’attivazione dei recettori, nella cellula fa ingresso un grande quantitativo di calcio, e causa atrofia del dendrite. In questo articolo gli autori espongono una breve storia dell’utilizzo di capsaicina transdermica ad alta concentrazione, le sue indicazioni cliniche nel trattamento del dolore neuropatico e la loro esperienza.

Parole chiave: capsaicina, dolore neuropatico

Also available in : English

La valutazione del dolore in Pronto soccorso: l’impatto sugli infermieri preposti al triage

Gli Autori dell’articolo descrivono gli atteggiamenti (cosa pensa), i comportamenti (cosa dichiara di fare), l’adesione e le proposte derivanti dall’utilizzo della Scala di valutazione numerica del dolore (Nrs) informatizzata da parte degli infermieri di triage, al fine di realizzare una valutazione adeguata, ovvero formale, strutturata e documentata in modo oggettivo. L’accertamento del dolore è considerato …

Qualità della Vita nella Medicina del Dolore: dimensione clinica astratta o solido obiettivo terapeutico?

RIASSUNTO

Questo articolo viene presentato per determinare scopo, natura e impatto del dolore sulla qualità della vita (QoL) nelle persone sofferenti di condizioni dolorose croniche, dal dolore da cancro ai disturbi psicosomatici. Un’analisi della letteratura sulla QoL nella medicina del dolore rivela che questo problema ha un peso significativo storicamente poco indagato e che attualmente è ancora poco compreso nelle sue strette connessioni con la buona riuscita dei trattamenti antalgici. L’obiettivo primario di questa semplice dissertazione, in un ambito così complesso, è di porre l’accento su come i fattori fisici e psicosociali possano influenzare la QoL nelle persone con dolore cronico. D’altro canto, è stato interessante anche valutare qual è l’impatto della disabilità dolore-correlata sulla QoL. Sono stati messi in luce gli elementi da valutare, quali le caratteristiche del dolore, le credenze associate al dolore, le strategie di coping e le tecniche di trattamento, al fine di migliorare la QoL nelle persone sofferenti.

Parole chiave: fattori fisici e psicosociali, impatto del dolore, qualità della vita (QoL), strategie di coping

Also available in : English

Il dolore osteo-articolare nel bambino

RIASSUNTO

Il dolore osteo-articolare rappresenta un sintomo molto frequente in età pediatrica interessando circa il 15% dei bambini in età scolare.
Al fine di seguire un corretto iter clinico-diagnostico, è essenziale la distinzione tra artralgia semplice, artrite e dolori ossei. Pertanto, la sede del dolore, l’associazione o meno del dolore articolare a segni di flogosi, il numero delle articolazioni coinvolte e la localizzazione o meno del dolore osseo rappresentano le caratteristiche più importanti da indagare, essenziali anche per un corretto inquadramento terapeutico.

Parole chiave: artralgia, artrite, bambino, dolore osseo, dolore osteoarticolare

Also available in : English

L’impatto sociale del dolore cronico

Una piattaforma internazionale di esperti discuterà la posizione del dolore cronico tra le malattie croniche. Il Simposio si svolgerà a Copenaghen dal 29 al 31 maggio Il terzo Simposio Europeo sull’Impatto Sociale del Dolore Cronico – Societal Impact of Pain (SIP 2012) si svolge durante il semestre di presidenza danese del Consiglio d’Europa. Più di …

Il dolore ostetrico (I parte)

RIASSUNTO

Il dolore da parto è una delle più nobili manifestazioni di dolore acuto. In Italia, nonostante i progressi e l’acquisizione di una nuova coscienza a tal riguardo, l’analgesia nel parto è una tecnica utilizzata ancora marginalmente. Il dolore nel travaglio di parto prende origine dalla stimolazione di nocicettori situati nelle strutture uterine e perineali e dalla pressione esercitata sugli organi adiacenti, esso rappresenta un dolore di tipo misto, viscerale-somatico. Durante il primo stadio del travaglio, il dolore viscerale è poco localizzato e viene riferito come sordo o crampiforme; nelle fasi più tardive del primo e nel secondo stadio, cioè tra dilatazione cervicale completa e parto, la sensazione dolorosa, di tipo somatico, è acuta e ben localizzata. Questa differenziazione del dolore nei due stadi del travaglio è fondamentale per il trattamento farmacologico dell’analgesia, in quanto il dolore viscerale è più sensibile agli oppiacei, mentre l’anestetico locale trova la sua maggiore indicazione nel trattamento del dolore somatico. Le tecniche di analgesia nel travaglio di parto includono analgesia sistemica, blocchi regionali, tecniche intratecali per mezzo di anestetici locali che bloccano le vie del dolore, con eventuale aggiunta di oppiacei e adiuvanti. Un tema molto dibattuto in ostetricia riguarda gli effetti dell’analgesia epidurale su andamento ed esito del travaglio di parto. Nonostante i numerosi studi non si è arrivati a conclusioni definitive.

Parole chiave: analgesia, dolore da parto.

Also available in : English

Esercizi di rilassamento per il dolore post operatorio

Si tratta di uno studio osservazionale trasversale e in crossover condotto su 60 pazienti sottoposti a intervento chirurgico all’addome superiore nel periodo compreso tra ottobre 2006 e giugno 2007, nel Dipartimento di Chirurgia Generale, Health and Research Practice Center, Trakya University, Edirne,Turchia. Sono stati rilevati i livelli di dolore del paziente prima e dopo gli …

Also available in : English

Linee guida dell’American Academy Society for Pain Management Nursing sulla sedazione indotta da oppiodi e sull’insufficienza respiratoria

Man mano che la complessità delle terapie analgesiche aumenta, devono essere stabilite delle priorità di cura per controbilanciare terapie del dolore aggressive, prevenendo o minimizzando gli effetti collaterali e assicurando una cura di alta qualità e sicurezza. L’analgesia con oppioidi resta la forma di intervento farmacologico primario per trattare il dolore nei pazienti ricoverati. Una …

Also available in : English

Come spiegare ai pazienti il dolore cronico senza danno tessutale

La relazione tra infermiere e paziente con dolore cronico è spesso difficile. Uno dei motivi è che il dolore cronico non è semplice da spiegare in assenza di evidenti difetti anatomici o danni tessutali. Il paziente vuole conoscere la diagnosi, vuole sapere il perché del suo dolore e sentirsi dire che per il suo dolore …

Also available in : English

Follow-up tramite web dei pazienti con fibromialgia

Questo studio descrive e valuta l’esperienza di follow up di pazient icon fibromialgia tramite tecnologie di informazione e comunicazione, come Internet o smartphone. La fibromialgia viene definita come una comune sindrome reumatologica caratterizzata da dolore muscoloscheletrico cronico e diffuso e da dolorabilità associata a numerosi sintomi aggiuntivi (disturbi del sonno, fatica, disturbi della sfera affettiva). …

Also available in : English

Pain Toolkit: la cassetta di Pronto Soccorso per il dolore

From ‘patient to person’ My story is very typical of that of a pain patient. I was, like many pain patients looking for that magic bullet to take away the pain. Managing my pain was like playing a game of snakes and ladders – a game of luck. Most days melted into the next and …

La valutazione del dolore in geriatria: l’anziano senza deficit cognitivi

RIASSUNTO

Il dolore, fenomeno complesso e soggettivo vissuto in modo unico da ogni individuo, nella persona anziana viene spesso sottostimato e di conseguenza sottotrattato.
Una delle ragioni del sottotrattamento deriva dalla mancanza di rilevazione per la difficoltà dell’anziano di riferire il proprio dolore e per la difficoltà degli operatori nell’utilizzare strumenti di valutazione adeguati alle abilità cognitive del paziente. Di conseguenza il dolore non trattato determina il peggioramento della qualità di vita dei pazienti e può causare: riduzione delle relazioni sociali, depressione, ansia, ipo/malnutrizione, disturbi del sonno, aumento della disabilità e maggiore ricorso ai servizi sanitari e sociali. Si evidenzia quindi l’esigenza di individuare strategie in grado di valutare il dolore come un’esperienza multi determinata nella quale interagiscono costantemente fattori fisiologici, psicologici e sociali. Comprendere e quantificare le variabili coinvolte rappresenta il primo passo fondamentale per identificare le modalità di intervento più opportune per ciascuna persona.

Parole chiave: anziano, dolore, strumenti di valutazione

Also available in : English

Il ruolo dell’infermiere in un reparto di algologia

RIASSUNTO

Il percorso formativo dell’infermiere in algologia non è solo di tipo tecnico ma richiede sensibilità e capacità comunicative che gli consentano di mettersi in relazione empatica con il paziente accompagnandolo e sostenendolo nel percorso terapeutico. L’accesso del paziente in una struttura di algologia avviene generalmente mediante prenotazione telefonica (triage): già a partire da questo primo contatto l’infermiere deve saper valutare la priorità per la prenotazione. La gestione del paziente inizia con una attenta valutazione clinica e con la raccolta di un’anamnesi approfondita da parte del medico, sempre affiancato dall’infermiere durante la visita. Inoltre la rilevazione della customer satisfaction è strumento di grande utilità per valutare l’opinione dei pazienti afferenti alla struttura.

Parole chiave: anamnesi, customer satisfaction, triage

Also available in : English

Il dolore nel mondo animale: un’altra categoria di pazienti non verbalizzanti

RIASSUNTO

Gli animali, così come i pazienti umani non verbalizzanti, non sono in grado di esprimere a parole la presenza di dolore, ma, esattamente allo stesso modo degli uomini, sono in grado di provarlo e di subirne tutte le conseguenze: un dolore non controllato e prolungato ha infatti effetti sfavorevoli anche negli animali, potendone compromettere le capacità di guarigione e la qualità della vita. Il trattamento del dolore dovrebbe pertanto rappresentare una componente essenziale anche delle cure veterinarie, ma la difficoltà nell’individuare nell’animale la presenza di stati algici limita spesso l’applicazione di una appropriata terapia antalgica. La comunità scientifica si sta pertanto adoperando affinché tale limite possa essere superato: se si arrivasse a delineare delle linee guida diagnostiche e terapeutiche applicabili per il controllo del dolore animale, si farebbe un grande passo avanti nel garantire anche a questa classe di pazienti il diritto di non soffrire.

PAROLE CHIAVE: animali, CeSDA, diagnosi, dolore

Also available in : English

Il dolore aggiunto

RIASSUNTO

“Infermiere pietoso, malato piagoso”. È un vecchio detto ben noto a tutti gli operatori sanitari. È dietro a questa considerazione che giustifichiamo noi stessi quando provochiamo dolore al paziente, perché comunque “è solo per il suo bene”. Forse proprio per questo solo recentemente la professione infermieristica ha incominciato a domandarsi se il dolore provocato dalle pratiche assistenziali è così necessario ed inevitabile.
Nella pratica quotidiana gli operatori sanitari sono attenti a mettere in atto misure terapeutiche antalgiche sia di tipo farmacologico che non farmacologico, a misurare il dolore con appositi strumenti validati, a dare supporto emotivo alla persona sofferente ed ai familiari. Difficilmente, però, si riflette sul dolore provocato dai farmaci, dalle pratiche cliniche invasive, dalle pratiche assistenziali… ovvero su quel dolore che i sanitari infliggono al paziente.

Parole chiave: assistenza infermieristica, dolore, medicazioni, mobilizzazione, prelievi capillari, venipuntura.

Also available in : English

Il Dolore come Malattia: l’Etica nella Medicina del Dolore

Nella Medicina antica così come nella moderna Medicina, il dolore è sempre stato considerato come un sintomo, alla stregua di un elemento ritenuto tanto essenziale nell’esame clinico da renderne quasi superfluo il trattamento. Se il dolore acuto, nelle primissime fasi dell’indagine semeiologica può fornire notizie cliniche fondamentali, il dolore cronico – che è tale per la mancanza dello stimolo che lo ha generato – poteva essere definito, fino a qualche anno fa, la “malattia del silenzio”. Il dolore, ed il dolore cronico specialmente al contrario, è oggi considerato come malattia tout court, una malattia con piena dignità nosografica.
Sono molteplici le iniziative che sottolineano questo assunto tanto in Europa e nel mondo, quanto (finalmente!) anche in Italia. L’Organizzazione Mondiale della Sanità sta elaborando la nuova versione dell’ICD (International Classification of the Diseases, ICD-11) che dovrebbe contenere una sezione completamente dedicata al dolore, considerandolo elemento nosografico a sé stante e non solo inserito nelle patologie dei vari organi ed apparati. Le organizzazioni internazionali che si occupano di dolore, dalla IASP (International Association for the Study of Pain) all’EFIC® (European Federation of IASP Chapters), dall’AISD (Associazione Italiana per lo Studio del Dolore) alla stessa FPP (Fondazione Paolo Procacci) ed ai gruppi di lavoro europei, quali Change Pain e Societal Impact of Pain, svolgono un prezioso lavoro di supporto scientifico e metodologico, intellettuale e propositivo, per questa finalità. A queste realtà si è aggiunto il nostro Pain Nursing Magazine che vede il secondo numero aperto da questo Editoriale centrato sui problemi etici che il dolore solleva e impone.
C’è una vasta evidenza che l’Etica nella Medicina del Dolore sia intimamente correlata ai concetti, ai principi ed ai diritti rivolti ai pazienti con dolore. Emergono nuovi paradigmi nell’ambito della Medicina della Complessità (Coaccioli S. Medicine of Complexity: the Modern Internal Medicine. Clin Ter 2010;161(1):4-7) ed un vasto numero di principi e di norme sono stati codificati: dal dovere legale di ottenere il consenso informato (e di accettare il rifiuto al consenso) ad una nuova visione del rapporto Medico-Paziente, in termini di alleanza, e non più di semplice e cruda compliance, nel più vasto ambito della Medicina Narrativa (Coaccioli S. Narrative Medicine: the modern communication between doctor and patients. Clin Ter 2011; 162(2):91-2).
La specialità clinica di Medicina del Dolore riveste un ruolo cruciale nell’assistenza – ruolo che viene rappresentato dai Medici e dagli Infermieri: il bisogno di personale sanitario formato e costantemente aggiornato è essenziale, così come fondamentale è il perfezionamento delle tecniche di rilevazione ed il dovere della misurazione del dolore nei pazienti non-verbalizzanti (Legge 38/2010). Sono altrettanto importanti altri aspetti, quali la corretta collaborazione e comunicazione all’interno dei gruppi di lavoro e fra Società Scientifiche diverse, con le Autorità politiche e amministrative e con le associazioni di pazienti.
In conclusione, l’Etica nella Medicina del Dolore appare in un profondo stato di cambiamento e perfezionamento. La Fondazione Procacci, insieme all’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore ha sentito come “dovere etico” la realizzazione del primo Codice Etico per il Dolore (vedi link dedicato su questo sito), perché la promozione delle conoscenze, l’educazione continua, la realizzazione di linee-guida e di raccomandazioni, la collaborazione intra- ed inter-istituzionale rappresentino gli strumenti essenziali per la Medicina del Dolore e per tutti coloro che di dolore soffrono.

Also available in : English

Gli italiani promuovono gli infermieri: “Sono una delle professioni del futuro”

I risultati dell’indagine Censis

Gestione del dolore pre-ospedalizzazione e triage infermieristico

Gli Autori hanno esaminato (1) la documentazione del triage relativa agli eventuali analgesici assunti dei pazienti con dolore, prima di presentarsi al Pronto Soccorso (2) le spiegazioni dei pazienti per la mancata autosomministrazione di un analgesico nella fase pre-ospedaliera, (3) la documentazione infermieristica descrittiva del dolore e del punteggio di valutazione, (4) l’atteggiamento, la disposizione …

Also available in : English

Alfabetizzazione sanitaria come sesto segno vitale

L’articolo descrive il concetto di alfabetizzazione sanitaria (Health Literacy-HL) e presenta i risultati di un’indagine effettuata per accertare il livello di HL in pazienti diabetici, in un contesto di assistenza primaria statunitense. I livelli di HL sono stati misurati con il Newest Vital Sign. 54 i partecipanti intervistati (22% caucasici, 43% neri, 35% latinoamericani). I …

Also available in : English

Sensibilità al dolore e sua modulazione nell’insonnia primaria

Dormire a sufficienza e bene è considerata una importante risorsa biologica per mantenere l’omeostasi dei processi che regolano il dolore. Per valutare il ruolo dei disturbi cronici del sonno nel dolore sono stati condotti test di laboratorio su soggetti con insonnia di tipo primario. Diciassette pazienti con insonnia primaria (media SEM 22,6 ± 0,9 anni, …

Also available in : English

Un’alleanza europea a sostegno di 100 milioni di pazienti con dolore cronico

Un passo importante per il riconoscimento del dolore cronico come una reale sfida, non solo per i pazienti e i medici, ma anche per le Istituzioni, i politici e i decision-maker di tutta Europa  Per sollecitare interesse e creare consapevolezza sul problema del dolore cronico è nata la Pain Alliance Europe (PAE), presentata ufficialmente a …

L’impatto sociale del dolore cronico

L’iniziativa “Road Map Monitor 2011” Nel maggio 2011 nasceva l’iniziativa “Road Map for Action”, il risultato più importante della campagna SIP – “Societal Impact of Pain”, una campagna di sensibilizzazione sull’impatto sociale del dolore cronico promossa nel 2010 dalla Federazione Europea delle Associazioni per lo Studio del Dolore (European Federation of IASP® Chapters – EFIC®), …

Codice etico

Scarica il codice etico in formato pdf

Prendersi cura del paziente con dolore

Il senso del dolore ed il dolore come senso; il dolore cronico come malattia con piena dignità nosografica; il prendersi cura del paziente con dolore. Queste le basi speculative che costituiscono ed informano l’esergo intellettuale sotto il quale nasce questa nuova iniziativa editoriale. E le emozioni ed i propositi che ne derivano e, nello stesso tempo, ne sostengono il terreno creativo sono molteplici ed articolati: costruire una palestra dove far confluire le migliori intelligenze, realizzare uno spazio dove ospitare tanto idee quanto risultati scientifici, proporre un luogo virtuoso, ancorché virtuale, dove confrontare e confrontarsi – ma, soprattutto, offrire ai Pazienti, agli Infermieri ed ai Medici uno strumento attraverso il quale possano trovare risposte alle loro domande di aggiornamento, di cura e – soprattutto – di attenzione.

Pain Nursing Magazine è il primo giornale di infermieristica completamente dedicato ai Pazienti con dolore ed a quelli che di loro si prendono cura – siano essi Infermieri e Medici – nella prospettiva di rispondere ad un problema sanitario, culturale, sociale ed economico che va sempre più espandendosi.

È ormai noto che il dolore rappresenta la prima causa per la quale viene richiesta una prestazione medica e la Survey Pain in Europe ha dimostrato che la prevalenza del dolore cronico di natura non-oncologica è pari al 19% in Europa ed al 26% in Italia: ciò vuol dire che nel nostro Paese circa 15 milioni di persone sono affette da dolore cronico degenerativo e che questo dato è aggravato dal fatto che la durata media della sintomatologia dolorosa supera i 10 anni. Questi dati condizionano, ovviamente, un costo significativo non solamente sul piano sociale, ma anche a livello economico.
E’ altrettanto noto che la strategia terapeutica, in Italia, per il dolore cronico degenerativo solo da poco tempo vede un incremento, seppur lieve ma costante, nell’impiego degli oppiacei – che sono, per giudizio unanime, i farmaci più adeguati: non solamente perché potenti in termini di efficacia, ma soprattutto perché appropriati sul piano della fisiopatologia del dolore cronico stesso.
Nel marzo dello scorso anno è stata licenziata una legge dello Stato (cfr. legge n.38 del 15.3.2010) che rende obbligatoria la rilevazione del dolore nel singolo paziente e che distingue la terapia per il dolore di origine neoplastica, nell’ambito delle cure palliative, dalla terapia con oppiacei per il dolore cronico degenerativo, con una semplificazione nella loro prescrivibilità e dispensazione. È con questa premessa che molti premono per l’inserimento del dolore cronico degenerativo nei Disease Related Group diagnostici– per dare, come indicato in apertura – dignità nosografica ad una condizione morbosa a così alta prevalenza.

Pain Nursing Magazine è guidato da un Comitato Scientifico di grande spessore internazionale e da un Board Editoriale ad elevata caratura culturale e si propone, con queste collaborazioni – infermieristiche e mediche, l’ambizioso obiettivo di abbracciare ed occupare uno spazio intellettuale e scientifico di assoluta importanza e di grande attualità, con la fondata speranza di fornire uno strumento utile ed una possibilità di aggiornamento e di comunicazione per tutti coloro che soffrono di dolore.

Buon lavoro e buona lettura!

Stefano Coaccioli
Direttore Scientifico

Also available in : English

Chronic pain: the help-seeking behavior, attitudes, and beliefs of older adults living in the community

I pazienti presentano atteggiamenti differenti nei confronti del dolore e riferiscono del proprio dolore in modo diverso, secondo la propria mentalità o le credenze consolidate nel corso della propria vita. Lo studio ha analizzato l’atteggiamento nella ricerca di aiuto, le caratteristiche individuali, gli atteggiamenti e le credenze di pazienti anziani irlandesi con dolore. Il campione di 72 individui con dolore cronico è stato reclutato in due studi di medici di famiglia. Per l’indagine sono stati adottati i seguenti questionari: il Level of Expressed Need Questionnaire, che misura il comportamento individuale nella richiesta di aiuto, il Pain Attitudes Questionnaire e il Pain Beliefs Questionnaire (questionari mirati ad evidenziare atteggiamenti e credenze personali). Dai risultati è emerso che le caratteristiche individuali associate al comportamento nella richiesta di aiuto contro il dolore erano: il genere, il progredire dell’età, un livello di istruzione elevato, il vivere da soli e la gravità del dolore. È stato inoltre rilevato un alto livello di stoicismo: i partecipanti al questionario erano più propensi a ritenere di avere un atteggiamento coraggioso di fronte al dolore, con una capacità di controllo sul dolore superiore e non volevano esporre il proprio dolore ad altri. Questi atteggiamenti erano associati a bassi livelli di richiesta di cura del dolore. Moderatamente presente la convinzione che il dolore sia correlato all’età, ma tra i partecipanti al questionario che avevano maggior consapevolezza delle cause organiche del dolore maggiore era la tendenza a richiedere interventi di cura.

Nicola Cornally, Geraldine McCarthy
Pain Management Nursing 2011;12:206-217

Comparison of two pain assessment tools in nonverbal critical care patients

I progressi nella comprensione dei meccanismi del dolore, i metodi di valutazione del dolore e le conoscenze in ambito farmacologico hanno contribuito a migliorare le strategie di cura del dolore, ma la valutazione del dolore nei pazienti non verbalizzanti rappresenta una sfida per medici e ricercatori. In questo studio viene fatto un confronto tra i punteggi ottenuti dalla valutazione del dolore nei pazienti critici non verbalizzanti secondo la scala PAINAD (Pain Assessement in Advanced Dementia) e secondo CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool). Lo studio ha messo a confronto i risultati ottenuti da un campione di 100 pazienti, adulti non verbalizzanti con diagnosi differenti e che richiedevano una valutazione del dolore. I dati sono stati raccolti in un arco di tempo di sei mesi. L’attendibilità della coerenza interna dei dati è risultata di 0,80 per il PAINAD e di 0,72 per il CPOT. Non c’è quindi stata una differenza rilevante tra le due scale di valutazione. Gli autori sottolineano comunque la necessità di ulteriori ricerche nella valutazione del dolore del paziente non verbalizzante.

Melissa Paulson-Conger, Jane Leske, Carolyn Maidl, Andrew Hanson, Laurel Dziadulewicz
Pain Management Nursing 2011;12:218-224

Studio osservazionale retrospettivo sulla gestione del dolore postoperatorio in cardiochirurgia

Anche se l’importanza di un efficace controllo del dolore postoperatorio è generalmente riconosciuta, spesso il dolore acuto associato alle procedure chirurgiche rimane ancora sottovalutato o trattato in maniera insufficiente. Con questa indagine retrospettiva gli Autori si sono proposti di verificare l’adeguatezza delle strategie terapeutiche adottate per la gestione del dolore nella Unità Operativa di Cardiochirurgia dell’Azienda Ospedaliera Carlo Poma, Mantova. A questo scopo hanno raccolto i dati relativi alle misurazioni del dolore soggettivo (scala VNS) effettuate nel corso della degenza postoperatoria in un campione di 200 pazienti ricoverati in reparto nel primo semestre del 2010. L’intensità del dolore riferito dai pazienti è stata analizzata in funzione di età, sesso, tipo di intervento chirurgico e trattamento antalgico ricevuto (tramadolo, tramadolo più ketorolac, paracetamolo, morfina o nessuna terapia analgesica).
L’analisi dei dati ha mostrato che nella maggior parte dei casi il controllo del dolore era relativamente soddisfacente, con una bassa frequenza di dolore grave durante la prima giornata di degenza in reparto dopo l’intervento. In generale, l’intensità del dolore era più bassa per i pazienti trattati con morfina, somministrata mediante pompa elastomerica con inizio dell’infusione prima del trasferimento dall’Unità di Terapia Intensiva Postoperatoria. Gli Autori concludono segnalando che tale approccio può essere ulteriormente migliorabile, soprattutto in termini di scelta e modalità di somministrazione della terapia analgesica.

Alessio Ramazzina, Claudio Pognani
L’Infermiere Anno LV, n. 5/2011

Gestione del dolore pediatrico e utilizzo di tecniche non farmacologiche: studio trasversale multicentrico

Nonostante la presenza di un patrimonio consolidato di conoscenze che consente una diffusa pratica dell’analgesia, il controllo del dolore nel bambino è un problema ancora presente. Le tecniche non farmacologiche, insieme ai trattamenti farmacologici e al coinvolgimento genitoriale, riducono l’impatto di fattori ansiogeni che possono aggravare il sintomo. Identificare conoscenze e competenze di infermieri ed infermieri pediatrici sull’utilizzo di tecniche non farmacologiche per la gestione del dolore pediatrico nella fascia di età 2÷12 anni. Lo studio, trasversale multicentrico, ha come popolazione target 185 soggetti di 11 U.O. di Pediatria e Chirurgia pediatrica afferenti ad 8 ospedali di Milano e hinterland. Lo strumento utilizzato è un questionario organizzato in 5 macroaree (dati generali, dolore pediatrico, Family Centered Care, tecniche non farmacologiche, protocolli di gestione del dolore pediatrico).
La percentuale dei partecipanti è stata pari al 90% (N=166). Non tutti i soggetti consentono la presenza dei genitori durante una procedura dolorosa (89%) o la scelta al bambino della tecnica non farmacologica più opportuna (70%) e adottano la tecnica più idonea per bambini di età prescolare (70%) o scolare (84%). 4 UU.OO. (36%) possiedono un protocollo di gestione del dolore; 22 soggetti (36%) ad esse afferenti ne riferiscono l’applicazione e le caratteristiche.
È auspicabile un maggior coinvolgimento dei genitori e del bambino sulla scelta della tecnica non farmacologica più opportuna per il controllo del dolore soprattutto se in età prescolare e una maggiore disseminazione di protocolli di gestione del dolore pediatrico.

Alessia Auriglietti, Luca Re, Elena Bezze
Infermieri dei Bambini-Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2011; 3 (3):95-98

Validazione trans-culturale del “Pain Experience History”. Proposta di metodo per l’anamnesi dell’esperienza di dolore in ambito pediatrico

Una accurata valutazione è essenziale per un appropriato e corretto management del dolore in ambito pediatrico. La raccolta dell’anamnesi dell’esperienza di dolore è il primo passo da compiere quando si tratta il dolore nei bambini, in modo da avere un profilo preciso riguardo le precedenti esperienze, di identificare la comprensione del bambino sul sintomo ed capire le preferenze per il trattamento. L’obiettivo di questo studio è quello di sviluppare la versione italiana del Pain Esperienze History di Hester e Barcus 1986, testandone la validità linguistica e culturale.
La versione originale del “Pain Experience History” è stata tradotta e validata in lingua italiana tramite le linee guida proposte da Guillemin e colleghi per la traduzione e adattamento trans-culturale di strumenti sulla qualità della vita. La versione così ottenuta è stata sottoposta ad un gruppo di esperti tra cui medici, pediatri, psicologi clinici, che hanno fornito il controllo di qualità dichiarando la comprensibilità e chiarezza delle domande nonché della sua validità in ambito clinico-assistenziale.
Il Pain Experience History è uno strumento semplice da somministrare, flessibile e comprensibile in grado di aiutare l’operatore sanitario ad impostare un dialogo comprensivo sul dolore con il bambino e i suoi genitori, che permette di ottenere un profilo delle precedenti esperienze dolorose, di identificare la comprensione del bambino circa il dolore e di cogliere le preferenze per il trattamento.

Simone Macchi, Laura Rondalli
Infermieri dei Bambini-Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2011; 3 (3):91-94

I farmaci antidepressivi nel trattamento del dolore cronico

Molto spesso i pazienti affetti da dolore cronico presentano disturbi depressivi. Alcuni studi epidemiologici riportano un tasso di prevalenza di disturbi depressivi nei pz con dolore cronico Intorno al 52%, e un tasso di prevalenza di dolore nei pz con disturbi depressivi intorno al 65%.
La comorbilità di dolore e disturbi depressivi ha un impatto negativo sull’outcome del paziente: vi è un aumento dei costi relativi alle spese sanitarie, vi è riduzione della produttività, con un aumento dei giorni di assenza dal lavoro, e una riduzione della probabilità di remissione dei sintomi depressivi. L’associazione tra disturbi depressivi e dolore risulta evidente se ci si sofferma, in particolare, su come il rischio di disturbi depressivi aumenti in funzione di differenti aspetti della sintomatologia algica (gravità, frequenza, durata). I pazienti con multipli sintomi algici (mal di schiena, emicrania, dolore addominale, dolore toracico e facciale) hanno una probabilità da 2 a 5 volte maggiore di sviluppare disturbi depressivi.
La terapia adiuvante in ambito psicofarmacologico considera gli antidepressivi, per il loro effetto analgesico e antidepressivo, efficaci nel migliorare i sintomi e la qualità di vita dei pazienti affetti da dolore cronico e disturbo depressivo. In questa classe farmacologica gli antidepressivi triciclici (TCA) sono risultati efficaci nel trattamento del dolore cronico non associato a disturbo depressivo. Vista l’elevata incidenza di eventi avversi, l’uso dei TCA dovrebbe essere limitato e bisognerebbe iniziare la terapia sempre con il più basso dosaggio, per poi titolare la dose.
Per quanto riguarda gli Inibitori del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRI), il trattamento con duloxetina migliora i sintomi dolorosi e depressivi dei pazienti e si è dimostrata efficace anche nel trattamento a lungo termine. Vi sono invece dati non conclusivi sull’efficacia antidepressiva e analgesica della venlafaxina negli stati di dolore cronico. Il milnacipram, ad oggi non in commercio in Italia, si è dimostrato efficace nel trattamento di dolore e disturbo depressivo, in particolare nella fibromialgia.
Gli Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)i hanno un effetto analgesico indipendente da quello antidepressivo negli stati di dolore cronico. Vi è inoltre una certa evidenza dell’efficacia degli SSRI nel trattamento dei sintomi algici e depressivi legati alla sindrome da colon irritabile.

PER APPROFONDIMENTI

Fondazione Paolo Procacci Onlus – Associazione Italiana per lo Studio del Dolore Onlus. Raccomandazioni per il trattamento del dolore cronico in pazienti con disturbi depressivi, Roma, 2011 (consultabile online all’indirizzo web: http://www.fondazioneprocacci.org/page.php?20)

Farmaci adiuvanti nella terapia del dolore

I farmaci adiuvanti sono impiegati per rafforzare l’efficacia degli analgesici, trattare i sintomi concomitanti aggravanti il dolore, fornire analgesia indipendente per tipi specifici di dolore e sono utilizzabili in tutti gli stadi della scala analgesica.
I corticosteroidi hanno principalmente attività antinfiammatoria e riducendo l’edema delle strutture nervose comportano effetto antalgico.
Il desametasone (16-24 mg/die) o il prednisone (40-100 mg/die) si possono aggiungere agli oppioidi per il trattamento del dolore nella plessopatia brachiale o lombosacrale.
Effetti indesiderati di una terapia corticosteroidea prolungata possono essere miopatia, iperglicemia, aumento di peso e disforia.
Gli anticonvulsivanti sono indicati nel dolore neuropatico, specialmente se lancinante o urente. La fenitoina, la carbamazepina (CBZ), il valproato e il clonazepam sopprimono il bruciore neuronale spontaneo e sono impiegati per controllare il dolore che complica la lesione nervosa. La CBZ deve essere usata con cautela nei malati oncologici sottoposti a chemio-radioterapia a causa della potenziale soppressione transitoria della funzione mielopoietica. La tossicità è in relazione a concentrazioni sieriche elevate di anticonvulsivanti e quindi tali concentrazioni vanno controllate in follow up.
Gabapentina e pregabalin, antiepilettici privi di interazioni farmacologiche, hanno indicazione specifica per il dolore neuropatico.
Gli antidepressivi triciclici potenziano gli effetti analgesici degli oppioidi ed hanno proprietà analgesiche intrinseche. L’antidepressivo più usato è l’amitriptilina, anche se provoca spesso effetti collaterali anticolinergici. Per ottenere adeguati effetti analgesici, sono necessarie dosi di amitriptilina di 150 mg/die o più; nel dolore da neuropatia diabetica, gli effetti analgesici terapeutici sono correlati a concentrazioni sieriche superiori a 100 mg/ml, mentre nel dolore da cancro non è stata riferita relazione diretta fra concentrazioni sieriche e analgesia.
Gli effetti analgesici compaiono entro 2 settimane dall’inizio della terapia e sono massimi dopo 4-6 settimane. Il trattamento va iniziato la sera con 10-25 mg di amitriptilina e la dose va poi aumentata di 10-25 mg ogni 2-4 giorni, garantendo così gli effetti sedativi del farmaco e riducendo il rischio di cadute conseguenti a ipotensione ortostatica.
Tra i neurolettici solo la metotrimeprazina ha un’azione antalgica specifica, probabilmente attraverso un blocco α-adrenergico, non provoca gli effetti collaterali tipici degli oppioidi e rappresenta quindi un approccio analgesico alternativo a questi.
La metotrimeprazina può determinare sedazione ed ipotensione e deve essere somministrata con cautela.
L’idrossizina è un ansiolitico blando con proprietà sedative, antiemetiche e analgesiche, che viene utilizzato per trattare il dolore in pazienti ansiosi.
I bisfosfonati, analoghi dei pirofosfati endogeni, in vivo riducono il riassorbimento osseo, tipico delle metastasi osteolitiche e causa di dolore, e l’ipercalcemia da queste derivanti. Studi clinici hanno riferito una diminuzione dell’uso di analgesici dopo l’inizio di una terapia con un bisfosfonato.
Anche la calcitonina è un potente inibitore del riassorbimento osseo indotto dagli osteoclasti e, come i bisfosfonati, viene utilizzata nel trattamento dell’ipercalcemia dei tumori maligni.
Queste sostanze, vantaggiose per alcuni pazienti con metastasi ossee dolorose, non hanno indotto alcuna risposta in altri e sono dunque necessari ulteriori studi per il loro impiego in questo ambito.
La risposta analgesica al placebo è frequente e può essere mediata da vie oppioidi endogene. Il placebo è efficace in una parte di pazienti solo per un breve periodo di tempo e non si deve usare nel trattamento del dolore da cancro, anche se la sua efficacia è giustificata dalla enorme componente psicologica del dolore da cancro.
I trattamenti antineoplastici come chemioterapia, terapie ormonali e biologiche, radioterapia non sono utilizzati specificamente per trattare il dolore, tuttavia possono indurre analgesia se causano una significativa riduzione della massa tumorale.
Influenza delle affezioni mediche concomitanti sulla farmacoterapia
La presenza di patologie concomitanti e il loro trattamento farmacologico e/o chirurgico possono causare interazioni significative con gli oppioidi e quindi influire sulla scelta del regime terapeutico e delle vie di somministrazione; ad esempio i pazienti già in trattamento con oppioidi possono richiedere dosi di partenza più elevate di quelle usuali.
Coagulopatia, neutropenia e sepsi possono controindicare l’uso di cateteri epidurali o altre tecniche antalgiche locoregionali, perché i rischi di emorragia o di infezione sono aumentati.
La cinetica dei farmaci può cambiare dopo interventi chirurgici sull’apparato digerente a causa dei cambiamenti dell’assorbimento e della distribuzione del farmaco.
Febbre, sepsi, shock e trauma influiscono sull’eliminazione del farmaco e i pazienti possono richiedere dosi di oppioidi superiori a quelle previste poiché non raggiungono concentrazioni plasmatiche efficaci.
La ridotta funzionalità renale può diminuire l’escrezione dei metaboliti biologicamente attivi di alcuni oppioidi, causando sedazione, depressione respiratoria e nausea; pertanto si devono ridurre frequenza e dosi dei composti progenitori.

Approccio al paziente con dolore cronico

L’International Association for the Study of Pain descrive il dolore come un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno reale o potenziale del tessuto.
Tale definizione, supportata anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, evidenzia come il dolore non debba essere inteso solo come sintomo di una lesione corporea ma, soprattutto, come un’esperienza somato-psichica.
La percezione dell’intensità del dolore non è proporzionale all’estensione del danno tessutale ma dipende da una interazione tra fattori fisici, psicologici, culturali e spirituali. Un’adeguata valutazione e misurazione del dolore è il primo passo per ottenere una strategia per il controllo del dolore. Essa ha lo scopo di identificarne la causa, la tipologia e la sede, l’intensità e la durata, i fattori scatenanti e quelli che alleviano il sintomo, il grado di interferenza con la qualità di vita del paziente: il lavoro, la vita sociale, le emozioni, il sonno, l’appetito, il tono dell’umore e l’attività sessuale. Per ottenere un’anamnesi accurata è fondamentale instaurare una buona comunicazione in un triangolo di figure costituite dal medico, dal personale infermieristico e dal paziente ed utilizzare strumenti di valutazione del dolore più oggettivi e precisi, avvalendosi di scale di riferimento e questionari che devono essere, necessariamente semplici, non contraddittori e facilmente riproducibili in modo da garantirne l’uso più volte al giorno.

LE SCALE DI VALUTAZIONE

Esistono diverse scale in grado di misurare globalmente l’intensità del dolore o il suo sollievo: la scala descrittiva semplice (SDS), la più utilizzata, che prevede quattro o cinque categorie (assente, lieve, moderato, intenso, molto intenso); la scala numerica (NS), che permette al malato di dare un numero al dolore, da 0, pari a “nessun dolore”, a 10 (o 100), “massimo dolore immaginabile”; la scala analogica visiva (VAS), che si presenta graficamente come una linea orizzontale da 100 mm orientata da sinistra verso destra, in base alla quale l’intensità viene indicata da 0 a 10 (o da 0 a 100), in cui le due estremità della linea sono definite da “nessun dolore” e dal “massimo dolore immaginabile”. Il McGill Pain Questionnaire è invece un questionario capace di classificare il dolore sulla base di 3 fattori: sensoriale, emotivo e valutativo.
Un ruolo prominente è rivestito dalla sfera psicologica che accompagna il dolore, in particolare la paura e l’angoscia nel dolore acuto; le limitazioni fisiche, l’anoressia, l’alterazione del ciclo sonno-veglia e la depressione nelle forme croniche. Il disturbo depressivo, nello specifico, è stato analizzato in differenti studi che riportano un tasso di prevalenza nei pazienti con dolore cronico intorno al 52%, e nei pazienti con disturbi depressivi intorno al 65% (1).
In studi condotti in ambienti ospedalieri circa il 69% dei pazienti con disturbi depressivi presenta dolore medio-moderato, mentre solo il 38,6% dei pazienti senza disturbi depressivi presenta tale sintomatologia algica (2). I pazienti con multipli sintomi algici hanno una probabilità da 2 a 5 volte superiore di sviluppare disturbi depressivi (3). L’associazione tra dolore e disturbi depressivi diviene più forte quando aumenta la gravità di entrambe le condizioni.
Le strette relazioni tra dolore cronico e depressione sono giustificate dal coinvolgimento delle stesse aree cerebrali. Diversi studi con la RM funzionale hanno confermato il ruolo centrale dell’insula nella processazione del dolore, nonché il suo ruolo nell’elaborazione degli aspetti sensoriali e discriminativi del dolore e nell’integrazione delle componenti sensitive e cognitive della percezione algica (4,5).
Una recente revisione della letteratura ha inoltre evidenziato che un’attivazione significativa della corteccia prefrontale viene frequentemente osservata in associazione a condizioni di dolore cronico (6).
Honda et al. nel loro studio evidenziano come la corteccia cingolata anteriore, collegata a strutture cerebrali che influenzano la valenza emozionale del pensiero, le risposte autonomiche e viscerali e la regolazione del tono dell’umore, sia alterata nella depressione e presenti un flusso ematico ridotto nei pazienti con dolore cronico (7).

Studi di neuroimaging hanno evidenziato un incremento del flusso ematico nell’amigdala, area coinvolta nei sistemi di comparazione degli stimoli ricevuti con le esperienze passate, nei sistemi della memoria emozionale, nei pazienti con disturbi depressivi (8) ed un’attivazione della stessa in risposta a differenti stimoli algici (9,10), contribuendo proprio alle componenti affettive del dolore.
Altra struttura limbica associata alla motivazione, al controllo delle emozioni ed alla memoria che gioca un importante ruolo nel controllo delle risposte allo stress, è l’ippocampo il quale presenta un volume ridotto negli adulti affetti da disturbi depressivi (11,12) e risulta attivato, in volontari sani, in risposta a stimoli algici (13).
A giustificare la comorbidità tra dolore cronico e depressione e le analogie nel coinvolgimento delle stesse strutture anatomiche, ci sono: la sofferenza quotidiana che perdura da mesi, il sottoporsi a svariati test clinici e diagnostici, esami di approfondimento, fisioterapie, interventi chirurgici e terapie alternative, tutti fattori causa di frustrazione fisica e psicologica oltre che a volte senso di sfiducia negli specialisti (14).
Inoltre, i pazienti sofferenti vanno incontro a modificazioni del proprio stile di vita: interruzione o riduzione dell’attività lavorativa, impossibilità a gestire casa e famiglia, abbandono di attività sportive e hobby e difficoltà nelle relazioni sociali; questi aspetti, oltre alla sofferenza, devono pertanto essere compresi dal personale sanitario.
Prioritario è l’aspetto legato all’emotività. Le emozioni sono valutazioni dinamiche che il soggetto compie verso il mondo circostante, decretando la positività e la negatività degli eventi. Spesso sono esplicitate attraverso le parole, altre volte attraverso una comunicazione non verbale.
Per quanto riguarda l’aspetto cognitivo-comportamentale del paziente con dolore cronico, si registra una diminuzione di rinforzi positivi che, associati alle limitazioni fisiche e ai disturbi legati ad una riduzione del tono dell’ umore, alimentano il circolo vizioso tra dolore, riduzione dei rinforzi positivi e depressione. Depressione che spesso è anche responsabile del fallimento delle terapie antalgiche, per mancata compliance del paziente.
Pertanto si consiglia una valutazione globale del dolore nei suoi aspetti affettivo-cognitivo-comportamentali, senza tralasciare la sua componente nocicettiva, che necessita indubbiamente di un trattamento adeguato.

Concludendo, nell’approccio al paziente con dolore è necessario:
affidarsi all’autovalutazione del malato;
considerare l’incidenza del dolore sulla qualità di vita del paziente;
osservare e riconoscere la tipologia del dolore;
dare rilievo all’unità psicobiologica del paziente e quindi adottare interventi multidisciplinari volti ad alleviare la sofferenza;
riconoscere e trattare tempestivamente l’eventuale presenza di depressione.

Bibliografia

1. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003 Nov 10;163(20):2433-45.
2. Gameroff M, Olfson M. Major depressive disorder, somatic pain, and health care costs in an urban primary care practice. J Clin Psychiatry 2006;67:1232-9.
3. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, Kruger A. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain 1988;32(2):173‐83.
4. Baliki M, Chialvo D, Geha P, Levy R, Harden N, Parrish T, and Apkarian V. Chronic pain and the emotional brain: specific brain activity associated with spontaneous fluctuations of intensity of chronic back pain. J Neurosci 2006;26:12165-73.
5. Albanese MC, Duerden E, Rainville P, Duncan G. Memory traces of pain in human cortex. J Neurosci 2007;27:4612-20.
6. Apkarian VA, Bushnell CM, Treede R, Zubieta J. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. European Journal of Pain, 2005;9:463-484.
7. Honda T, Maruta T, Takahashi K. Brain perfusion abnormality in patients with chronic pain. Keio J Med 2007;56:48-52.
8. W, Videen T, Price J, Preskorn S, Carmichael T, and Raichle M. A functional anatomical study of unipolar depression. J Neurosci 1992;12:3628-41.
9. Kulkarni B, Bentley D, Elliott R, Julyan P, Boger E, Watson A, Boyle Y, El-Deredy W, Jones A. Arthritic pain is processed in brain areas concerned with emotions and fear. Arthritis Rheum 2007;56:1345-54.
10. Carrasquillo Y, Gereau R. Activation of the extracellular signal regulated kinase in the amygdala modulates pain perception. J Neurosci 2007;27:1543-51.
11. Lange C, Irle E. Enlarged amygdala volume and reduced hippocampal volume in young women with major depression. PsycholMed 2004;34:1059-64.
12. Sheline Y, Sanghavi M, Mintun M, Gado M. Depression duration but not age predicts
hippocampal volume loss in medically healthy women with recurrent major depression. J Neurosci 1999;19:5034-43.
13. Bingel U, Quante M, Knab R, Bromm B, Weiller C, Buchel C. Subcortical structures involved in pain processing: evidence from single-trial fMRI. Pain 2002;99:313-21.
14. Molinari E, Castelnuovo G. Psicologia clinica del dolore. Springer-Verlag Italia,2010.

L’addestramento del personale di soccorso in caso di catastrofi tramite il simulatore di realtà virtuale

Riassunto

Le recenti catastrofi naturali in Italia (come il terremoto dell’Aquila o l’alluvione di Genova e Messina), le emergenze umanitarie (gli sbarchi delle carrette del mare a Lampedusa), ed i disastri provocati dall’uomo (improvvisi crolli di edifici o di intere colline urbanizzate) hanno messo in luce come fatti fino ad ora ritenuti rari ed eccezionali stiano capitando con una frequenza rapida ed inusuale, coinvolgendo la popolazione e minandone seriamente la sicurezza. Grande attenzione viene attualmente posta sugli aspetti di prevenzione e di tempestività degli interventi di Protezione Civile, che se non perfettamente coordinati rischiano di vanificare qualsiasi possibilità di mitigazione degli eventi. Il Simulatore di Realtà Virtuale che è parte del Progetto Pilota “e-DISTRICT CiPro”, nell’ambito del programma dell’UE “Leonardo da Vinci II”, mette a disposizione un ambiente collaborativo fruibile via Internet per sperimentare nuovi protocolli di addestramento e la loro adeguatezza, puntando molto sulla capacità dei gruppi di soccorso (Vigili del Fuoco, staff medico-infermieristici, volontari, governo locale, ecc.) di integrarsi, al fine di ottimizzare gli aspetti logistici e terapeutici, fra cui il sollievo dal dolore. In questo articolo vengono messi in risalto i seguenti argomenti: 1) Scopi del Progetto e-DISTRICT CiPro, 2) Tecnologia innovativa utilizzata per il simulatore in Realtà Virtuale, 3) Ciò che è utile e ciò che è meno utile rappresentare nello scenario, 4) Possibilità di “customizzazione” per lo sviluppo di altri scenari, 5) Potenzialità e limiti della rappresentazione in soggettiva 3D e conclusioni.

Parole chiave: catastrofi naturali ed emergenze umanitarie, Protezione Civile, progetto e-DISTRICT CiPro, simulatore Realtà Virtuale

Also available in : English

La valutazione del dolore: un parametro vitale necessario

Riassunto

Introduzione: Il dolore è uno dei maggiori problemi di salute. La sua prevalenza è elevata sia per le patologie benigne che oncologiche. Anche se la valutazione del dolore è una parte essenziale per il suo trattamento, gli infermieri italiani conoscono poco l’applicazione degli strumenti, validi e affidabili per misurare il dolore.
Metodi
: è stata realizzata una revisione della letteratura, usando Pub-Med e CINAHL e il metodo snowball per la ricerca degli articoli sugli strumenti per la valutazione del dolore acuto e cronico. Ne sono state valutate le caratteristiche generali.
Risultati: Sono state ottenute 22 scale relative e descritte di cui 12 per il dolore acuto e 10 per il dolore cronico. Alcune scale monodimensionali trovano applicazione nella valutazione del dolore acuto, in soggetti sia in grado che non in grado di descrivere il proprio dolore. Le scale multidimensionali sono utili per la valutazione del dolore cronico.
Conclusioni: Seppure la panoramica descritta è limitata, la conoscenza delle scale ed il suo utilizzo per la misurazione del dolore è una competenza necessaria agli infermieri per evitare di trattare inefficacemente i soggetti affetti da dolore acuto e cronico.

Parole chiave: comunicazione, dolore, scale, strumenti, valutazione

Also available in : English

Ruolo del nursing nella comunicazione verso l’anziano con disturbi dell’affettività

Riassunto

La dignità delle persone è strettamente legata alla possibilità di potersi esprimere ed essere ascoltate.
L’uomo può sopportare una grave avversità fisica o spirituale, ma ciò che non può reggere è l’assenza di significato. Il suicidio è oggi la nona causa di morte nel mondo e circa il 70% dei suicidi avvengono in soggetti depressi. Molti dati indicano una forte associazione tra suicidio e depressione nell’anziano. L’Infermiere rappresenta colui che trascorre il maggior tempo con il malato ed ha quindi la migliore possibilità di raccogliere eventuali segnali per cui attivarsi ed avviare il contesto adeguato. Nella considerazione che non esistano solo queste situazioni esasperate, ma anche tante condizioni a rischio di depressione, risulta prioritario riconoscere la depressione del vecchio quale malattia e non come la pressoché inevitabile conseguenza della senescenza o aspetto di essa.
Il ruolo del nursing verso il paziente anziano con disturbi dell’affettività si declina attraverso la curiosità di cercare in questi la persona che è ed il suo modo di guardare a sé ed alla propria vita e, nel comporre insieme una relazione di fiducia, costruire con lui un percorso rivolto al farlo stare o, almeno, sentire meglio.

Parole chiave: anziano, comunicazione, depressione, dolore

Also available in : English

L’influenza dei fattori psicosociali e culturali sulla rilevazione del dolore

Riassunto

La rilevazione precisa e puntuale del dolore non è soltanto un mezzo per verificare l’efficacia della terapia, ma è strumento indispensabile per consentire al paziente l’esternazione della sofferenza, comunicargli attenzione ed empatia e per valutare la qualità di vita e delle cure. Un’attenta ed efficace valutazione non può non tener conto di tutti i fattori sociali, culturali, religiosi e antropologici che influenzano sia gli operatori sanitari, che le persone assistite.

Parole chiave: antropologia, coping, dolore, gestione del dolore,
minoranze etniche

Also available in : English

Call for Papers

Il primo numero della pubblicazione è previsto per fine Gennaio 2012, vi invitiamo a visionare le Norme Editoriali e inviare i vostri articoli.