Analgesia intratecale: i farmaci
La scelta della tecnica anestesiologica dipende da numerosi fattori: consenso della paziente, possibilità di eseguire la tecnica, aspettativa della paziente, tolleranza al dolore, attitudine alla collaborazione, fisiopatologia materno-fetale, attitudine del personale ostetrico, medico e infermieristico.
Anestetici locali
Gli anestetici locali (AL) sono una classe farmacologica eterogenea il cui meccanismo d’azione è basato sull’interruzione transitoria e reversibile della conduzione nervosa in corrispondenza del sito in cui vengono applicati, ostacolando, così, la depolarizzazione e ripolarizzazione dei canali ionici delle fibre nervose responsabili della trasmissione dello stimolo algogeno dalla periferia ai centri nervosi. Somministrati per via epidurale inducono analgesia attraverso l’inibizione della conduzione nervosa delle fibre afferenti che trasmettono gli stimoli dolorosi al midollo spinale. Ciascuna sostanza presenta delle peculiarità specifiche. La potenza di ciascun AL viene indicata dalla Concentrazione Minima Inibente (CMI), ovvero dalla concentrazione di farmaco al di sotto della quale la fibra ritorna ad essere eccitabile.
Possono essere suddivisi in due categorie:
1. amino-esteri: procaina, clorprocaina, tetracaina;
2. amino-amidi (lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, etidocaina, ropivacaina)
La liposolubilità delle sostanze ad azione anestetica locale è sicuramente correlata alla potenza anestetica, sebbene possa essere influenzata anche dalla vasodilatazione indotta dall’anestetico stesso con precoce rimozione della sostanza dai siti d’azione, e l’assorbimento da parte del tessuto adiposo. La latenza d’azione dell’anestetico è dipendente dalla dose e dalla concentrazione, per la relazione lineare tra la quantità di farmaco somministrata e il picco ematico, dalle caratteristiche fisico-chimiche dei singoli agenti, dal legame proteico e dal pKa. Quest’ultimo rappresenta il pH al quale il 50% di un AL è presente in forma ionizzata ed il 50% in quella non-ionizzata. È importante nel determinare l’onset di un AL. Un pKa prossimo al pH fisiologico determina un onset più rapido poiché l’AL è presente in soluzione in maggior parte nella forma non-ionizzata. La durata d’azione delle varie sostanze è estremamente variabile, essendo influenzata da:
1. diffusibilità tessutale,
2. vasodilatazione,
3. metabolismo,
4. tipo di fibra: grado di mielinizzazione e diametro,
5. adiuvanti: vasocostrittori aggiunti alla soluzione anestetica, oppiacei, ecc.
6. sede di iniezione: alta concentrazione di terminazioni nervose nel blocco dei nervi intercostali e nella peridurale lombare, minima nell’iniezione sottocutanea,
7. caratteristiche proprie di ciascuna sostanza.
Il miglior anestetico per il travaglio di parto dovrebbe avere:
• rapido onset,
• lunga durata d’azione,
•assenza di tossicità locale e sistemica,
• possibilità di essere miscelato con gli oppiacei.
Nessuno degli anestetici locali risponde in pieno a tutti questi requisiti.
Anestetici locali di comune utilizzo sono bupivacaina (46-50), ropivacaina (50-57), levobupivacaina (58-65). L’associazione con oppiacei, soprattutto nel I stadio del travaglio, consente di diminuire le concentrazioni di anestetico locale con minore interferenza sulla funzione motoria.
In riferimento alla tollerabilità per il feto, non risultano importanti modificazioni emodinamiche del feto e non sono state evidenziate differenze nel livello sierico e tessutale dei tre anestetici (60).
Oppiacei
Gli effetti degli oppiacei sono mediati da specifici recettori localizzati sulle membrane neuronali, sia a livello centrale che periferico. La somministrazione per via epidurale non richiede il passaggio della barriera ematoencefalica per raggiungere le strutture bersaglio; in parte il farmaco entra nella circolazione sistemica per assorbimento nei plessi venosi epidurali, in parte, restando nel liquor, può raggiungere le parti più rostrali dell’encefalo.
Gli oppiacei comunemente utilizzati includono morfina e sufentanil.
A fronte di indubbi vantaggi terapeutici, l’impiego degli oppiacei perimidollari, in modo particolare nella somministrazione subaracnoidea, può essere gravato da alcuni effetti indesiderati, talora difficilmente tollerabili:
1. prurito incoercibile
2. ritenzione urinaria
3. nausea
4. sedazione eccessiva.
La somministrazione di piccole dosi di naloxone per via endovenosa può risolvere, anche se in modo temporaneo, tali effetti. Altri effetti indesiderati, anche gravi, in acuto possono essere:
1. euforia,
2. attacchi clonici multifocali,
3. depressione respiratoria,
4. ipotensione ortostatica.
Gli oppiacei hanno dato risultati soddisfacenti nel I stadio del travaglio, mentre sembra che nessuno di quelli disponibili sia in grado, da solo, di abolire adeguatamente il dolore del II stadio del travaglio e del periodo espulsivo, anche a dosi elevate. L’alta frequenza di effetti indesiderati e la possibile insorgenza di insufficienza respiratoria sub-clinica non ne fanno, se somministrati da soli, i farmaci ideali per l’analgesia in travaglio di parto.
La somministrazione epidurale di oppiacei offre minori vantaggi di quella subaracnoidea, perché richiede, in caso di trattamento monofarmacologico, dosaggi più elevati, con maggiore pericolo di effetti sistemici per la madre e per il feto; inoltre, a causa della maggior brevità d’azione, gli oppiacei epidurali devono essere ripetuti nel tempo per garantire un’adeguata analgesia, incrementando così la possibilità di effetti collaterali. Per il rischio di effetti sul neonato, è importante evitare l’uso di oppiacei almeno nell’ultima ora del travaglio (61, 62).
L’impossibilità di bloccare adeguatamente il dolore da travaglio, specialmente nel II stadio, con i soli oppiacei, ha portato a sperimentare l’associazione con gli anestetici locali, permettendo di ridurre gli effetti collaterali di entrambe le classi di farmaci, grazie alla sinergia di sommazione o potenziamento. L’associazione di un oppiaceo con un anestetico locale a basso dosaggio permette una migliore qualità e una maggiore durata dell’analgesia, una riduzione della dose totale di anestetico locale impiegata, senza interferire sulla durata del II stadio del travaglio e senza effetti negativi sulla madre e sul feto.
La riduzione di blocco motorio è particolarmente apprezzata dalle pazienti e contribuisce a mantenere validi gli sforzi espulsivi durante la seconda fase del travaglio.
Analgesia nel travaglio di parto, parti operativi e taglio cesareo
Un tema molto dibattuto in ostetricia riguarda gli effetti dell’analgesia epidurale sull’andamento ed esito del travaglio di parto. Numerosi studi tendevano in passato ad attribuire all’analgesia epidurale un aumento dell’incidenza di parti operativi; ancora oggi, alcuni ostetrici ritengono che l’analgesia epidurale interferisca con le normali dinamiche del travaglio, provocando un aumento di parti strumentali o di parti cesarei per distocia.
Negli anni recenti si è osservato che l’incidenza di parti operativi non aumenta in uno stesso ospedale prima e dopo l’inizio di un servizio di analgesia epidurale per il travaglio di parto (64), alcuni studi hanno dimostrato la mancata correlazione fra incidenza di parti operativi e analgesia epidurale, se questa tecnica analgesica viene confrontata con altre, come l’endovenosa sistemica (65).
Si potrebbe affermare che l’incidenza di taglio cesareo vada correlata più a fattori materno-fetali e all’indirizzo terapeutico del reparto di ostetricia che all’applicazione dell’analgesia epidurale. In riferimento a quest’ultimo punto, è stata anche sottolineata la vitale importanza, ai fini dell’ottimizzazione dei risultati riguardo l’analgesia epidurale, del rapporto tra anestesisti e ostetrici (66). Sebbene non sia la causa diretta, l’analgesia epidurale può essere riconosciuta, in certi casi, come uno dei fattori associati alla distocia, infatti, sono le donne che hanno un travaglio più doloroso che richiedono più frequentemente l’analgesia epidurale; non sorprende, quindi, osservare un maggior numero di parti operativi nelle pazienti con anomalie del travaglio prima di ricevere una forma di analgesia. L’analgesia epidurale rappresenta un’indicazione nel travaglio distocico, poiché non solo può contribuire a risolvere alcuni tipi di distocia, ma garantisce anche una rapida e sicura induzione dell’anestesia nel caso in cui si debba ricorrere al taglio cesareo.
Nonostante i numerosi studi (67-92) non si è arrivati a conclusioni definitive; ancora oggi sono oggetto di discussione: durata del I stadio del travaglio, frequenza dell’uso di ossitocina, durata del II stadio del travaglio, mal presentazioni, parti strumentali, parti operativi.
Vi sono fattori anestesiologici che possono interferire con la progressione del travaglio.
Gli anestetici locali causano un blocco motorio dose-dipendente; alte concentrazioni di anestetico locale possono determinare aumentato rischio di malpresentazioni (93) e prolungare il periodo espulsivo, con maggiore incidenza di parto strumentale (94). L’anestetico locale ad alta concentrazione può causare un rilassamento del piano pelvico che può interferire con la rotazione interna della testa fetale (95); il rilasciamento della muscolatura scheletrica aumenta il rischio di malposizione della testa fetale e causa una diminuzione della forza di spinta. L’uso dell’anestetico locale con i vasocostrittori dovrebbe essere sconsigliato in analgesia epidurale del travaglio poiché l’epinefrina, presumibilmente per la sua attività β-adrenergica, può causare effetti tocolitici, con diminuzione della frequenza delle contrazioni uterine (96).
Gli oppiacei potrebbero interferire sulla progressione del travaglio per effetto sui centri spinali che controllano la contrattilità uterina o attraverso una diminuzione della secrezione endogena di ossitocina.
La clonidina non interferisce direttamente con l’attività contrattile uterina, ma potenzia l’azione degli anestetici locali e degli oppiacei, sia in epidurale che in subaracnoidea (97-98).
L’uso di ossitocina è strettamente correlato all’analgesia regionale. Poiché l’uso di ossitocina è spesso associato a travagli dolorosi, l’analgesia regionale può essere pianificata prima della sua somministrazione (99); infatti, l’uso precoce di ossitocina può ridurre la probabilità di travagli prolungati, con maggior incidenza di parti strumentali, aumentando l’attività contrattile; il dolore conseguente aumenta la richiesta di analgesia regionale. L’apporto esogeno di ossitocina sarebbe indispensabile nel periodo espulsivo, poiché essa riduce la durata del II stadio, con diminuzione di parti strumentali per mal rotazione, e compensa la ridotta produzione endogena, dovuta all’analgesia regionale, per riduzione del riflesso di Ferguson (100).
L’infusione di fluidi prima dell’analgesia regionale può ridurre transitoriamente l’attività contrattile dell’utero, comunque per l’analgesia regionale in travaglio di parto è stato dimostrato che preriempimenti con boli da 500 ml o fluido-terapia di mantenimento (125 ml/h) non interferiscono con l’attività contrattile (98-100).
(La prima parte dell’articolo è stata pubblicata sul numero 2/2012)
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