Introduzione
Il 15 marzo 2010, con la Legge n. 38, è stato definitivamente sancito in Italia il diritto del cittadino a non soffrire di dolore inutile con la garanzia per l’accesso alla terapia del dolore e alle cure palliative (1).
Questa legge coinvolge ogni cittadino, di qualsiasi età, con qualsiasi forma di dolore e ogni fase della malattia. Inoltre, con tale legge vengono date disposizioni riguardanti l’assetto strutturale del sistema sanitario, con la costituzione di reti regionali di connessione multidisciplinare tra ospedale e territorio. Sono anche previsti fondi per la formazione professionale mirati alla medicina del dolore e la definitiva conferma della prescrizione di oppiacei con la “semplice” ricetta (ad esclusione della morfina fiale, il metadone e la buprenorfina per os). Oltre a molte altre disposizioni, tale legge, all’articolo 7, riporta un obbligo che potrebbe apparire superfluo a chi è impegnato nella pratica clinica, in particolare nel campo oncologico medico. Infatti, tale articolo recita: “All’interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito”. Inizialmente, medici e infermieri del nostro reparto, riuniti per analizzare i contenuti della Legge 38, hanno segnalato come il dolore fosse uno dei parametri certamente valutati in occasione della routine clinica. Tuttavia, a un’analisi critica veniva osservato che le nostre cartelle non avevano uno spazio riservato alla diagnosi sistematica del dolore e tale sintomo veniva segnalato estemporaneamente dall’operatore, secondo la propria attitudine semeiologica e clinica. Inoltre, abbiamo analizzato un ulteriore “gap” metodologico degno di nota. Infatti, la mancanza di una scheda clinica dedicata alla raccolta dei dati clinici relativi al dolore non permetteva di differenziare correttamente il dolore di base rispetto a forme di dolore episodiche anche gravi, come il cosiddetto breakthrough pain (BTcP) (2). Infatti, il BTcP nel paziente oncologico, definito come un dolore a rapida insorgenza, di breve durata, che sopraggiunge in un paziente oncologico con dolore di base ben controllato con farmaci oppiacei (3), non può essere riportato descrivendo “semplicemente” in cartella un valore puntiforme della scala visuale analogica (VAS) o della scala numerica da 0 a 10 (NRS). Tale forma di dolore, infatti, viene oggi interpretata come a sé stante, e quindi come una vera e propria forma nosologica di dolore distinguibile dal dolore di base e scaturita probabilmente da cause fisiopatologiche recentemente suggerite da A.F. Sabato (4). Per tale ragione, al fine di rispondere appropriatamente alla Legge 38, per sistematizzare la diagnosi di dolore di base, ma soprattutto per identificare correttamente e precocemente il BTcP nel paziente oncologico, abbiamo condotto un audit interno al nostro reparto per valutare il “minimal data setting” da introdurre nella nostra cartella clinica, allo scopo di censire sistematicamente il dolore e le sue gravi “episodiche recrudescenze”.
Materiali e metodi
Obiettivo del nostro audit interno era quello di standardizzare una metodologia di censimento del dolore oncologico e sistematizzare la raccolta dei dati clinici relativi al dolore stesso. Dopo un evento formativo sul contenuto della Legge 38, diretto a medici e infermieri del nostro reparto, abbiamo realizzato una cartella clinica nella quale era riportata una serie di parametri utili per la diagnosi e il monitoraggio del dolore di base e del BTcP oncologico (Figura 1).
Tale cartella è stata resa disponibile in duplice formato, cartaceo ed elettronico. Medici e infermieri del reparto e del day hospital hanno ricevuto specifica formazione per l’uso di tale cartella e dopo un test preliminare è stato proposto agli stessi operatori coinvolti un formato definitivo (Figura 2).
Tale formato è stato quindi usato per la raccolta dei dati relativi a pazienti con dolore.
I criteri di
inclusione per l’uso di questa cartella erano rappresentati dalla presenza di dolore nel paziente oncologico che consecutivamente afferiva nel nostro dipartimento, o la presenza di una terapia antalgica in corso, anche se il paziente riferiva dolore ben controllato. Il personale infermieristico ha anche ricevuto un algoritmo per indagare sistematicamente la presenza di dolore di base e in particolare il BTcP in tutti i pazienti afferenti al reparto (Figura 3).
Analisi statistiche
I dati sono stati raccolti e successivamente sottoposti a “data entry” su un database di Microsoft Excel 2007. Dopo un controllo di qualità il database è stato esportato in SPSS versione 10.0 per le analisi statistiche. Sono state realizzate analisi descrittive per evidenziare le caratteristiche demografiche dei pazienti e analisi uni e bivariate per ottenere distribuzioni di frequenze, medie e deviazioni standard dei vari item riportati in cartella clinica utilizzata. Le significatività sono state ottenute con Test T di Student per dati appaiati per le variabili continue e Chi Quadro per le variabili categoriche per misurare possibili associazione bivariate. Il livello di significatività è stato posto a 0,05 con test a 2 code.
Risultati
Nel periodo compreso tra giugno e settembre 2011 sono state compilate 74 schede cliniche, relative a 34 femmine e 40 maschi di età media 55,8±15,5 anni. I pazienti presentavano varie neoplasie con una massima frequenza per il carcinoma polmonare (22,1% della popolazione totale) e l’82,4% di essi aveva metastasi.
La popolazione totale, al momento della prima visita, riferiva un dolore giornaliero basale medio di 2,7±2,6 (NRS da 0 a 10). Coloro che avevano una terapia analgesica in atto (46 pazienti) riferivano un NRS giornaliero medio pari a 3,3±2,8; mentre il gruppo di soggetti senza una terapia analgesica in atto (28 pazienti) riferiva un dolore pari a 1,8±2,0. Della popolazione in trattamento con analgesici 19 pazienti erano in terapia con il primo gradino OMS (41,3%), 15 con il secondo (32,6%) e 12 con il terzo (26,1%). I pazienti che avevano una terapia e riferivano dolore basale ben controllato (NRS 0-3) erano 25, di cui 15 con il primo gradino OMS (60%), 6 con il secondo (24%) e 4 con il terzo (16%) gradino OMS rispettivamente. I pazienti con dolore basale ben controllato (NRS da 0 a 3) erano 47 (63,5% della popolazione arruolata). I pazienti che riferivano uno o più BTcP erano 33 (44,6% della popolazione totale arruolata) e di essi 12 (36,4%) in terapia analgesica con il primo, 8 (24,2%) con il secondo e 7 (21,2%) con il terzo gradino OMS e i restanti 6 (18,2%) non assumevano terapia analgesica.
Analizzando gli stessi parametri al termine del ricovero, che era di durata variabile a seconda della necessità clinica relativa alla patologia oncologica di base, si registrava che i 74 pazienti riferivano un dolore giornaliero basale medio pari a 1,0±1,5 punti della scala NRS. Coloro che avevano una terapia analgesica in atto erano 61 pazienti (82,4%) e riferivano un NRS giornaliero medio pari a 1,2±1,5. Nei 61 pazienti sopramenzionati si annoveravano tutti e 46 i pazienti che presentavano una terapia all’ingresso. Questi ultimi riferivano un NRS giornaliero medio di 1,35±0,2 al termine del ricovero vs 3,3±0,4 all’ingresso in reparto (p<0,001). I 15 pazienti a cui veniva assegnata una terapia ex novo durante il ricovero passavano da 2,53±1,6 a 1,00±1,3 punti (p<0,001).
Il gruppo di soggetti senza una terapia in atto (13 pazienti) riferiva completa assenza di dolore. Della popolazione in trattamento con analgesici 9 pazienti erano in terapia con il primo gradino OMS (14,8%), 24 con il secondo (39,3%) e 28 con il terzo (45,9%). I pazienti che avevano una terapia e riferivano dolore basale ben controllato (NRS 0-3) erano 54, di cui 9 con il primo (16,7%), 24 con il secondo (24,4%) e 21 con il terzo (38,9%) gradino OMS rispettivamente.
I pazienti con dolore basale ben controllato (NRS da 0 a 3) erano 67 (90,5% della popolazione arruolata).
I pazienti che riferivano uno o più BTcP erano 16 (21,6% della popolazione totale arruolata) e di essi 1 (6,3%) in terapia analgesica con il primo, 2 con il secondo (12,5%) e 13 (81,3%) con il terzo gradino OMS. Inoltre, analizzando i dati relativi all’intensità del dolore massimo da BTcP, si nota come i soggetti riferivano un dolore massimo medio di 5,97±2,8 al momento della visita iniziale, mentre l’intensità dei BTcP era mediamente di 4,06±2,2 al momento della dimissione.
Nella Tabella 1 sono riportati i parametri a confronto tra prima visita e momento della dimissione.
Discussione
Come disposto dall’articolo 7 della Legge n. 38/2010, la sistematica rilevazione del dolore e della terapia attuata porta a considerare non solo gli aspetti diagnostici, ma anche alcune pratiche conseguenze relative al controllo nel tempo del dolore stesso. Evidentemente il legislatore mirava al completo controllo e non soltanto a un censimento del sintomo dolore. Registrare l’andamento del dolore nel tempo e correlarlo al risultato ottenuto con le terapie impone una riflessione profonda anche sulla appropriatezza delle tecniche diagnostico-terapeutiche. Infatti, dall’analisi dei parametri clinici da noi raccolti si evincono alcune considerazioni di ordine diagnostico e terapeutico cruciali per la gestione clinica.
A un nostro preliminare riscontro in reparto avevamo la percezione che il dolore fosse un sintomo molto raro. Viceversa, la rilevazione sistematica ha permesso di individuare molti pazienti con un dolore basale scarsamente controllato all’accettazione (36,5%), che alla dimissione si riducevano (9,5%), ma non ancora a un livello ideale, cioè la scomparsa del dolore. Abbiamo anche rilevato che il 36,4% dei soggetti con esacerbazioni di dolore oncologico (BTcP) sono alla dimissione trattati ancora con un FANS, anche se molti di essi, durante il ricovero, vengono ruotati a oppiaceo. Ancora abbiamo rilevato che, nonostante vi sia un trend verso il miglioramento, il BTcP al momento della dimissione è presente nel 21,6%. Il che impone una lettera di dimissione che riporti indicazioni specifiche al curante che riceverà il malato per perseguire l’obiettivo del sollievo dal dolore.
Si è anche notato che, mentre all’accettazione i pazienti con BTcP in trattamento con oppiacei forti erano appena il 21,2%, al momento della dimissione essi aumentavano fino all’81,3%. Infine, i soggetti con dolore all’accettazione risultano meglio controllati durante il ricovero raggiungendo essi un dolore basale giornaliero medio pari a 1,0±1,5 punti della scala numerica. Abbiamo potuto osservare anche un altro aspetto fondamentale che riguarda la collaborazione tra medici e infermieri. L’analisi dei dati clinici, infatti, mette in luce che l’indagine preliminare attuata dal personale infermieristico (screening sistematico dei malati accettati nella nostra struttura) permette di identificare precocemente i pazienti con BTcP e quindi di attuare una precoce strategia sia per la stabilizzazione del dolore di base che per il trattamento adeguato del BTcP. La stretta collaborazione tra medici e infermieri permette di attuare un monitoraggio continuo del dolore che, oltre a rispondere alla norma di legge, consente di stabilire un migliore rapporto con il malato oncologico e permette un migliore passaggio di consegne del malato dall’ospedale al medico curante che dovrà occupare dei successivi follow-up.
In Italia non esiste una cartella clinica standardizzata per la rilevazione del dolore, anche se un primo tentativo attuato su larga scala viene dalla medicina del territorio. Ad esempio, una percentuale ampia di medici di assistenza primaria, che fanno uso della cartella millewin, registrano i dati relativi al dolore su un’apposita schermata elettronica (scheda di rilevamento “pain evaluation”) (5). In altri Paesi si sta valutando non se usare o meno una cartella cartacea per la raccolta dei dati relativi al dolore, ma come migliorare i vantaggi che una cartella elettronica può offrire nell’ottica di migliorare il controllo globale del dolore (6), come devono essere considerati alcuni aspetti relativi alla gestione dei dati e della privacy (7) e se l’implementazione di cartelle elettroniche necessiti di un’attenta valutazione attitudinale e di training anche del personale infermieristico (8). Quindi la sfida che l’articolo 7 della Legge 38/2010 pone alla classe sanitaria italiana è del tutto attuale e di importanza critica.
Conclusioni
La Legge numero 38/2010 con il suo settimo articolo “impone” di fatto l’uso di una cartella clinica per la registrazione del dolore e dell’effetto che le relative terapie raggiungono in termini di sollievo dal dolore.
Alla luce della nostra esperienza, la realizzazione di un audit interno per valutare il minimo data setting da inserire nella cartella clinica, oltre che indispensabile, appare utile per stabilire un processo metodologico di interazione tra medici e infermieri.
La lotta al dolore, del resto, passa anche attraverso la collaborazione più stretta tra i diversi operatori. Il comparto infermieristico, per propria natura, rappresenta spesso il “front office” della medicina ospedaliera e una formazione specifica sul dolore dovrebbe essere prevista per sensibilizzare gli infermieri alla ricerca attiva del “dolore”.
Da parte sua, il medico oncologo dovrebbe cercare di retrocedere dalla propria convinzione che il BTcP sia un fenomeno rarissimo, poiché a un’attenta analisi tale forma di dolore assale i malati sia in reparto che in day hospital, e per le sue caratteristiche di variabilità individuale e interindividuale spesso viene sotto diagnosticato.
Bibliografia
1. Legge n. 38 del 2010 www.camera.it/parlam/leggi/09038l.htm
2. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: Characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999;81(1-2):129-34.
3. Mercadante S, Amadori D, Apolone G, et al. Raccomandazioni per la gestione del breakthrough cancer pain (BTcP). La rivista Italiana per le cure palliative 2010;10(1):17-23.
4. Sabato AF. Idiopathic breakthrough pain: A new hypothesis. Clin Drug Invest 2010;30(suppl. 2):27-29.
5. Piccoliori G, Pecchioli S, Sessa E, Lora Aprile P, et al. Italian Pain research: una ricerca osservazionale in Medicina Generale sulla gestione del dolore moderato-severo acuto e cronico. Rivista della Società Italiana di Medicina Generale. 2009;(3):7-14.
6. Helm S, Hansen HC. Information Technology in the Interventional Pain Practice: Electronic Medical Records, Practice Management Software, and Document Management. Pain Physician 2004;7(3):357-364.
7. Zwaanswijk M, Verheij RA,Wiesman FJ, et al. Benefits and problems of electronic information exchange as perceived by health care professionals: an interview study. BMC Health Serv Res 2011;11:256.
8. De Veer AJ, Francke AL. Attitudes of nursing staff towards electronic patient records: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud 2010 Jul;47(7):846-54.3
Tratto dal volume: Antonio Gatti e Massimo Mammucari (a cura di). Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, dalla Legge 38/2010 alla pratica clinica. 2012, Content Ed Net, Roma. Per gentile concessione dell’editore.