Introduzione
Fino a poco tempo fa non si riteneva che il sistema nervoso del neonato, anche pretermine, e del bambino fosse adeguato a tradurre, trasmettere, modulare e percepire la sensazione dolorosa. L’immaturità dei recettori, delle vie nervose e dei sistemi neurochimici, gli alti livelli di oppioidi endogeni e la supposta incapacità di memorizzare l’esperienza dolorosa, erano considerati gli elementi per negare il dolore nell’età pediatrica. L’ampia letteratura, a partire dagli anni ‘80, ha dimostrato che:
– dalla 23a settimana di età gestazionale il sistema nervoso centrale è anatomicamente e funzionalmente competente per la nocicezione. La formazione e la mielinizzazione delle aree nocicettive centrali (talamo, corteccia sensitiva, sistema limbico, ipotalamo e le aree associative corticali cerebrali) si realizzano nel periodo post-natale fino all’anno.
– Nel feto, nel neonato e fino a 12-18 mesi di età, vi è una ritardata espressione delle vie inibitorie discendenti con conseguente ridotta azione antalgica, che determina una maggiore eccitabilità del sistema nocicettivo in toto. A parità di stimolo doloroso, quanto più giovane è il paziente, minore è l’inibizione centrale e periferica, tanto maggiore è la percezione del dolore.
– Nel neonato c’è una precoce e abbondante espressione di neurotrasmettitori che mediano la nocicezione e un’aumentata eccitabilità delle corna dorsali con conseguente minore controllo endogeno dello stimolo doloroso (dolore più persistente e associato ad allodinia): per un lungo periodo dopo una procedura dolorosa, i neonati e i nati pretermine sperimentano come dolorose anche stimolazioni non dolorose quali l’handling, la visita medica, le procedure di nursing che intensificano l’attività dei circuiti nocicettivi. Oggi emerge l’importanza sia scientifica che socio-culturale di promuovere un’assistenza “a misura dei bambini”, affinché questi crescano più sereni e meno traumatizzati, seppur colpiti dall’esperienza della malattia e del dolore (1).
Approccio al dolore nel paziente pediatrico
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito, in base alle caratteristiche e all’entità del dolore, una scala graduata di interventi, finalizzata a:
1) valutare l’intensità del dolore;
2) seguire la progressione dei farmaci secondo la scala terapeutica del dolore;
3) impiegare la terapia farmacologica e non farmacologica;
La strategia indicata richiede un approccio integrato e multidisciplinare che permetta di capire, misurare, trattare e documentare il dolore in tutte le sue forme. Pertanto il trattamento del dolore nel bambino malato si attua attraverso varie tipologie di intervento: interventi farmacologici e psicologici che comprendono anche la qualità dell’accoglienza ospedaliera, la capacità di prendersi cura dei bisogni del bambino/adolescente e dei suoi familiari, oltre che la gestione diretta del dolore (2).
Valutazione dell’analgesia
La misurazione dell’intensità del dolore è uno standard di cura da applicare con metodi validati, adeguati all’età e al tipo di paziente e rappresenta il migliore indicatore di efficacia del trattamento in corso. L’articolo 7 della legge 38/2010 cita l’obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica, nelle sezioni medica e infermieristica. Al pari di altri parametri vitali, il team infermieristico misura il dolore secondo una programmazione che deve prevedere valutazioni supplementari in caso di procedure invasive, o se il dolore è scarsamente controllato. Gli strumenti di misurazione sono le scale, suddivisibili in due categorie: scale di autovalutazione e scale osservazionali (3). Le scale di autovalutazione (self-report) sono uno strumento validato e nel paziente con adeguato sviluppo cognitivo-emozionale, cosciente e in grado di comunicare, vanno sempre preferite. A partire dai 3 anni di età possono essere usati strumenti di autovalutazione in cui il bambino associa il proprio dolore a fotografie o disegni di facce che rappresentano diversi gradi di gioia e di dolore (Wong/Baker Faces Rating Scale, Oucher Scale) (4). Per età uguale o superiore a 8 anni possono essere utilizzate, come per l’adulto, la scala numerica (Numeric Rating Scale, NRS) o la scala analogico-visiva (Visual Analogue Scale, VAS) (5). Le scale osservazionali sono da applicare se il paziente è di età inferiore a 3 anni o non è in grado di comunicare. Alcune di queste scale (Objective Pain Scale, Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale, FLACC) associano all’osservazione di parametri comportamentali (espressioni del volto, vocalizzazione, atteggiamento posturale, movimenti), la registrazione di parametri fisiologici (frequenza cardiaca, pressione arteriosa) questi ultimi, però, sono meno specifici perché condizionati da variabili cliniche e farmacologiche (6). La rilevazione del dolore eseguita con una scala osservazionale potrebbe essere influenzata dall’osservatore, è bene perciò che il personale sia addestrato, rispetti i tempi di osservazione e segua le indicazioni suggerite. Per quanto riguarda il neonato vengono utilizzate diverse scale validate (PIPP, CRIES, EDIN). Di più semplice utilizzo e di più recente introduzione nella pratica clinica è la scala NPASS che permette anche la valutazione del livello di sedazione (7).
Terapia farmacologica
Il bambino è un paziente particolare: per molte molecole, infatti, presenta notevoli differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche rispetto alle età successive, differenze che cambiano continuamente in rapporto all’età e alle condizioni cliniche. A differenza dell’adulto, per il quale esiste un dosaggio valido in assoluto, in ambito pediatrico la dose va stabilita prendendo in considerazione tutte le variazioni funzionali degli organi nei vari stati maturativi e quindi va stabilita in base al peso e all’età o alla superficie corporea. Oltre all’immaturità d’organo (rene e fegato in particolar modo), la differente componente d’acqua dell’organismo, la diversa concentrazione di proteine, il deficit funzionale delle barriere (come quella emato-encefalica), il variabile numero e tipo di recettori (per i farmaci che presentano un meccanismo d’azione recettoriale), i limitati meccanismi di compenso in caso di effetti collaterali o intossicazione, fanno sì che per il bambino la prescrizione farmacologia debba essere strettamente individualizzata (8). I farmaci dovrebbero essere somministrati “secondo la via più appropriata”: bisogna sempre preferire la via più semplice, più efficace e meno dolorosa. Per la scelta della via migliore di somministrazione bisogna considerare il tipo e l’intensità del dolore, la potenza del farmaco e l’intervallo richiesto tra le dosi. Le iniezioni i.m. (dolorose e terrorizzanti) non dovrebbero essere utilizzate a meno di essere assolutamente necessarie. La somministrazione rettale, ove possibile, è preferibile alla i.m. L’analgesia controllata dal paziente rappresenta una diversa modalità di somministrazione s.c. od e.v. dei farmaci: può essere utilizzata in bambini sopra i 7 anni che schiacciando autonomamente un pulsante possono assumere una dose suppletiva di analgesico per controllare un dolore che insorge malgrado una terapia di base. Le dosi di analgesico devono basarsi “sul singolo bambino”: l’obiettivo è l’individuazione della dose di farmaco che prevenga il dolore prima che sia necessario somministrare la dose successiva. Fondamentale è il monitoraggio continuo del dolore, per adeguare la dose degli analgesici necessari per il suo controllo (9). La scelta dei farmaci può essere effettuata sulla base del seguente schema suggerito dall’OMS valido per gli adulti, che trova applicazione anche per i bambini:
– dolore lieve: paracetamolo e FANS
– dolore moderato: oppioidi minori.
– dolore severo: oppioidi maggiori (10).
Terapia non farmacologica
La terapia antalgica non farmacologica (TNF) comprende molti tipi d’intervento assai diversi fra loro, che tendono a modificare molti di quei fattori che aumentano o rendono più angosciante e drammatica la sensazione dolorosa. La riduzione dell’ansia e della paura associate al dolore, l’utilizzo di strumenti adeguati per affrontare la condizione dolorosa, il coinvolgimento delle figure genitoriali nella gestione del sintomo, risultano elementi essenziali di cura e vanno sempre integrati con l’utilizzo del farmaco. Diversi i meccanismi d’azione attraverso cui le TNF espletano l’azione antalgica: per lo più attivano le strutture nervose centrali e/o periferiche che inibiscono la nocicezione (liberazione di encefaline ed endorfine endogene con potenziamento del sistema di modulazione antinocicettivo discendente). La scelta della tecnica deve essere fatta in base a diversi fattori: età del bambino/neonato, situazione clinica, tipologia del dolore, capacità e volontà di collaborazione del bambino, risorse e competenze disponibili. Spesso si utilizza un approccio multimodale, adeguandolo alle caratteristiche individuali del piccolo paziente e alle esigenze cliniche del caso (11). Le strategie psicologiche sono ampiamente utilizzate nel trattamento pediatrico del dolore, possono essere complementari al trattamento farmacologico e si possono classificare in: terapia di supporto, terapia cognitiva, terapia comportamentale, terapia fisica. Tali tecniche nascono nell’ambito della teoria cognitivo-comportamentale e possono essere somministrate non solo dagli operatori sanitari ma anche dai genitori, insegnanti e volontari (2).
Terapia di supporto
È finalizzata a sostenere il bambino e la sua famiglia durante il corso della malattia. Si realizza attraverso una opportuna informazione e preparazione alle procedure o ai trattamenti in corso e consente di stabilire una comunicazione rispettosa dei bisogni globali del bambino e dei suoi genitori.
Terapia cognitiva
Queste strategie utilizzano le notevoli capacità immaginative e creative dei bambini, favorendo lo spostamento dell’attenzione dalle emozioni di paura, ansia e dall’esperienza di dolore verso stati mentali positivi: i colori, i suoni, il gusto, gli odori e l’atmosfera possono essere tutti immaginati (per es., cognitiva è la distrazione, in cui, attraverso la respirazione si incoraggia il bambino dai 3-4 anni in poi a buttare fuori la paura e il dolore; le bolle di sapone e la nuvola rossa).
Terapia comportamentale
Esempi di interventi sulla sfera comportamentale sono:
– respirare profondamente è un modo semplice di aiutare un bambino a ridurre il dolore e a migliorare il controllo di sé. Il respiro profondo focalizza l’attenzione, riduce la tensione muscolare, rilassa il diaframma e aumenta l’ossigenazione del corpo;
– il rilassamento progressivo – la tensione ed il rilassamento sequenziale di gruppi di muscoli mentre si è sdraiati per terra – è una tecnica utile per gli adolescenti;
– le modificazioni comportamentali;
– il biofeedback;
– la terapia rilassante (con la musica o il supporto di clown si aiuta il bambino dai 5 anni in poi a distendere la muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe).
Terapia fisica
Esistono diverse metodiche che aiutano il bambino a ridurre il tono muscolare così da ottenere un rilassamento fisico in occasione di procedure dolorose. Il contatto fisico è importante per tutti i bambini, particolarmente in età preverbale. Questo contatto include carezze, abbracci, dondolii, massaggi della schiena, delle mani, dei piedi, della testa e dello stomaco, come pure movimenti ondulatori, vibrazioni e piccoli tocchi. Quando il parlare richiede troppo sforzo per il bambino, il toccare può essere la forma migliore di comunicazione. L’abbracciare combina forme diverse di contatto ed è di conforto per molti bambini. La stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) è ottenuta tramite un dispositivo che rilascia una stimolazione elettrica attraverso elettrodi posti sulla pelle. Agisce probabilmente attraverso la stimolazione cutanea di fibre nervose di largo diametro. I bambini spesso sperimentano la TENS come un pizzicare o un solleticare (2).
Bibliografia
1. Ministero della Salute. Il dolore nel bambino, strumenti pratici di valutazione e terapia. Roma; 2010.
2. SIP (Società Italiana di Pediatria), SARNEPI (Società Anestesia Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana), SIAD (Società Italiana di Adolescentologia), SIMEUP (Società Italiana Medicina di Emergenza e Urgenza Pediatrica), SIPSOT (Società Italiana Psicologia dei Servizi Ospedalieri e Territoriali). Raccomandazioni per le cure dolci e il trattamento del dolore in pediatria. Disponibile online: www.arespuglia.it/ospedaliamo/Linee%20guida%208%20post%20consensus%20per%20rivista.pdf
3. Baroncini S. Raccomandazioni per l’analgosedazione in terapia intensiva pediatrica: valutazione del dolore e della sedazione, piano terapeutico, tolleranza, sospensione del trattamento, astinenza. 2012. Disponibile online: www.sarnepi.it/wp-content/uploads/2012/05/linee-guida-ANALG-SED-baroncini-2012-.pdf
4. Beyer JE, Denyes MJ, Villarruel AM. The creation, validation and continuing development of the Oucher: a measure of pain intensity in children. J Pediatr Nurs 1992;7(5): 335-46.
5. Huskisson EC. Measurement of pain. J Rheumatol 1982;9:768-9.
6. Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16: 258-65.
7. Hummel P, Puchalski M, Creech SD, Weiss MG. Clinical reliability and validity of the N-PASS: neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain. Journal of Perinatology 2008;28: 55-60.
8. Barbi E, Benini F, Messeri A. Il trattamento farmacologico del dolore. In: Ministero della Salute. Il dolore nel bambino, strumenti pratici di valutazione e terapia. Roma; 2010.
9. Azienda Ospedaliera Universitaria Senese. Ospedale senza Dolore Coordinatore: Amerigo Brogi. Linee Guida monitoraggio e trattamento del dolore in area chirurgica, traumatologica e di pronto soccorso. A cura di Annesanti A, Tani F. Disponibile online: www.ao-siena.toscana.it/ospedale_senza_dolore/MAT_%20BIBLIOGRAFICO.pdf
10. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Albany, NY: WHO Publications Center; 1986.
11. Messeri A, Benini F, Papacci P, Gangemi M. Il trattamento non farmacologico del dolore. In: Ministero della Salute. Il dolore nel bambino, strumenti pratici di valutazione e terapia. Roma; 2010.