Introduzione
Nelle persone anziane il dolore è un problema significativo: numerosi studi epidemiologici sul dolore nell’anziano evidenziano una prevalenza di questo sintomo tra il 45% e l’80% nella popolazione geriatrica generale e in un anziano su quattro il dolore raggiunge livelli tali da impedire il normale svolgimento delle attività quotidiane (1). È documentato che molti soggetti con decadimento cognitivo leggero-moderato mantengono in genere l’abilità a riferire il dolore ed è quindi corretto dare loro la possibilità di riferirlo, perciò il gold standard per la valutazione del dolore, in questi soggetti, è “il riferito” del paziente (2).
Tuttavia, il “riferito” diventa impossibile se la demenza è grave poiché, con l’aggravarsi della malattia, le facoltà intellettive e il linguaggio si impoveriscono sempre di più e con essi le capacità di esprimere verbalmente un concetto o un proprio pensiero. Secondo alcuni studi vi sono indicatori comportamentali (gridare, apatia, irrequietezza, ecc.) che se alterati potrebbero far presupporre la presenza di dolore (3).
La letteratura ha messo in evidenza le difficoltà da parte del personale infermieristico nel procedere alla misurazione del dolore nella persona anziana con deterioramento cognitivo: alcuni studi infatti affermano chetra gli infermieri esiste una disomogenea sensibilità e competenza nel valutare e trattare il dolore, specialmente nei pazienti con gravi disturbi cognitivi (4,5).
Il dolore non trattato, o trattato in maniera non appropriata, può comportare gravi conseguenze, come disturbi del comportamento quali: agitazione, aggressività, apatia, disagio, depressione, deliri, declino funzionale accompagnato ad un peggioramento dell’abilità motoria e del livello generale di autonomia, isolamento sociale, disturbi del sonno, nonché l’aumento delle cure sanitarie e dei costi. In sostanza la qualità della vita dell’anziano demente viene compromessa e si ha un preoccupante aumento delle disabilità (6).
In Europa si stima che vi siano 8,4 milioni di persone ultra sessantacinquenni affette da demenza (Istat, 2011), numero che secondo le considerazioni di diversi studi epidemiologici sembra destinato ad aumentare negli anni, fino a raggiungere circa i 15 milioni di persone colpite entro il 2020.
Da questi dati si può dedurre che l’infermiere si troverà sempre più frequentemente ad assistere persone con degenerazione cerebrale, e quindi sarà sempre più determinante durante la fase dell’accertamento infermieristico l’utilizzo di strumenti specifici, ovvero scale di valutazione volte a indagare questo sintomo e a valutare il dolore in modo oggettivo (7).
Queste scale sono un’alternativa ai self report e risultano applicabili per la rilevazione del dolore in persone anziane con deficit cognitivi anche gravi (8). Esse includono l’osservazione del comportamento, le cui alterazioni possono far presupporre la presenza di dolore. Sebbene i risultati di diversi studi (8,9), che hanno confrontato le scale esistenti in letteratura per valutare il dolore nei pazienti affetti da deterioramento cognitivo, indicano che non esiste ancora uno strumento standardizzato che possa essere raccomandato agli infermieri nella pratica clinica, gli stessi autori sono concordi nell’affermare che l’utilizzo di uno strumento di valutazione rappresenta una risorsa importante nell’accertamento del dolore.
L’infermiere svolge un ruolo fondamentale nella valutazione e gestione del dolore, poiché ha il compito di individuare precocemente nei suoi assistiti le alterazioni del comportamento riconducibili alla presenza del dolore, per poi somministrare le scale di valutazione appropriate che attribuiscano un “valore”, oggettivo, affidabile e riproducibile.
La valutazione deve essere sistematica, immediata non a posteriori e dovrebbe essere svolta sia a riposo sia durante o immediatamente dopo il movimento; inoltre lo strumento di valutazione dovrebbe essere veloce, semplice e onnicomprensivo.
La maggior parte delle scale cerca di misurare, oltre alla presenza di dolore, anche l’intensità, attraverso la classificazione dei comportamenti indicatori del dolore. Questo approccio però solleva interrogativi sulla loro validità. In assenza di autovalutazione, infatti, l’interpretazione dell’intensità del dolore è effettuata da un’altra persona: gli infermieri, la famiglia-caregiver e il personale di supporto possono riconoscere la presenza, ma difficilmente riescono a interpretare l’intensità del dolore, poiché questo sintomo costituisce un’esperienza soggettiva e solo chi lo prova dovrebbe riferire l’intensità provata, che non assume la stessa validità se viene valutata da terzi. Inoltre, la variabilità individuale di comportamenti nell’esprimere il dolore rende ancor più difficile la sua interpretazione (10).
Oltre ai disturbi comportamentali sembra opportuno osservare e documentare anche il comportamento abitualedegli anziani con grave declino cognitivo e a rischio di dolore: la conoscenza della personaè un elemento importante nella rilevazione del dolore nei pazienti con demenza, poiché attraverso di essa è possibile distinguere i comportamenti usuali da quelli anomali (5).
L’esperienza
L’indagine effettuata nel mese di gennaio 2014 in due strutture territoriali per lungo degenti della Regione Valle d’Aosta aveva lo scopo di confrontare due scale di valutazione del dolore: la scala Painad e Noppain. I due strumenti sono stati selezionati in quanto entrambi validati in lingua italiana e applicati in contesti assistenziali come lungodegenze, case di riposo ed RSA.
Lo studio è stato condotto su 40 pazienti affetti da deterioramento cognitivo: ad ogni paziente sono state somministrate le due scale di valutazione del dolore ad una distanza massima di 3 minuti tra una rilevazione e l’altra.
Il campione è stato individuato per scelta ragionata attraverso lo Short Portable Mental Status Questionnaire che ha rilevato il deterioramento cognitivo (Figura 1).
Nella popolazione selezionata è stato valutato inoltre il grado di funzionalità attraverso il Barthel Index (Figura 2).
Rispetto alla somministrazione di antidolorifici, dall’indagine è emerso che al 38% dei pazienti selezionati non era stata prescritta alcuna terapia antalgica, il 49% aveva una prescrizione al bisogno e al 13% venivano somministrati sistematicamente antidolorifici per il trattamento del dolore cronico (cerotti transdermici di fentanyl e buprenorfina, compresse di paracetamolo) (Figura 3).
Le riflessioni emerse
La scala Painad è una scala di valutazione basata sull’osservazione di indicatori comportamentali del dolore e sembra essere facilmente utilizzabile in strutture che accolgono molti utenti con deterioramento cognitivo lieve, moderato, grave e con gravi compromissioni dell’autonomia funzionale, come le strutture indagate. Essa rileva, oltre alla presenza, anche l’intensità del dolore provato. Non è richiesta una lunga formazione del personale per la somministrazione della scala, ma il suo utilizzo sembra richiedere una competenza infermieristica specifica, in particolare nell’indicatore del respiro che prevede una valutazione dell’attività respiratoria. Spesso, nelle lungo-degenze territoriali, la presenza infermieristica è prevista solo in momenti specifici della giornata, ma essendo la scala Painad uno strumento di rapido e facile utilizzo, si potrebbe ipotizzare che la rilevazione possa essere effettuata dall’infermiere mentre svolge l’assistenza al paziente. Lo strumento non richiede una conoscenza approfondita dell’utente e alcuna interazione con esso.
Anche la scala Noppain è una scala di valutazione che può essere somministrata a utenti con diverso grado di deterioramento cognitivo e rileva, come la Painad, sia la presenza sia l’intensità del dolore. A differenza della scala Painad, la scala Noppain è uno strumento basato sull’osservazione di indicatori comportamentali del dolore e rileva il dolore sia a riposo sia durante alcune attività come la mobilizzazione e l’igiene. Nelle istruzioni alla compilazione è indicato come tempo di compilazione, almeno 5 minuti durante l’assistenza quotidiana all’ospite, osservando i comportamenti che suggeriscono dolore. Nell’esperienza effettuata, il tempo di compilazione è risultato nettamente superiore (in media 12-15 minuti) poiché la rilevazione doveva essere realizzata durante le normali attività giornaliere. Quindi, per motivi organizzativi la compilazione di questa scala potrebbe essere affidata anche al personale di supporto che generalmente si occupa di queste attività, dopo una formazione appropriata. La somministrazione di questo strumento tuttavia è difficoltosa in pazienti allettati o con grave compromissione dell’autonomia funzionale, soprattutto nella deambulazione in quanto diversi aspetti compresi nella sezione di controllo delle attività (mettere l’ospite a letto od osservarlo mentre si sdraia, spostare l’ospite dal letto alla sedia e dalla sedia al letto, far sedere l’ospite od osservarlo mentre si siede, aiutare l’ospite a stare in piedi od osservarlo mentre sta in piedi, aiutare l’ospite a camminare od osservarlo mentre cammina) non possono essere sempre valutati in pazienti gravemente compromessi dal punto di vista funzionale. La compilazione della sezione relativa alla valutazione delle possibili aree doloranti è difficoltosa in quanto spesso non è possibile ottenere un riferito preciso del paziente e nemmeno ipotizzare quali possano essere queste aree in assenza di lesioni o alterazioni evidenti. Inoltre, la compilazione di questa scala sembra essere più agevole se si ha una buona conoscenza globale del paziente ottenuta attraverso un contatto quotidiano.
La prevalenza del dolore (lieve, moderato, grave) rilevato con la scala Painad nel campione studiato corrisponde al 40%, mentre con la scala Noppain al 77%: sembrerebbe quindi che la Noppain sia più sensibile nel rilevare la presenza del dolore, questo probabilmente per la presenza di maggiori indicatori.
Rispetto alle prescrizioni è utile fare alcune riflessioni: anche considerando il valore di prevalenza inferiore rilevato con la scala Noppain (40%) e osservando che solo il 13% degli utenti presenta una prescrizione farmacologica antalgica, si può ipotizzare che parte degli utenti riferiscono un dolore che non viene in realtà trattato: ciò sembra in accordo con la letteratura analizzata che indica, in generale, che a questa popolazione viene somministrato un trattamento analgesico non adeguato, privilegiando l’utilizzo di neurolettici e benzodiazepine a discapito degli antidolorifici (11).
Conclusioni
Dall’analisi sembra che si possa ipotizzare che, in un contesto simile a quello oggetto dello studio, la scala Painad possa essere quella più facilmente utilizzabile, unita alla conoscenza della situazione clinico assistenziale dell’utente e alla necessità di un adeguato trattamento farmacologico.
Bibliografia
1. Brugnolli A. La valutazione del dolore negli anziani con declino cognitivo. Assistenza Infermieristica e Ricerca 2007;26(1):38-45.
2. Wheeler MS. Pain assessment and management in the patients with mild to moderate cognitive impairments. Home Healthcare Nurse 2006;24(6):354-9.
3. Herr K et al. Pain control: pain assessment in cognitively impaired older adults. Am J Nursing 2002;102:65-68.
4. McAuliffe L, Nay R, O’ Donnel M, Fetherstonhaugh D. Pain assessment in older people with dementia: literature review. J Adv Nurs 2009;65(1):2-10.
5. Ottolini L. Il dolore nell’anziano con deficit cognitivo: revisione critica della letteratura. Pathos 2006;13:4.
6. Inelmen EM, Mosele M, Sergi S, Toffanello ED, Coin A, Manzato E. Chronic pain in the elderly with advanced dementia. Are we doing our best for their suffering? Aging Clin Exp Res 2012;24(3):207-12.
7. Pozzi F. Le scale utilizzate dall’infermiere per valutare il dolore nella persona anziana con demenza grave. Agorà n. 48 novembre 2011.
8. Zwakhalen SMG, Hamers JPH, Abu-Saad HH, Berger MPF. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics 2006;6:3.
9. Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for Assessment of Pain in Nonverbal Older Adults with Dementia: A State of the Science Review. J Pain Symptom Manage 2006;31:170-92.
10. Manfredi PI, Breuer B, Meier DE, Libow I. Pain Assessment in the elderly patients with severe dementia. J Pain Symptom Manage 2003;25:48-52.
11. Huffman JC, Kunik MF. Assessment and understanding of pain in patients with dementia. Gerontologist 2000;40(5):574-81.