Farmaci adiuvanti nella terapia del dolore

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I farmaci adiuvanti sono impiegati per rafforzare l’efficacia degli analgesici, trattare i sintomi concomitanti aggravanti il dolore, fornire analgesia indipendente per tipi specifici di dolore e sono utilizzabili in tutti gli stadi della scala analgesica.
I corticosteroidi hanno principalmente attività antinfiammatoria e riducendo l’edema delle strutture nervose comportano effetto antalgico.
Il desametasone (16-24 mg/die) o il prednisone (40-100 mg/die) si possono aggiungere agli oppioidi per il trattamento del dolore nella plessopatia brachiale o lombosacrale.
Effetti indesiderati di una terapia corticosteroidea prolungata possono essere miopatia, iperglicemia, aumento di peso e disforia.
Gli anticonvulsivanti sono indicati nel dolore neuropatico, specialmente se lancinante o urente. La fenitoina, la carbamazepina (CBZ), il valproato e il clonazepam sopprimono il bruciore neuronale spontaneo e sono impiegati per controllare il dolore che complica la lesione nervosa. La CBZ deve essere usata con cautela nei malati oncologici sottoposti a chemio-radioterapia a causa della potenziale soppressione transitoria della funzione mielopoietica. La tossicità è in relazione a concentrazioni sieriche elevate di anticonvulsivanti e quindi tali concentrazioni vanno controllate in follow up.
Gabapentina e pregabalin, antiepilettici privi di interazioni farmacologiche, hanno indicazione specifica per il dolore neuropatico.
Gli antidepressivi triciclici potenziano gli effetti analgesici degli oppioidi ed hanno proprietà analgesiche intrinseche. L’antidepressivo più usato è l’amitriptilina, anche se provoca spesso effetti collaterali anticolinergici. Per ottenere adeguati effetti analgesici, sono necessarie dosi di amitriptilina di 150 mg/die o più; nel dolore da neuropatia diabetica, gli effetti analgesici terapeutici sono correlati a concentrazioni sieriche superiori a 100 mg/ml, mentre nel dolore da cancro non è stata riferita relazione diretta fra concentrazioni sieriche e analgesia.
Gli effetti analgesici compaiono entro 2 settimane dall’inizio della terapia e sono massimi dopo 4-6 settimane. Il trattamento va iniziato la sera con 10-25 mg di amitriptilina e la dose va poi aumentata di 10-25 mg ogni 2-4 giorni, garantendo così gli effetti sedativi del farmaco e riducendo il rischio di cadute conseguenti a ipotensione ortostatica.
Tra i neurolettici solo la metotrimeprazina ha un’azione antalgica specifica, probabilmente attraverso un blocco α-adrenergico, non provoca gli effetti collaterali tipici degli oppioidi e rappresenta quindi un approccio analgesico alternativo a questi.
La metotrimeprazina può determinare sedazione ed ipotensione e deve essere somministrata con cautela.
L’idrossizina è un ansiolitico blando con proprietà sedative, antiemetiche e analgesiche, che viene utilizzato per trattare il dolore in pazienti ansiosi.
I bisfosfonati, analoghi dei pirofosfati endogeni, in vivo riducono il riassorbimento osseo, tipico delle metastasi osteolitiche e causa di dolore, e l’ipercalcemia da queste derivanti. Studi clinici hanno riferito una diminuzione dell’uso di analgesici dopo l’inizio di una terapia con un bisfosfonato.
Anche la calcitonina è un potente inibitore del riassorbimento osseo indotto dagli osteoclasti e, come i bisfosfonati, viene utilizzata nel trattamento dell’ipercalcemia dei tumori maligni.
Queste sostanze, vantaggiose per alcuni pazienti con metastasi ossee dolorose, non hanno indotto alcuna risposta in altri e sono dunque necessari ulteriori studi per il loro impiego in questo ambito.
La risposta analgesica al placebo è frequente e può essere mediata da vie oppioidi endogene. Il placebo è efficace in una parte di pazienti solo per un breve periodo di tempo e non si deve usare nel trattamento del dolore da cancro, anche se la sua efficacia è giustificata dalla enorme componente psicologica del dolore da cancro.
I trattamenti antineoplastici come chemioterapia, terapie ormonali e biologiche, radioterapia non sono utilizzati specificamente per trattare il dolore, tuttavia possono indurre analgesia se causano una significativa riduzione della massa tumorale.
Influenza delle affezioni mediche concomitanti sulla farmacoterapia
La presenza di patologie concomitanti e il loro trattamento farmacologico e/o chirurgico possono causare interazioni significative con gli oppioidi e quindi influire sulla scelta del regime terapeutico e delle vie di somministrazione; ad esempio i pazienti già in trattamento con oppioidi possono richiedere dosi di partenza più elevate di quelle usuali.
Coagulopatia, neutropenia e sepsi possono controindicare l’uso di cateteri epidurali o altre tecniche antalgiche locoregionali, perché i rischi di emorragia o di infezione sono aumentati.
La cinetica dei farmaci può cambiare dopo interventi chirurgici sull’apparato digerente a causa dei cambiamenti dell’assorbimento e della distribuzione del farmaco.
Febbre, sepsi, shock e trauma influiscono sull’eliminazione del farmaco e i pazienti possono richiedere dosi di oppioidi superiori a quelle previste poiché non raggiungono concentrazioni plasmatiche efficaci.
La ridotta funzionalità renale può diminuire l’escrezione dei metaboliti biologicamente attivi di alcuni oppioidi, causando sedazione, depressione respiratoria e nausea; pertanto si devono ridurre frequenza e dosi dei composti progenitori.