RIASSUNTO
Il 5° Simposio sull’impatto sociale del dolore (SIP), Bruxelles, 18 novembre 2014, ha sottolineato la necessità di: 1) programmi di educazione sul dolore obbligatori ed esaustivi per tutti gli operatori sanitari, livelli sia pre che post-laurea; 2) una legislazione appropriata; 3) misurazione del dolore come obbligo di legge per la cura del paziente; 4) attenzione alla voce del paziente in tutti gli aspetti del processo decisionale e dello sviluppo di servizi; 5) attuazione di tempestivi e rapidi percorsi di trattamento del dolore e 6) una maggiore disponibilità di programmi di educazione del paziente e di autogestione. La collaborazione tra le varie organizzazioni è fondamentale per il cambiamento. Ruolo chiave degli infermieri nella cura del paziente con dolore.
Pain Nursing Magazine 2015; 4: 54-60
La quinta edizione del Simposio sull’impatto sociale del dolore (SIP) si è tenuta a Bruxelles il 18 novembre 2014, ospitata da Marian Harkin, membro del Parlamento europeo. Ha introdotto i lavori Chris Wells, presidente della European Pain Federation (EFIC®). Questo incontro viene organizzato ogni anno per dare un costante contributo alla cura del dolore in Europa. Le varie tavole rotonde organizzate nell’ambito SIP hanno in particolare sottolineato la necessità di: 1) programmi di formazione sul dolore obbligatori ed esaustivi per tutti gli operatori sanitari a livello pre e post-laurea; 2) una legislazione appropriata; 3) la misurazione del dolore come obbligo di legge nella cura del paziente; 4) l’attenzione al parere del paziente in tutti gli aspetti del processo decisionale e dello sviluppo dei servizi assistenziali; 5) interventi tempestivi per il trattamento del dolore e 6) una maggiore disponibilità di programmi di educazione del paziente e di autogestione del dolore. Questa quinta edizione del Simposio SIP, moderata da Nick Ross, si è articolata in quattro tavoli di lavoro interattivi che hanno discusso (a) le cause del persistere di trattamenti inadeguati del dolore; (b) le diverse opzioni di trattamento e gestione del dolore; (c) l’iniziativa di legge italiana e come potrebbe essere utilizzata in tutta Europa per rendere più efficace il trattamento del dolore; (d) le tappe per far migliorare la misurazione e gestione del dolore.
Dal dolore acuto al dolore cronico
L’incontro è iniziato con una descrizione dell’insorgenza del dolore e dei meccanismi coinvolti nella trasformazione del dolore da acuto in cronico, dei fenomeni di allodinia e iperalgesia rafforzati dalla plasticità del sistema nervoso centrale.
Il dolore acuto è stato descritto come una normale risposta al danno potenziale o reale del tessuto, un segnale d’allarme che si risolve normalmente quando la causa è individuata e curata. Al contrario, il dolore cronico è stato descritto come un ospite costante, sebbene non invitato, che entra nella vita del malato, con molte e spiacevoli conseguenze psicosociali, come ansia, depressione, isolamento sociale, insonnia, riduzione della mobilità e delle attività e con conseguente possibile perdita di abilità e capacità di lavoro che portano a disabilità. Il dolore cronico è stato riconosciuto come notoriamente difficile da trattare e spesso richiede un lungo e complesso approccio terapeutico multidisciplinare multimodale. Il dolore cronico è una malattia, che si differenzia da altri tipi di malattia in quanto di solito, se non spesso, non ci sono danni visibili o evidenti ai tessuti, perché i cambiamenti neuroplastici che sono alla base dell’esperienza del dolore cronico della persona hanno avuto luogo all’interno del sistema nervoso. A livello europeo il dolore cronico è riconosciuto come malattia. Tuttavia, questo messaggio, che dovrebbe ispirare adeguate iniziative legislative, deve diffondersi in ogni singolo Stato membro europeo. Un esempio: nel 2010 l’Irlanda ha riconosciuto la medicina del dolore come una specialità a sé stante.
Ogni stato membro dovrebbe assicurare tempi adeguati per il colloquio e la valutazione del paziente, una formazione adeguata degli operatori sanitari in tutti i contesti ed efficaci percorsi di riferimento per il paziente.
I partecipanti al tavolo di discussione sono stati concordi nel sostenere la necessità di un codice per il dolore cronico, così come la creazione di banche dati nei paesi europei per monitorare la prevalenza di dolore cronico e l’impatto di trattamento, costi e benefici.
La formazione
Operatori sanitari non preparati possono ignorare completamente come trattare i vari tipi di dolore e non vi è una formazione standard nel sistema sanitario. Sia nel dolore acuto che nel dolore cronico il dolore rappresenta un’esperienza soggettiva del paziente, non oggettivamente misurabile, quindi occorre credere a quel che dice il paziente. Uno dei principali requisiti per la formazione professionale è un cambiamento di mentalità nella comprensione della neurofisiopatologia del dolore cronico.
Troppo spesso i pazienti con dolore cronico non vengono creduti, proprio perché non ci sono danni clinici evidenti a supporto di quanto raccontano della loro esperienza e chi si dovrebbe occupare di loro non ha le conoscenze adeguate. L’inadeguatezza dei sanitari può avere conseguenze negative, perché spesso i pazienti non cercano un trattamento tempestivo, in quanto convinti di non essere creduti. Tuttavia, un trattamento immediato è cruciale per prevenire il passaggio dal dolore acuto al dolore cronico.
I rappresentanti delle organizzazioni nazionali ed europee di pazienti presenti al Simposio hanno ribadito che i pazienti devono far sentire la propria voce e devono essere ascoltati e tenuti in considerazione nello sviluppo di strategie su dolore, di programmi di formazione sia degli operatori sanitari che dei pazienti e di servizi centrati sul paziente. In alcuni paesi, in alcune sedi è richiesto proprio un cambiamento di cultura organizzativa per far sì che il dolore del paziente venga valutato secondo un modello biopsicosociale e la cura sia centrata sul paziente.
I costi sono circa 34 miliardi di euro l’anno
Il problema del dolore e il suo trattamento hanno importanti implicazioni socioeconomiche, in quanto coinvolge milioni di persone in Europa, con un costo stimato in circa 34 miliardi di euro l’anno. Il dolore cronico ha un notevole impatto negativo sulla qualità della vita del paziente e della sua famiglia, con ideazioni suicidarie molto diffuse. Quindi un approccio concertato per il trattamento del dolore cronico potrebbe migliorare la salute della popolazione. Per esempio, una persona che soffre di mal di schiena cronico può essere riabilitata rapidamente e tornare al lavoro, e si può prevenire il 50% di incidenza di disabilità associata al mal di schiena. Attualmente, le restrizioni economiche fanno sì che programmi di riabilitazione altamente efficaci non possano essere applicati in modo uniforme in tutti i centri di terapia del dolore.
L’esperienza italiana
Il dottor Marco Spizzichino, in rappresentanza del Ministro della Salute italiano, ha sottolineato l’impegno del suo governo, durante il semestre di presidenza del Consiglio dell’Unione europea, per la creazione di un modello di terapia del dolore multidisciplinare e per la gestione del dolore nelle cure palliative, attraverso una rete organizzata, per migliorare la terapia del dolore in Europa. Introducendo la legge 38 il governo italiano ha riconosciuto che è difficile garantire un adeguato trattamento del dolore per i pazienti che soffrono di dolore causato da una malattia incurabile. Deve essere stabilito un sistema informatico per monitorare l’efficacia degli interventi di dolore e per assicurare che i farmaci analgesici appropriati siano disponibili per soddisfare le esigenze dei pazienti.
L’articolo 1 della legge 38 stabilisce che le priorità sono quelle di difendere i diritti dei pazienti ed evitare sofferenze inutili. Il dottor Spizzichino è intervenuto anche nella discussione sulla formazione medica e ha dichiarato che i medici e tutti gli operatori sanitari devono essere più umani.
La legge 38 obbliga il professionista sanitario a misurare il dolore del paziente: quando il paziente arriva in ospedale o in un centro di cura va innanzitutto misurata l’intensità del dolore del paziente, va assegnata una terapia e quindi misurato il risultato finale.
Le questioni economiche sono fondamentali per la gestione del dolore e i risultati degli interventi di cura del dolore devono essere misurati per verificare i vantaggi economici. È stato riconosciuto che (a) l’effetto questa legge ha avuto un forte impatto sul sistema sanitario italiano e (b) in tutta Europa dovrebbe esserci l’obbligo di misurare il dolore come 5° segno vitale, così come gli altri segni vitali rilevati al pronto soccorso, in ospedale o da chi si prende direttamente cura del paziente. Inoltre, ogni paese europeo dovrebbe migliorare la misurazione del dolore e il suo monitoraggio, nonché incrementare la formazione professionale.
Tutti questi fattori sono indissolubilmente legati per ottenere un trattamento efficace del dolore. Sono inoltre necessari dei regolamenti, che non ostacolino l’accesso a quei farmaci che vanno monitorati, soprattutto gli oppioidi, per i pazienti che veramente ne hanno bisogno, con prescrizioni controllate e procedure di gestione del rischio. Questo contrasta con quelle norme inefficaci che limitano l’uso dei medicinali da somministrare sotto stretto controllo medico, imponendo restrizioni di tempo e di quantità di farmaco che può essere prescritto.
Le cure palliative
Si è discusso del ruolo cruciale delle cure palliative e della necessità di un rapido accesso a conoscenze specialistiche per la terapia del dolore, se necessarie. Soledad Cabezón membro del gruppo socialista spagnolo del Parlamento Europeo ha descritto i recenti sviluppi legislativi in Andalusia, simili alla Legge 38 in Italia.
L’europarlamantare Cabezón ha commentato i progressi nella cura medica che hanno prolungato l’aspettativa di vita dei pazienti con dolore cronico ed oncologici, con gravi malattie spesso accompagnate da dolore e da altri sintomi che necessitano di cure palliative. Le sfide per le cure palliative sono: qualità delle cure, dignità, autonomia decisionale dei pazienti e uguaglianza delle prestazioni.
Ruolo fondamentale degli infermieri
Tutti i tavoli di discussione hanno sottolineato con forza il ruolo chiave degli infermieri nella cura del paziente con dolore. Il presidente dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore, professor Rolf-Detlef Treede, ha affermato che sono gli aspetti culturali a determinare se leggi efficaci sono nella realtà anche utili e che tutti gli infermieri devono avere una buona formazione per la gestione del dolore. Secondo il professor Treede nella modalità di misurazione del dolore non c’è una buona calibratura. Il dolore è un’esperienza soggettiva quindi solo il paziente può comunicare quale sia la sua esperienza di dolore – nessun altro è in grado di misurare l’esperienza del dolore al posto suo. A differenza della pressione sanguigna e della temperatura, della respirazione e della frequenza cardiaca, l’intensità del dolore è personale e non può essere avere una misura assoluta. Tuttavia, il numero comunicato dal paziente, come indicatore dell’intensità del dolore è utile ed efficace purché il numero più alto della scala utilizzata non sia preso proprio alla lettera. Le scale di valutazione del dolore numeriche sembrano funzionare anche per visualizzare un punto, collocato circa a un terzo lungo la scala, al di sopra del quale le persone stanno male se l’intensità del loro dolore sale sopra questo punto, e stanno un po’ meglio se l’intensità del dolore scende sotto a quel punto. Così, a dispetto di tutti i problemi tecnici, questa scala di valutazione numerica funziona ed è significativa, purché l’ultima cifra della scala non venga presa troppo alla lettera.
Messaggi chiave e obiettivi
I partecipanti al Simposio hanno concordato di porre particolare attenzione all’introduzione di corsi di formazione sul dolore per tutti gli operatori sanitari a livello pre e post laurea – recentemente in Germania è stata introdotta una legge che impone la formazione in algologia per gli studenti di medicina e l’Irlanda sta puntando a un obiettivo simile per gli studenti di medicina.
E’ sempre più evidente che sono necessari programmi formativi anche per l’infermieristica e per tutti gli operatori sanitari in modo che la gestione del dolore sia parte obbligatoria – e non solo opzionale – del core curriculum universitario.
Metodi di accreditamento e un confronto di idee produttive possono aiutare a migliorare la qualità delle cure in tutte le discipline. La collaborazione tra le organizzazioni è considerata parte fondamentale del cambiamento.
Tuttavia, i recenti sviluppi nella misurazione del dolore possono agevolare soprattutto gli infermieri e gli operatori sanitari per includere la misurazione e il monitoraggio del dolore come parte della cura centrata sul paziente. Le valutazioni infermieristiche sono un’opportunità davvero unica per i processi di cura e di assistenza infermieristica, per avere cure più efficaci ed efficienti. Gli infermieri formati nell’utilizzo delle scale di valutazione del dolore sono fondamentali per determinare con maggiore precisione l’impatto dei processi di gestione del dolore sulle cure e sul benessere del paziente.
Riferimenti bibliografici
– EFIC: The Pain Management Core Curriculum for European Medical Schools. http://www.efic.org/index.asp?sub=40275570Ac7l08
– Health Services Executive and Offices of the Nursing and Midwifery Services Director. (May, 2015) Guiding Framework For the Implementation of Nursing and Midwifery Quality Care-Metrics in the Health Service Executive Ireland.
– Kapu, A.N. & Kleinpell, R. (2012) Developing nurse practitioner associated metrics for outcomes. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners.00; 1-8; doi: 10.1111/1745-7599.12001- IASP Curricula: http://goo.gl/OHc4gf
– Law 38/2010: http://goo.gl/u0QKfK
– Nadin, M. (2015) Nursing Metrics. Presentation at the Irish Pain Nurses and Midwives Society AGM, Ashling Hotel, Dublin, 18th April 2015.
– SIP Symposium: 5th European Annual Event, Brussels 17-18th November, 2014. http://www.sip-platform.eu/