Definizione di Breakthrough Pain
Ad oggi, non esiste una definizione di Breakthrough Pain, o dolore episodico intenso (DEI) universalmente condivisa, anche se la sua peculiarità rimane quella di essere un dolore caratterizzato da precisi criteri temporali, da una elevata intensità alla sua insorgenza e da una breve durata, con conseguente prostrazione e sofferenza, in quanto si somma agli effetti negativi della sintomatologia dolorosa cronica di base (1). Il DEI è considerato come un’esacerbazione transitoria del dolore, sia spontanea sia indotta da un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base stabile di intensità relativamente accettabile (2). Il DEI è causa di disagio psicologico, influenza negativamente sia l’umore, l’attività lavorativa, le relazioni sociali, il modello sonno-riposo e la qualità della vita (3).
Dal punto di vista epidemiologico, si manifesta con dati di prevalenza variabili: nel dolore oncologico è stimato dal 30 al 95% e in quello non oncologico intorno dal 63-90% (4,5). Questa variabilità di stime sembra essere correlata alla differente tipologia di setting studiato, fasi della malattia e tipologie di metodologie, e definizioni utilizzate per misurare il fenomeno (6).
Nonostante la disponibilità di molteplici classi farmacologiche e strategie per il trattamento dolore cronico, il DEI rimane un problema di salute ancora sottotrattato (7). Permangono ancora diversi ostacoli al corretto trattamento: un esempio è rappresentato dalla reticenza da parte dei pazienti a segnalare il dolore o di aderire al trattamento; un altro è strettamente legato agli stessi operatori sanitari. Infatti essi possono rappresentare un ostacolo perché poco formati circa la gestione del dolore e possono contribuire a valutare il sintomo inadeguatamente, con conseguenze sull’efficacia in termini di esito per suo trattamento (8).
Nursing e Breakthrough Pain
Il DEI è stato identificato e riconosciuto come una sfida per gli operatori sanitari che si prendono cura dei pazienti oncologici (9), la sua valutazione e gestione richiede un approccio multidisciplinare e globale che prevede trattamenti farmacologici e non (10).
Tutti i pazienti con DEI necessitano di una specifica valutazione iniziale (eziologia, durata, intensità e meccanismi fisiopatologici), una valutazione post-trattamento o quando si verifica una sua modifica, o a seguito di variazioni del quadro clinico (11).
Non esiste una vasta gamma di strumenti utili a misurarlo (12). Alcuni strumenti sono utilizzati in ambiti di ricerca, altri per valutazioni cliniche. Essi possono fornire al personale sanitario una guida nella scelta degli interventi utili per il trattamento del paziente. Lo strumento proposto da Portenoy et al. (13) è stato utilizzato in uno studio su pazienti sottoposti a trattamento con farmaci oppiacei, modificato per i pazienti affetti da dolore cronico benigno, per i quali è stato validato. Un altro strumento, l’Alberta DEI Assessment Tool, proposto da Hagen et al. (14), è stato sviluppato per studi su pazienti oncologici. Un diario dettagliato è raccomandato per monitorare presenza, prevedibilità, gravità e durata del DEI (12).
Il personale infermieristico che si occupa quotidianamente di assistere pazienti affetti da patologia neoplastica e pazienti affetti da dolore cronico benigno, gioca un ruolo importante nella valutazione e gestione del DEI. Gli infermieri svolgono un ruolo chiave nell’influenzare i trattamenti utilizzati per gestire il DEI e nel fornire ai pazienti raccomandazioni rispetto agli effetti e alla sicurezza della terapia, così come sono in grado di soddisfare le necessità degli stessi pazienti. Gli infermieri possono anche contribuire a decidere se le opzioni non farmacologiche sono appropriate (15).
Una gestione ottimale del DEI prevede quindi un lavoro multiprofessionale (16), dove la figura infermieristica è una importante figura di riferimento.
Il Science Committee dell’Association for Palliative Medicine di Gran Bretagna e Irlanda ha recentemente pubblicato le linee guida per la gestione del DEI, confermando l’abilità del personale infermieristico nell’effettuare valutazioni complete del dolore, seppure la ricerca in questo ambito risulta ancora limitata (17).
In uno studio europeo, realizzato su un campione totale di 1241 infermieri di 12 Paesi europei che assistono pazienti affetti da cancro, è emerso che il 39% di essi non possedeva strumenti di valutazione in grado di distinguere i tipi di dolore, il 95% degli infermieri che li hanno utilizzati li ha trovati utili. Inoltre, solo il 37% ha riferito di non aver avuto problemi a distinguere il dolore di fondo dal DEI (18).
Un altro studio multicentrico, realizzato in12 nazioni europee e promosso dalla European Oncology Nursing Society (EONS), è stato condotto per indagare l’esperienza di 1618 infermieri sul DEI sulla sua gravità e frequenza, sui trattamenti di natura farmacologica e non farmacologica offerti a questi pazienti (caldo, freddo, agopuntura, TENS, fisioterapia, riposo, massaggio, trattamenti psicologici, cambio posturale, ecc.), e per analizzare le motivazioni che spingono gli infermieri a non consigliare ai pazienti di assumere farmaci oppioidi forti (19). Lo studio ha messo in evidenza che:
- il 64,9% degli infermieri nell’ultimo mese aveva assistito da 1 a 9 pazienti affetti da DEI e che l’incidenza del DEI in questi pazienti era di 2-3 o più episodi quotidiani; l’intensità del dolore descritto dai pazienti era grave, come riferito dal 75% degli infermieri.
- Il 38,4% degli infermieri non conosceva l’esistenza di trattamenti specifici per il DEI e possedeva conoscenze limitate sulle nuove formulazioni disponibili per un rapido sollievo dal dolore; quindi i pazienti non ricevevano un trattamento adeguato.
- La maggior parte degli infermieri (42,2%) spiegava che il motivo per cui non era utile consigliare ai pazienti di assumere un oppiaceo forte per il trattamento del DEI era perché lo stesso dolore non era sempre di intensità elevata e che gli eventuali antidolorifici assunti avrebbero potuto causare vari effetti collaterali (34,4%), tra i quali una potenziale dipendenza (24,8%).
- Il 38,3% degli infermieri dichiarava di non utilizzare trattamenti non farmacologici per curare il DEI e che solo il 19% aveva fatto uso di questi trattamenti. L’uso dei non farmacologici variava da Paese a Paese (P <.001). Gli infermieri nel Regno Unito erano significativamente più propensi ad usare trattamenti non farmacologici (40%), rispetto agli infermieri della Repubblica Ceca (5,7%).
In uno studio qualitativo si è indagato come ottenere una migliore comprensione da parte del personale infermieristico che opera all’interno del setting di cure palliative per valutare e gestire il dolore (20). La maggior parte degli infermieri aveva difficoltà nel definire il DEI e a distinguerlo come entità specifica. Sembrava diffusa da parte degli infermieri la scarsa chiarezza sull’utilizzo di trattamenti non farmacologici e una adeguata consapevolezza della gamma di farmaci disponibili e delle varie tipologie di somministrazione. Da ciò si evinceva la mancanza di un percorso chiaro e utile per il processo decisionale in merito ai trattamenti, in quanto gli infermieri spesso si facevano guidare dai desideri dei pazienti e dalle loro esperienze. Gli infermieri esprimevano inoltre preoccupazione e scetticismo nei confronti dell’utilizzo dei nuovi farmaci e preparati, tra i quali i nuovi oppioidi, compresi quelli utilizzati per via oro-mucosale (fentanyl), intra-nasali e intra-polmonare, disponibili per fornire sollievo dal DEI.
Nursing e competenze infermieristiche avanzate
L’impatto del dolore episodico intenso è devastante per i pazienti con dolore grave, limitandone attività, indipendenza e qualità della vita.
Il successo di una ottimale gestione del DEI nasce soprattutto da una specifica competenza valutativa, che si esprime nella valutazione e nella rivalutazione del paziente (19) per determinare l’efficacia terapeutica, la tollerabilità dei trattamenti e i cambiamenti nelle caratteristiche del dolore. Per raggiungere un tale scopo è opportuno che gli infermieri ricevano un appropriato training per potenziare la competenza sia valutativa che di gestione del DEI.
Ad oggi i ruoli e le funzioni degli infermieri nell’assistenza dei pazienti affetti da dolore cronico da cancro variano nei Paesi Europei (21), dove la figura dell’infermiere specialista con competenze avanzate non è sempre riconosciuta all’interno dell’organizzazione, così come accade invece in altri Paesi. Infatti, in molte realtà europee e non solo, la formazione specifica e lo sviluppo professionale continuo hanno portato al riconoscimento e all’istituzione di ruoli avanzati (22). L’infermiere responsabile per l’Assistenza con Competenza Avanzata, è un infermiere che ha acquisito una base di competenze specifiche, è in grado di prendere decisioni complesse e ha competenze cliniche per fornire un’assistenza infermieristica avanzata (23).
Si tratta di una estensione del ruolo dell’infermiere, ovvero dell’acquisizione di attività svolte tradizionalmente e attribuite alla responsabilità di altri professionisti. In alcune realtà, come accade per gli Advanced Nurse Practitioner in Primary Health Care, sono infermieri con formazione specifica, con l’autorità di prescrivere determinati farmaci e con una formazione post laurea …(24)”. Certamente parliamo di contesti diversi da quello italiano, dove la figura infermieristica ha una cultura professionale più solida, dove gli ambiti di competenza clinica sono maggiormente strutturati già nel corso base. Ma, a dire il vero, oggi molte attività infermieristiche che rientrano nel profilo professionale e che vengono realizzate dai nostri colleghi, per quanto giuridicamente atti medici, sono realizzati per prassi dalla figura infermieristica. Il corso di laurea in infermieristica costruisce un background abbastanza solido dal punto di vista generale dell’assistenza infermieristica, in cui però prevale la “tuttologia del Nursing”, dove i nuovi laureati vengono impiegati in qualunque area assistenziale, anche in ambiti specialistici di elevata intensività assistenziale. Questa condizione non può sempre essere potenzialmente svolta da un infermiere “generalista”. E i laureati magistrali? Quali competenze cliniche maggiori posseggono? Quali confini clinici maggiori hanno acquisito rispetto al percorso di base? Potremmo chiederci quali competenze avanzate in ambito clinico essi possono realizzare nell’attività assistenziale quotidiana, nella gestione del dolore? La risposta ancora non è chiara, anche perché l’orientamento prevalente di questi corsi è quello di ambiti diversi da quello clinico, quali la ricerca di base e la dirigenza, quasi a completamento di un percorso iniziato.
In alcune realtà internazionali il servizio sanitario si avvale di infermieri non solo specializzati nell’ambito della gestione del dolore (Clinical Pain Nurse Specialist), ma richiede la relativa certificazione da parte di società scientifiche (25).
Ritornando alla competenza clinica nella gestione del dolore dal punto di vista infermieristico, emerge la necessità di professionisti altamente qualificati per la complessa valutazione gestione dei pazienti affetti da dolore, sia acuto che cronico e all’utilizzo di interventi di natura sanitaria ed infermieristica non farmacologica (Touch Therapy).
Il Processo di Bologna diffuso in tutta Europa, compresa l’Italia, sta tentando di garantire programmi di studio uniformi e confrontabili, al fine di facilitare il riconoscimento accademico dei percorsi di studio universitari a livello europeo.
Si potrebbe riflettere sulla necessità di conformare i nostri percorsi accademici ai Master Degree in Nursing o Nursing Practitioner di altri Paesi, in cui gli infermieri acquisiscono competenze avanzate, soprattutto in ambito clinico, autorizzandoli a realizzare prestazioni assistenziali di natura clinica e di management, clinico che un infermiere in possesso di un bachelor (la nostra laurea triennale) non può realizzare, in riferimento al proprio profilo di competenza.
Seppure alcune realtà accademiche si siano uniformate ai master, come previsti dai decreti attuativi della legge 38/2010, e contribuiscono a fornire competenze avanzate, il ruolo infermieristico dal punto di vista clinico rimane appiattito, senza essere in grado di valorizzare la competenza in termini di ruolo, di riconoscimento professionale all’interno dell’organizzazione e corrispettivo economico. La caratteristica dell’Infermieristica con competenza avanzata sta nella capacità di rivedere la visione professionale, di essere innovativa e di saper espandere la professione infermieristica utilizzando i saperi provenienti dalle diverse discipline, dalla formazione accademica, riconoscendo la scientificità dei risultati della ricerca a sostegno del Nursing stesso, non solo come scienza ma anche come arte, affinché ogni infermiere possa sentirsi a proprio agio, all’interno di un team multidisciplinare insieme ad altri leader e professionisti della salute (26).
<b>Bibliografia</b>
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2. Zeppetella G, O’Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patients with non-malignant terminal disease admitted to a hospice. Palliat Med 2001;15:243-246.
3. Portenoy RK, Bruns, D, Shoemaker B, Shoemaker SA. Breakthrough pain in community-dwelling patients with cancer pain and noncancer pain, part 2: impact on function, mood, and quality of life. Journal of Opioid Management 2010;6:109-116.
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