Il fine vita: le cure palliative e le dichiarazioni anticipate di fine vita

RIASSUNTO
Quello del fine vita è un tema complesso sul quale sono in corso da anni dibattiti sociali, etici, religiosi e politici. Comprende tematiche importanti come il rischio di accanimento terapeutico, le problematiche dell’eutanasia, la sospensione delle terapie, l’idratazione e la nutrizione artificiale, la terapia del dolore, le cure palliative, le dichiarazioni anticipate e il testamento biologico. Si comprende quindi l’importanza di studiare tutti i fattori etici e culturali, al fine di accrescere la consapevolezza della reale portata del problema e provare a concretizzare linee guida standard comuni per gli operatori sanitari.  L’obiettivo dei sanitari deve essere quello di mantenere la migliore qualità di vita possibile, sia nella fase di malattia avanzata in progressione, che in quella prossima alla morte. Una ricerca sistematica nel database elettronico Medline ha permesso di valutare la letteratura scientifica presente sull’argomento e approfondire raccomandazioni ed evidenze scientifiche. Le cure palliative nascono come risposta al non abbandono del paziente e del rispetto della persona inguaribile che viene assistita garantendo la presa in carico globale, assicurando il sollievo dal dolore, la cura di tutte le fonti di sofferenza, fisica, psicologica, sociale e spirituale. Le dichiarazioni anticipate di fine vita ad oggi rimangono al centro di una discussione politico-sociale e sanitaria che sembra non promettere a breve la promulgazione di una legge specifica che garantisca al paziente di rifiutare od accettare un trattamento nella fase terminale della propria vita. La gestione ottimale dei sintomi, innanzitutto il dolore, rappresentano comunque un aspetto fondamentale per evitare decisioni estreme quali l’eutanasia.
PAROLE CHIAVE: fine vita, DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento), cure palliative.

Ricevuto: 6 dicembre 2015
Accettato dopo revisione: 27 dicembre 2015

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Farmaci anti-infiammatori non steroidei: sicurezza, effetti avversi e nuove formulazioni terapeutiche

RIASSUNTO
I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono un gruppo di sostanze chimicamente distinte, che si differenziano per la loro attività analgesica, antipiretica e anti-infiammatoria, esercitata grazie alla loro capacità di inibire la biosintesi di prostaglandine dall’acido arachidonico, tramite il legame con il sito attivo dell’enzima cicloossigenasi (COX).
La conoscenza della differenza strutturale tra le due isoforme enzimatiche COX ha permesso lo sviluppo di farmaci inibitori selettivi della COX-2 (COXIB). FANS e COXIB sono farmaci ottimi per la gestione del dolore e dell’infiammazione, soprattutto causato da artrite. In generale, a dosi terapeutiche equivalenti, sia i FANS che i COXIB mostrano una efficacia antidolorifica e anti-infiammatoria equivalente. Tuttavia, il rischio di lesioni gastrointestinali associato all’utilizzo cronico di FANS non è trascurabile, mentre recenti studi hanno messo in evidenza la possibilità di eventi avversi cardiovascolari secondari all’uso prolungato di COXIB. L’evidenza che due mediatori gassosi, ossido nitrico (NO) e solfuro di idrogeno (H2S), esercitano diversi effetti protettivi su vari organi e tessuti, e in particolar modo sulla mucosa gastrica, ha condotto alla sintesi di due nuove classi di farmaci: i cosiddetti NO-NSAIDs, o inibitori della ciclo-ossigenasi donatori di ossido nitrico (CINOD), farmaci composti dall’associazione di NO e FANS e i cosiddetti Hydrogen sulfide-releasing anti-inflammatory drugs. Entrambe le categorie di farmaci sembrano possedere inoltre un miglior profilo di sicurezza cardiovascolare rispetto ai FANS di vecchia generazione.

Parole chiave: FANS, COXIB, CINODs, Hydrogen sulfide-releasing anti-inflammatory drugs.

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Il controllo del dolore nelle ferite difficili: approccio multimodale

RIASSUNTO
I pazienti con ferite croniche difficili sono una popolazione spesso inopportunamente considerata e scarsamente trattata dalla medicina antalgica. Solo il 6% dei casi di dolore severo associato a ulcere croniche riceve un’adeguata pianificazione analgesica, sebbene il 75% di questi pazienti riferisca un dolore intollerabile. Sono stati trattati e seguiti 5 pazienti (3 donne, 2 uomini di età media 70,8±14,6). Il rilevamento del NRS al Tb è stato 9±1. Tutti trattati con oppioidi forti e/o deboli e adiuvanti per un dolore di tipo misto (nocicettivo/neuropatico). Alla prima visita veniva raccolta l’anamnesi generale e algologica e introdotto un narcotico a rilascio controllato (ossicodone CR/buprenorfina sublinguale o TTS) per il dolore continuo (NRS ≥7 -10) e veniva riportata la frequenza e l’intensità degli episodi di dolore incidente (DEI) e del dolore alla medicazione della ferita, al fine di introdurre un agente a rilascio immediato (tramadolo IR 50mg) e pregabalin ove fosse presente una importante componente neuropatica dell’algia. Durante i successivi follow-up sono stati monitorati il valore del NRS score, l’aumento del dosaggio di ossicodone CR, di tramadolo, la frequenza e la riduzione di intensità del DEI, prime manifestazioni e severità degli effetti collaterali. Sono stati valutati anche: qualità della vita, del sonno, miglioramenti dell’umore, facilità nel debridement, tollerabilità del farmaco. Il confronto tra NRS-score è risultato migliorato, così come il controllo del DEI. Non sono stati riportati effetti collaterali significativi. Soddisfacente la QoL ed il controllo del dolore durante la medicazione della ferita. Un approccio multimodale è di cruciale utilità nel controllo del dolore da ferite difficili. Come si evidenzia nella esperienza riportata, sono necessari oppioidi e adiuvanti che possano sinergicamente contrastare sia il dolore continuo che incidente con netto miglioramento della qualità della vita dei pazienti a fronte di una eccellente tollerabilità del trattamento e accettazione del piano terapeutico.

Parole chiave: ulcera cronica dolorosa, oppioidi

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Trattamento farmacologico del dolore neuropatico

RIASSUNTO
Il dolore neuropatico è definito dalla International Association for the Study of Pain (IASP) come “il dolore causato da una lesione primaria o da una disfunzione del sistema nervoso”. A causa delle molteplici sfumature nella sua presentazione algica e nonostante sia oggetto di studi continui, il trattamento del dolore neuropatico rimane a tutt’oggi insoddisfacente. basandoci sui numerosi studi presenti in letteratura, abbiamo analizzato le principali forme di presentazione del dolore neuropatico, i tipi di trattamenti proposti nel tempo e le principali classi farmacologiche utilizzate nelle diverse forme di presentazione del dolore neuropatico, valutando i benefici e gli effetti collaterali di ognuna.

Parole chiave: classi farmacologiche, dolore neuropatico, trattamenti.

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Terapia “on demand” nella gestione del dolore post operatorio nell’artroscopia di ginocchio: ketorolac vs paracetamolo

RIASSUNTO
Obiettivo del nostro studio è comparare il paracetamolo 1000 ml al ketorolac 30 mg nel trattamento del dolore postoperatorio lieve-moderato. Lo studio randomizzato in cieco ha reclutato 60 pazienti ASA I-II operati per artroscopia di ginocchio in regime di day-surgery. I pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi: Gruppo C (soluzione fisiologica) di controllo, Gruppo P (paracetamolo 1000 ml) e Gruppo K (ketorolac 30 mgr. Ogni farmaco è stato somministrato per via endovenosa 15 minuti prima della fine dell’intervento. Il dolore è stato valutato con VAS(0-10) e VRS (0-4) dopo 30’, 1h, 2h, 4h e dopo 6h. In tutti i pazienti sono stati monitorati i parametri FC, PA, FR, SO2 e sono stati valutati anche gli effetti collaterali e i tempi di dimissione. I gruppi non differivano per caratteristiche demografiche, per tecnica anestesiologica (premedicazione e blocco intrarticolare) e per chirurgia praticata. Sulla base dei risultati ottenuti è emerso che il paracetamolo 1000 ml possiede un’efficacia analgesica simile al ketorolac 30 mg e può rappresentare un’alternativa nella gestione del dolore dopo intervento di chirurgia ortopedica minore moderatamente doloroso. Entrambi determinano un’analgesia soddisfacente, con ridotti tempi di dimissione e un buon livello di controllo del dolore postoperatorio lieve-moderato.

Parole chiave: analgesia postoperatoria, artroscopia del ginocchio, ketorolac, paracetamolo

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Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS) e terapia algologica: indicazioni per il loro corretto utilizzo

RIASSUNTO
Pur essendo fra loro eterogenei per struttura chimica, i Farmaci Antinfiammatori non Steroidei (FANS) costituiscono un gruppo omogeneo per quanto riguarda gli effetti farmacologici. Essi, infatti, oltre ad agire come antinfiammatori, hanno anche attività analgesica e antipiretica, proprietà che li rendono farmaci di vasto impiego clinico. Queste caratteristiche farmacologiche, insieme all’aumentata prevalenza nelle popolazioni occidentali di malattie infiammatorie croniche, hanno avuto come conseguenza un incrementato uso di FANS negli ultimi decenni, tanto da rappresentare oggi circa l’8% delle prescrizioni totali. Nonostante la grande maneggevolezza dei FANS, la comparsa di effetti collaterali epatici, renali, cardiocircolatori e gastrointestinali sono assai frequenti. In particolare, i danni gastrointestinali da FANS rappresentano un’importante causa di mortalità e soprattutto il più comune motivo di ricovero per eventi avversi a farmaci; pertanto è auspicabile la prescrizione dei FANS quando realmente necessario, così da ridurre o prevenire gli effetti collaterali.

Parole chiave: effetti collaterali, FANS, linee guida, meccanismo d’azione

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Gestione domiciliare del dolore nel paziente pediatrico sottoposto a sistema di allungamento osseo secondo il metodo Ilizarov

RIASSUNTO
Il sistema di fissazione esterno circolare per l’allungamento osseo, messo a punto da ilizarov, ha una sua indubbia efficacia, soprattutto nei casi di dismetria degli arti. Il dolore associato a questa metodica può sommarsi all’insieme delle menomazioni che questi pazienti devono sopportare prima del ritorno ad una funzionalità dell’arto quanto più possibile vicina alla normale fisiologia. Pertanto il trattamento del dolore è di fondamentale importanza, soprattutto nella gestione domiciliare del paziente.

Parole chiave: allungamento osseo, sistema di fissazione esterno secondo Ilizarov, trattamento del dolore nel paziente pediatrico

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