Il dolore procedurale

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Testa A, Bonetti C, Berrettoni R, di Filippantonio S, Orsini P, Marinangeli F. Il dolore procedurale.
Abstract presentato al 37° Congresso Nazionale Associazione Italiana per lo Studio del Dolore, Stresa, 22-24 maggio 2014

Il dolore procedurale è una manifestazione clinica del dolore episodico intenso (DEI) (1) a seguito di un intervento terapeutico. Il DEI consiste in esacerbazioni transitorie di dolore che raggiungono il picco d’intensità in pochi minuti, sullo sfondo di un dolore persistente. Solitamente si verifica entro 10 minuti dall’inizio della procedura e può durare fino ad un’ora. Gli oppiodi a breve durata d’azione, spesso utilizzati, non hanno un profilo farmacocinetico tale da controllare l’inizio improvviso e il picco doloroso breve ma intenso. Il dolore procedurale e l’interesse per le formulazioni di oppioidi a rapida azione per alleviare questo dolore sono ambiti di crescente interesse pertanto il nostro case report vuole testimoniare e confermare l’efficacia e la sicurezza di questi farmaci.
Case report
Nell’ottobre 2013 si presentava al Pronto Soccorso dell’Ospedale Mazzini di Teramo un ragazzo di 20 anni con un trauma da schiacciamento con sub-amputazione dell’avampiede sinistro che veniva operato d’urgenza per revisione e stabilizzazione del trauma e, successivamente, amputazione del I-II dito e falange distale del III dito del piede sinistro. Al termine degli interventi aveva la seguente terapia antalgica con pompa infusionale di morfina 20 mg, ketorolac 60 mg, ranitidina 100mg e metoclopramide 20 mg, impostata a 2 ml/h e paracetamolo e.v. al bisogno massimo 3 somministrazioni/die. Il 2° giorno post-operatorio il paziente riferiva dolore continuo (VAS=7) per cui si aumentava la pompa antalgica a 4 ml/h e aggiungeva Ossicodone/Naloxone 10mg/5 mg due volte/die e Pregabalin 75 mg la sera. Tale terapia non copriva il dolore provocato dalle medicazioni giornaliere della ferita chirurgica, pertanto, il 5° giorno, il dolore di base era ben controllato ma aveva dei DEI con VAS=9 durante le medicazioni. Abbiamo sospeso la pompa antalgica, lasciando ossicodone/naloxone 10 mg/5mg bigiornaliero, ed introducendo fentanil sublinguale 200 mcg da somministrare dieci minuti prima di eseguire la medicazione. Solo nelle prime due medicazioni il paziente ha assunto 400 mcg di fentanil sublinguale per un picco doloroso intenso (VAS=8). In generale, con il dosaggio di 200 mg ha avuto una notevole riduzione di intensità del picco doloroso procedurale (VAS=5) nonché della sua durata (15 minuti circa). Al momento della dimissione si prescriveva fentanil sublinguale da 200 mcg da assumere prima delle medicazioni e al bisogno massimo 3 volte/die. Durante le medicazioni il dolore era ben controllato (VAS 4.5).
Conclusioni
Il paziente non ha manifestato nessun effetto collaterale maggiore tra quelli indicati con l’uso degli oppioidi se non una leggera cefalea durante i primi giorni di assunzione alleviatasi successivamente ma ha avuto una riduzione importante dell’intensità del picco doloroso, da una VAS =9 a VAS =5, e una riduzione della durata dello stesso. Il nostro case report testimonia come la gestione del dolore procedurale, e del dolore episodico intenso più in generale, sia importante anche nei pazienti con dolore non oncologico e che le formulazioni di fentanil (2) a rapido rilascio siano efficaci e valide nella gestione del picco doloroso proprio nelle due sue caratteristiche principali ossia la rapidità e l’intensità.
1. Smith H. A comprehensive review of rapid-onset opioids for breakthrough pain. CNS Drugs 2012; 26(6): 509-35.
2. Darwish M, Hamed E. Fentanyl buccal tablet for the treatment of breakthrough pain: pharmacokinetics of buccal mucosa delivery and clinical efficacy. Messina J. Perspect Medicin Chem 2010; 4: 11-21.